Alkoholin riskikäytön tunnistaminen ja mini-interventio

Tärkeä yksilön terveyteen ja muuhun hyvinvointiin vaikuttava alkoholin aiheuttama sairaus on alkoholiriippuvuus. Usein alkoholisairaudet kehittyvät riippuvuuden myötä. Alkoholin aiheuttamia terveyshaittoja sekä työ- ja toimintakyvyn heikkenemistä esiintyy kuitenkin myös usein ennen alkoholiriippuvuuden kehittymistä. Näitä haittoja ja alkoholiriippuvuuden ilmaantumista voidaan vähentää riskikäytön tunnistamisella ja mini-interventiolla.

Mini-intervention kohderyhmä

Alkoholin liiallisesta käytöstä on kysymys silloin jos juomiseen liittyy jokin haitta tai huomattava riski sellaisesta. Liiallinen käyttö jaetaan kolmeen luokkaan: (1) riskikäyttö, (2) haitallinen käyttö ja (3) alkoholiriippuvuus (Taulukko «Alkoholin liiallisen käytön luokat ja mini-interventio»1). Luokat kuvaavat yksilön riskiä alkoholin suhteen ja ohjaavat hoidon valinnassa.

Riskikäyttö

Kohtuulliseen alkoholin käyttöön liittyy vähäinen riski saada alkoholihaittoja. Riskikäytössä ylittyvät suurkulutuksen rajat, mutta merkittäviä alkoholihaittoja tai riippuvuutta vielä ei esiinny. Riskikäyttäjät ovat mini-interventiohoidon keskeinen potilasryhmä.

Suomessa suurkulutuksen rajoina on pidetty miehillä vähintään 24 alkoholiannosta viikossa tai vähintään 7 annosta kerralla. Vastaavat luvut naisilla ovat 16 ja 5 annosta. Yksi alkoholiannos vastaa 33 cl keskiolutta, 12 cl mietoa viiniä tai 4 cl väkeviä. Rajat eivät määrittele turvallisen juomisen rajaa. Ne ovat ohjeellisia ja soveltuvat vain terveille työikäisille. Riskikäytöstä voidaan puhua myös silloin kun tiettyjen tilanteiden edellyttämä niin sanottu tilanneraittius ei toteudu. Tilanneraittiutta tarvitaan esimerkiksi työssä ollessa ja liikenteessä.

Potilastyössä suurkulutuksen rajoja voidaan käyttää vain yhtenä apuvälineenä arvioitaessa yksittäisen potilaan riskiä. Esimerkiksi jos säännöllisesti alkoholia käyttävän potilaan masennus ei reagoi hoitoon, vaikkei käyttö ylitä suurkulutuksen rajoja, on syytä pohtia pitäisikö potilaan pidättyä alkoholista jonkin aikaa. Raittiin jakson jälkeen voidaan tarkastella oireiden kehitystä. Jos oireisto on helpottanut, voidaan päätellä alkoholin käytön olleen liiallista.

Haitallinen käyttö

Riskikäytön jatkaminen voi johtaa alkoholin aiheuttamiin fyysisiin tai psyykkisiin haittoihin, jotka ovat selvästi määriteltävissä ja tunnistettavia. Mitä enemmän henkilö käyttää alkoholia, sitä todennäköisempää on haittojen ilmaantuminen. Jollei hän haittojen ilmettyä vähennä alkoholin käyttöä, muttei ole riippuvainen, kyse on alkoholin haitallisesta käytöstä. Haitallisen käytön arvioinnissa haitta, ei niinkään alkoholin käyttömäärä, on merkityksellinen.

Toisin kuin riskikäyttö, haitallinen käyttö on määritelty Maailman terveysjärjestön ICD-10-luokituksessa (F10.1). Yleensä alkoholia haitallisesti käyttävä pystyy suhteellisen helposti itse tai ammattiauttajien neuvonnan avulla vähentämään alkoholin käyttöään. Jollei alkoholin käytön vähentäminen yrityksistä huolimatta onnistu, on syytä arvioida tilanne uudelleen ja pohtia alkoholiriippuvuuden mahdollisuutta.

Alkoholiriippuvuus

Toisin kuin riskikäytössä ja haitallisessa käytössä, alkoholiriippuvainen ei yrityksistä huolimatta aina pysty hallitsemaan juomistaan ja estämään siitä tulevia haittoja. Alkoholiriippuvuus on oireyhtymä, joka määritelty ICD-10-luokituksessa (F10.2). ICD-10-järjestelmään sisältyy kuusi kriteeriä, joita käytetään alkoholiriippuvuuden diagnosoimisessa. Näistä kriteereistä vähintään kolmen on esiinnyttävä yhtäaikaisesti vähintään kuukauden ajan tai, mikäli yhtämittaiset jaksot ovat kuukautta lyhyempiä, toistuvasti viimeisen vuoden aikana. Runsas juominen liittyy alkoholiriippuvuuteen, mutta kriteereissä ei esitetä mitään rajoja alkoholin käyttömäärien suhteen.

