Päihdeongelmaisen työkyky

Alkoholin käyttöön puuttuminen työpaikoilla

Pitkään on ollut tarpeen säädellä alkoholin käyttöä työssä. Vuonna 1922 työsopimuslakiin kirjattiin työnantajan oikeus irtisanoa humalassa työssä tavattu henkilö. Nykyisessä työsopimuslaissa humalaa ei enää erikseen mainita vaan irtisanomisen perusteena mainitaan erityisen painava syy, jollaisena pidetään mm. humalassa työssä olemista.

1960-luvulla keskusteluun nousi alkoholiriippuvuuden määrittäminen sairaudeksi. Perustuen tähän ajatustavan muutokseen lähdettiin hakemaan sairastuneelle oikeutta hoitoon irtisanomisen sijaan. Vuonna 1972 työmarkkinaosapuolet antoivat hoitoonohjauksesta suosituksen, ja edelleen 1976 tehtiin hoitoonohjauksesta sopimus. Sittemmin eri työnantajat ovat luoneet omia hoitoonohjauskäytäntöjään, jotka yleensä ovat olleet sidoksissa varoitus- ja irtisanomismenettelyyn.

Suomessa tehdyn tutkimuksen mukaan työpaikoilta hoitoonohjaukset tapahtuvat myöhään suhteessa alkoholiriippuvuuden kehittymiseen. Työntekijät olivat keskimäärin juoneet riippuvuuden kriteerit täyttävällä tavalla seitsemän vuotta ennen ensimmäistä hoitoonohjaustapahtumaa. Hoitoonohjauksen tulokset, ainakaan jos mittarina pidetään pysyvän raittiuden saavuttamista, eivät olleet kovin hyvät. Hoitoon pääsyn pitkittyminen todennäköisesti huonontaa tuloksia.

Yleensä hoitoonohjausta ei työpaikoilla toteuteta heti ensimmäisten päihteiden käyttöön liittyvien ongelmien ilmitultua, vaan ensin puututaan varoituksella, joka on hallinnollinen kurinpitotoimi. Varoituksen ja hoitoonohjauksen välinen aika voi olla useita vuosia ja tuolloin työyhteisö usein väärällä tavalla suojelee työntekijää, kunnes tilanne lopulta kriisiytyy. Työntekijä itse kokee hoitoonohjauksen usein rangaistuksena. Tämä selittänee osin varoituksen ja hoitoonohjauksen välisen ajan venymistä. Merkittävä tutkimustulos kuitenkin on, että hoitoonohjatut kokevat usein myöhemmin, että heidän päihteiden käyttöönsä olisi pitänyt tarttua huomattavasti aikaisemmin. Perustellusti voidaan pohtia, voisiko hoitoonohjaus olla ensimmäinen toimenpide ja kurinpidolliset toimet tulla vasta jos hoidollinen vaste ei ole suotuisa.

Suomen lainsäädäntö ei juurikaan velvoita työpaikkoja päihdehaittojen ehkäisyyn. Monilla aloilla suositukset ja hoitoonohjausmallit näyttävät olevan vanhentuneita eikä niitä etenkään pienillä paikkakunnilla välttämättä edes tunneta. Työmarkkinajärjestöjen suosituksen mukaan organisaatioiden tulisi päivittää hoitoonohjaussopimuksensa, päihdehaittoja ehkäisevä toiminta sekä kouluttaa esimiehiä ja työntekijöitä päihdeasioissa. Samoin työpaikan yhteistyötä keskeisten kumppanien kuten työterveyshuollon kanssa tulisi vahvistaa. Erityisesti työpaikoilla pitäisi kehittää päihdehaittoja ehkäiseviä toimintoja ongelmiin puuttumisen ohella. Työterveyshuoltotutkimuksen mukaan vain pienellä osalla yrityksistä oli päihdeohjelma.

Päihteet ja työkyvyttömyys

Humalatila (F10.0) tai lievä krapula ei oikeuta työntekijää saamaan sairausajan palkkaa poissaolon ajalta. Jos kuitenkin on olemassa selvä muu sairaus poissaolon syynä, niin alkoholin samanaikainen käyttö ei vaikuta sairauspoissaoloasian käsittelyyn. Pitkittyneeseen alkoholin runsaaseen käyttöön liittyvä vakava vieroitusoireyhtymä (F10.3) ja sen vaatima katkaisuhoitoaika on sairauspoissaolon syy. Samoin sitä on myös deliriumin tremens (F10.4). Lyhyissä sairauspoissaoloissa alkoholi työkyvyn aleneman syynä luultavasti jää usein jonkin muun diagnoosin peittoon. Lisäksi jos yksi lääkäri kirjoittaa humalatilan poissaolon syyksi, työntekijä voi saada toiselta lääkäriltä lausunnon poissaolonsa syyksi jollain muulla diagnoosilla. Alkoholiriippuvaisen kuntoutuksen ajan ensisijainen toimeentuloturvan muoto on kuntoutusraha.