Alkoholiriippuvuuden diagnostiset kriteerit ovat seuraavat:

• Esiintyy voimakas halu tai pakonomainen tarve käyttää alkoholia.
• Kyky hallita juomisen aloittamista, lopettamista tai käytettyjä määriä on heikentynyt.
• Esiintyy vieroitusoireyhtymiä alkoholin käytön vähentyessä tai lopetuksen yhteydessä.
• Toleranssi on kasvanut.
• Keskittyminen alkoholin käyttöön niin, että muut mielihyvän lähteet ja kiinnostuksen kohteet jäävät sivuun ja aika kuluu alkoholin käyttöön ja sen vaikutuksista toipumiseen.
• Alkoholin käyttö jatkuu haitoista huolimatta.

Koska alkoholiriippuvuus on oireyhtymä, eri yksilöillä sen diagnostiset kriteerit painottuvat eri tavoin. Diagnostisten kriteerien lisäksi riippuvuudessa esiintyy myös muita piirteitä. Kyse ei kuitenkaan ole pelkästään siitä, että henkilö juo liikaa tai yksin fyysisestä riippuvuudesta, jossa henkilöllä on vieroitusoireita tai hänen kykynsä sietää alkoholia on lisääntynyt. Kyse on psyykkisestä riippuvuudesta, joka ilmenee pakonomaisena tarpeena käyttää alkoholia vieroittautumisen jälkeen. Mini-interventio ei yleensä ole riittävä toimenpide alkoholiriippuvuudessa. Sen erottaminen edeltävistä tiloista on kuitenkin tärkeää mini-intervention kohdentamiseksi oikeille potilaille.

Alkoholin liiallisen käytön yleisyys

Alkoholin käyttö on lisääntynyt Suomessa viime vuosikymmenten aikana. Kulutus asukasta kohden on tällä hetkellä noin nelinkertainen 1960-luvun alkuvuosiin verrattuna ja on edelleen kasvanut viime vuosina. Alkoholia käytetään nyt noin 10% enemmän kuin ennen vuotta 2004, jolloin alkoholijuomien veroa alenettiin.

Nykyisin Suomalaisista aikuisista yli 90% käyttää alkoholia. Valtaosalla juominen ei aiheuta haittoja, mutta alkoholin liiallinen käyttö on hyvin yleistä. Terveys 2000 -tutkimuksen mukaan 30-64- vuotiaista miehistä 17 % ja naisista 5 % täytti joko riskikäytön, haitallisen käytön tai alkoholiriippuvuuden kriteerit (Taulukko «Liiallisen alkoholin käytön esiintyvyys Suomessa.»2). Tutkimuksessa ei huomioitu runsasta kertajuomista. Lisäksi on varsin todennäköisestä, että luvut ovat aliarvioita. Nämä tekijät huomioiden voidaan arvioida, että Suomessa on noin 500 000 alkoholin liikakäyttäjää. Noin 70% heistä on työelämässä. Karkeasti arvioiden työelämässä ja työterveyshuollossa vähintään joka viides mies ja joka 20. nainen käyttää alkoholia liiallisesti.

Alkoholin käyttömäärien selvittäminen

Tärkeätä on sitoa alkoholiin liittyvät kysymykset vastaanotolla käsillä olevaan asiaa. Tämä yhdessä empaattisuuden kanssa luo pohjan luotettavan tiedon saamiselle. Taitava haastattelija tunnistaa liikakäytön yleensä hyvin, vaikka aina se ei onnistu ensimmäisellä tapaamiskerralla. AUDIT-kyselyä voidaan käyttää haastattelun tukena.

Terveydenhuollossa käytetään erilaisia haastatteltutapoja kartoittamaan potilaan alkoholin käytön määriä. Joidenkin alkoholin käyttö on hyvin säännöllistä ja niin sanotulla määrä-tiheys-kysymyksillä ("Kuinka paljon kerralla tavallisesti juot? Kuinka usein tavallisesti juot?") päästää melko hyvään tarkkuuteen. Tarkkuutta voidaan lisätä kysymällä käyttömäärät juomalajeista erikseen (olut/siideri, viini ja väkevät). Määrä-tiheys-kyselyn toimivuutta potilaan kohdalla voidaan selvittää kysymällä, kuinka usein juominen poikkeaa tavalliseksi ilmoitetusta ("Kerroit juovasi tavallisesti kaksi kertaa viikossa viinipullollisen eli noin 6-7 annosta kerralla. Kuinka usein kuukaudessa juot enemmän kuin viinipullollisen? Kuinka usein juot useammin kuin kaksi kertaa viikossa?"). Lisäksi tulee kysyä kuinka usein on humalajuomista.