Alkoholiriippuvuus (F10.2) ei ole työkyvyttömyyden peruste. Alkoholiriippuvaisen pitkäaikainen työkyvyttömyys voidaan todeta, jos hänellä on merkittäviä somaattisia tai psyykkisiä komplikaatiota (toistuvia tai pitkäaikaisia alkoholipsykoosin oireita, psyykkisen tason laskua tai persoonallisuuden selvä muutos), työkykyä selvästi heikentävä muu psyykkinen häiriö tai somaattinen sairaus. Lisäksi joissakin tilanteissa henkilön voidaan katsoa olevan työkyvytön alkoholiriippuvuuden perusteella, jos tilanne tuntuu toivottomalta alkoholin käytön pituuden ja runsauden, epäonnistuneiden hoitoyritysten, työelämästä poissaolon pituuden, sosiaalisen tason laskun, iän ja työn laadun perusteella.

Merkittävässä osassa työkyvyttömyyden todistamiseksi kirjoitetuissa B-lausunnoissa ei ole tietoa potilaan alkoholin käytöstä. Näin voi olla, vaikka työkyvyttömyyden ykkössyynä olisi esimerkiksi masennus, johon liittyvää oireilua alkoholi voi aiheuttaa. Hoitava lääkäri voi katsoa, ettei alkoholin käyttö vaikuta potilaan sairauteen ja toimintakykyyn tai hän jättää kirjaamatta alkoholin käytön. Alkoholin käytön selvittäminen ja kirjaaminen lausuntoon tulisi toteuttaa nykyistä useammin.

Usein päihdeongelmaisen työkyvyttömyyden syy on psyykkisen suoritustason lasku. Tällaista ei tietenkään kannata tutkia silloin kun henkilö on aineen vaikutuksen alaisena tai hänellä on vieroitusoireita. Psyykkisen suoritustason lasku voidaan todeta pysyväksi vasta riittävän pitkän abstinenssin jälkeen.

Päihdeongelma ja työelämässä suoriutuminen

Päihdeongelman alkuvaiheessa tai sen säilyessä osittaisessa hallinnassa henkilö yleensä pyrkii kompensoimaan ongelmansa tekemällä työnsä niin tunnollisesti ja hyvin, etteivät muut huomaa ajoittaista kunnon heikkoutta. Ongelmien syvetessä tilanne kuitenkin muuttuu, koska päihdeongelmaiselle tyypillinen epäsäännöllinen elämä alkaa jo sinällään aiheuttaa psyykkisen suoriutumisen tehottomuutta ja epätasaisuutta. Väsynyt henkilö toimii mieluummin vakiintuneiden tapojensa mukaisesti kuin suunnittelee toimintaansa uudelleen meneillään olevan työtehtävän vaatimusten mukaisesti. Toisaalta hän on voi olla altis syrjähtelemään suunnitelman ulkopuolisiin asioihin. Työyhteisön kannalta hänen toimintansa on siis vaikeasti ennakoitavissa olevaa. Päihdeongelmaisen kognitiivinen toiminta voi muistuttaa aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriöitä (ADHD). Potilaat itse kokevat asian usein tällä tavoin.

Päihteiden väärinkäytön pitkäaikaiset kognitiiviset vaikutukset

Mikäli henkilö käyttää toistuvasti päihteitä, hänelle kehittyy osittainen sietokyky päihteiden akuuteille vaikutuksille. Päihteillä on silti tiheästi ja suurina annoksina käytettäessä tuhoisia vaikutuksia hermosoluihin. Vuosia jatkuneen alkoholiriippuvuuden kognitiiviset vaikutukset voivat, kielellisiä toimintoja lukuun ottamatta, olla hyvin laaja-alaisia - jopa alkoholidementiaan johtavia. Päihteiden sekakäyttö voi myös näyttäytyä suhteellisen laajoina kognition häiriöinä, kun taas suhteellisen harvinaisen vain yhden huumeen käytön kognitiiviset vaikutukset voivat pysyä suhteellisen tarkkarajaisina työmuistin tai toiminnanohjauksen erityishäiriönä. Ne voivat silti olla käytännön seurauksiltaan hyvinkin huomattavia.