Jos henkilö ei pysty vastaamaan määrä-tiheys-kyselyyn, on syytä selvittää alkoholin käyttöä muulla tapaa. Hyvä menetelmä on käydä läpi viimeisen 1-4 viikon alkoholin käyttö päivä päivältä kalenteria apuna käyttäen. Tämä aloitetaan kysymällä koska viimeksi potilas on juonut ja kuinka paljon, minkä jälkeen takautuvasti käydään läpi jokainen juomakerta. Juomapäiväkirja, johon potilas merkitsee käyttämänsä alkoholin tulevan 1-4 viikon aikana, on myös suositeltava menetelmä.

AUDIT

AUDIT on suositeltava menetelmä liiallisen alkoholin käytön seulonnassa ja osana toteamista. Se sisältää kymmenen kysymystä, joihin vastaaminen kestää yleensä pari minuuttia. Kaikki kysymykset pisteytetään nollasta neljään kysymyssarjan maksimipistemäärän ollessa 40. Riskikäytön rajana on useimmiten käytetty ≥8 pistettä. Valittu raja-arvo voi kuitenkin vaihdella käyttötarkoituksesta riippuen. Viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että riskikäytön seulonnassa naisilla raja-arvo tulisi yleensä olla ≥6 pistettä.

Pisteytyksen lisäksi on hyvä katsoa vastausten sisältöä ja keskustella niihin liittyen alkoholin käytöstä. Ensimmäinen kysymys selvittää juomisen tiheyttä, toinen tyypillistä käyttömäärää ja kolmas humalajuomisen toistumista. Kysymykset 4-6 selvittävät riippuvuusoireita, joita siis ilmenee jo ennen varsinaisen riippuvuusoireyhtymän kehittymistä. Kysymykset 7-10 selvittävät tyypillisiä alkoholista johtuvia haittoja.

AUDIT-kysely toimii erittäin hyvin työikäisessä väestössä. Pisterajalla kahdeksan AUDIT tunnistaa keskimäärin noin 80% alkoholia liiallisesti käyttävistä ollen selvästi parempi tunnistusmenetelmä kuin yksikään laboratoriokoe. Se tunnistaa erittäin hyvin alkoholiriippuvuuden ohella myös muut alkoholin liiallisen käytön muodot. Niistä, jotka AUDIT -kyselyn mukaan juovat liikaa, noin 20 % ei sitä todellisuudessa tee. Pelkästään AUDIT-kyselyllä ei voida varmasti erottaa toisistaan riskikäyttöä, haitallista käyttöä ja alkoholiriippuvuutta, joskin korkea pistemäärä viittaa riskikäyttöä vaikea-asteisempaan tilaan.

AUDIT-C

AUDIT-kyselystä on kehitetty useita lyhennettyjä versioita. Näistä tutkituin on AUDIT-C, joka sisältää alkuperäisen kyselyn kolme ensimmäistä kysymystä. Nämä selvittävät kerralla juotujen annosten määrää, juomisen tiheyttä ja humalajuomiskertoja. Kyselyn maksimipistemäärä on 12. Alustavien tutkimusten mukaan AUDIT-C näyttää toimivan lähes yhtä hyvin kuin alkuperäinen 10 kysymyksen AUDIT. Pisterajoina ovat ≥6 miehille ja ≥5 naisille.

AUDIT-C:tä käytettäessä ei saada keskustelun pohjaksi tietoa alkoholin aiheuttamista haitoista. Terveydenhuollossa onkin suositeltavaa pääsääntöisesti käyttää alkuperäistä 10 kysymyksen AUDIT-kyselyä.

Laboratoriokokeet

Mikään laboratoriokoe ei yksiselitteisesti tunnista alkoholin liiallista käyttöä. Yksittäinen alkoholimarkkeri MCV, GT tai CDT tunnistaa vain noin joka kolmannen riskikäyttäjän ja osalla arvot ovat koholla muusta kuin alkoholista johtuen. Alkoholin riskikäytön tunnistamisessa laboratoriokokeita suositellaan käytettäväksi vain yhdessä kyselykaavakkeiden ja haastattelun kanssa. Ne voivat kuitenkin kannustaa henkilöä hoitoon ja niistä voi olla hyötyä hoidon seurannassa. On myös muistettava alkoholi yhtenä syynä, jos poikkeava arvo todetaan oireita selviteltäessä. Myös viitevälin sisällä pysyvä, mutta aikaisempaan nähden selvästi suurentunut MCV tai GT-arvo voi viitata riskikäyttöön.