Toisin kuin usein ajatellaan, päihteiden kognitiiviset vaikutukset eivät noudata suoraviivaisesti kaavaa: mitä enemmän käyttöä, sitä enemmän häiriöitä. Yhteyttä hämärtävät useat väliin tulevat muuttujat, kuten käyttömuuttujien moniulotteisuus, käyttäjän ikä, sukupuoli ja tarkemmin tuntemattomat yksilölliset neurotoksisuudelta suojaavat tekijät. Kliinisesti merkittävä on tutkimuksissa esille tullut havainto, jonka mukaan alkoholisteilla tupakointi hidastaa kognitiivisten toimintojen palautumista raittiuden aikana.

Neuropsykologin tutkimus osana työkyvyn arvioita

Mikäli päihdeongelmainen henkilö ei enää kunnolla selviydy työelämässä, taustalla voi olla päihteiden neurotoksisiin vaikutuksiin liittyvä pysyvä psyykkisen suorituskyvyn lasku. Epäily tasonlaskusta korostuu, mikäli päihteiden käytön terveysvaikutuksia on muutoinkin havaittavissa tai päähän on kohdistunut vammoja toistuvasti. Vastaava kysymys voi tulla esille myös pitkään työttömänä olleella henkilöllä, jonka ammatilliset kuntoutusyritykset kaatuvat toistuvasti heikkoon selviytymiseen. Kun halutaan tarkka arvio psyykkisestä suorituskyvystä, on neuropsykologin tutkimus tarkin väline. Ennen tutkimuksen pyytämistä on syytä selvittää, mitkä edellytykset tutkimuksella on erottaa henkilön ajankohtainen tilanne ja pysyvä jäljellä oleva henkinen suorituskyky.

Työelämässä mukana oleva päihdeongelmainen pyrkii yleensä peittämään tai kaunistelemaan ajankohtaista päihteidenkäyttöään, eikä asioiden todellisen tilan avoin kertominen ole helppoa työttömällekään. Luotettava neuropsykologin tutkimus edellyttää kuitenkin vähintään 1-3 kk:n mittaista seurattua raittiutta riippuen edeltäneen käytön intensiteetistä ja katkoa seuranneista vieroitusoireista. Karkeana suuntaviivana voidaan käyttää sitä, että alkoholidementian arvioimista ei pidä tehdä ilman vähintään 2 kk:n todistettua raittiutta. Päihteiden käytön katkaiseminen ei tunnetusti ole yksinkertainen asia, mikäli ongelma on kehittynyt vaikeaksi. Riittävän abstinenssin varmistamiseksi tarvitaan siksi luotettavaa hoitosuhdetta. Harkinnan mukaan raitistumista seurataan muilla indikaattoreilla. Huumeiden käyttäjien tai lääkkeiden väärinkäyttäjien kanssa katkon toteuttaminen ja riittävä dokumentointi vaativat yleensä enemmän työtä. Tutkimuspäivänä tilanne voidaan varmistaa puhalluttamalla tai huumeseulalla. Vaikeissa tilanteissa ainoa tapa varmistaa riittävä ja luotettava raittius on laitoskatkaisu.

Päihteiden ongelmakäytön päättyessä voidaan lähes aina havaita erilaisia fyysisiä ja psyykkisiä vieroitusoireita. Akuutit vieroitusoireet lievittyvät yleensä muutamassa viikossa, mutta niitä voi seurata joskus vaikeitakin uni- tai mielialahäiriöitä. Tällöin neuropsykologin tutkimukseen ryhtymistä on syytä lykätä ainakin siihen asti, kunnes selviää onko kyseessä potilaan pysyväisluontoisesta kaksoisdiagnoosiongelmasta vai pitkittyneistä vieroitusoireista. Oli kyseessä kumpi tahansa, niin ensin oireita hoidetaan mahdollisuuksien mukaan.

Neuropsykologin tutkimus on luonteeltaan poikkileikkaustutkimus henkilön ajankohtaisesta kognitiivisesta suoriutumisesta ja sen psyykkisistä erityispiirteistä. Neuropsykologin haasteena on sitten tulkita havaintojaan pitkittäistutkimuksen suuntaan. Esimerkiksi jos suoriutumisessa on poikkeuksellista epätasaisuutta, missä määrin se sopii pitkäkestoiseen neuropsykologiseen puutokseen? Voisiko sittenkin kyseessä olla primaari häiriö, joka tulee esille tutkittavan taustatiedoista? Neuropsykologin tutkimukseen kuuluu siksi huolellinen potilaan taustatietoihin tutustuminen, täydentävä haastattelu ja joskus myös läheisten haastattelua. Tämän vuoksi tutkija käyttää runsaasti aikaa potilaan kanssa sekä tulosten analysointiin. Tutkimuspalautteen antamisesta potilaalle voidaan sopia tapauskohtaisesti lähetteen laatijan ja tutkijan kesken.