CDT on suositeltavin laboratoriokoe alkoholin käytön selvittämisessä. Siitä käytetään myös nimitystä DST (desialotransferriini). Se on koholla yli 80% alkoholiriippuvaisista, mutta riskikäytössä ja haitallisessa käytössä se on koholla vain alle puolella. Juomisen loputtua kohonnut CDT-arvo normaalistuu yleensä parissa viikossa. Vain harvoin CDT on koholla muusta syystä kuin runsaan alkoholin käytön takia.

Mini-intervention toteuttaminen

Mini-interventio kohderyhmä ovat siis riskikäyttäjät ja alkoholia haitallisesti käyttävät potilaat. Mini-interventiota annetaan myös alkoholiriippuvaisille, jos he eivät vielä ole halukkaita muuhun hoitoon. Mini-interventio vaihtelee sisällöltään ja pituudeltaan. Lyhyimmillään se kestää noin 5 minuuttia, mutta useimmiten aikaa tarvitaan enemmän. Myös käyntikertojen määrä (yleensä 1-4) räätälöidään potilaan tilanteen ja tarpeiden perusteella (Taulukko «Alkoholin riskikäyttäjän mini-interventio»3).

Neuvonnassa käydään läpi haastattelussa ja kliinisessä tutkimuksessa tehdyt havainnot. Keskeisintä on keskustella alkoholin käyttömääristä ja niiden mahdollisesta yhteydestä potilaan oireisiin, sairauteen tai näiden hoitoon. Juomisen vähentämisen vaikutus terveyteen ei ole aina yksiselitteistä. Usein on tarpeen tehdä kokeilu, jossa juomista vähennetään tai se lopetetaan kokonaan joksikin aikaa. Kokeilun päätteeksi arvioidaan ovatko oireet helpottuneet. Alkoholin käyttömäärien lisäksi AUDIT-pisteet ja mahdollisesti otetut alkoholin käyttöön liittyvät laboratoriotestien tulokset käydään läpi.

Tyypillisesti neuvonnassa käydään myös läpi alkoholihaittoja yleensä, vaikka ne eivät kyseistä potilasta suoraan koskisikaan. Jos potilas käyttää liikaa alkoholia, keskeistä on pyrkiä asettamaan selkeä tavoite, jonka toteutumista voidaan seurataan. Tavoite, jossa pyritään vähentämään juomista, mutta ei ole määritelty kuinka paljon ja miten, ei johda useinkaan myönteiseen tulokseen. Tavoitteen asettamiseen liittyy keskustelu keinoista, esimerkiksi käydään läpi pitääkö juomakertoja tai kerralla juotua määrää vai molempia vähentää.

Mini-intervention teho

Päihdehoidoista mini-interventio on yksi tutkituimmista. Terveydenhuollossa on tehty noin 50 mini-intervention tehoa selvittänyttä tutkimusta, joissa on verrattu neuvontaa saaneita ja ilman neuvontaa jääneitä. Ryhmien erot motivaatiossa tai muussa eivät selitä tuloksia, koska tutkittavat on arvottu ryhmiin. Lisäksi on julkaistu useita meta-analyysejä ja systemaattisia katsauksia mini-interventiosta. Randomoituja mini-interventioon liittyviä hoitotutkimuksia ei ole tehty työterveyshuollon ympäristössä. Sen sijaan perusterveydenhuollosta, jonka osa työterveyshuoltokin on, on runsaasti näyttöä toiminnan tehosta ja kustannusvaikuttavuudesta.

Mini-intervention vaikutuksesta keskimäärin 10% riskikäyttäjistä tai alkoholia haitallisesti käyttävistä siirtyy kohtuukäyttöön tai lopettaa. Hoitovaikutus säilyy ainakin 1-2 vuotta. Sen sijaan pitkäaikaisten hoitosuhteiden vaikutusta neuvonnan tehoon ei vielä tunneta. On mahdollista, että mini-intervention toistaminen myöhemmin lisää niiden osuutta, jotka hyötyvät neuvonnasta.

Työterveyshuolto ja mini-interventio

Työyhteisö ja työterveyshuolto ovat tärkeässä asemassa kun pyritään kohtuullistamaan työntekijöiden liiallista alkoholin käyttöä. Määräaikaiset terveystarkastukset mahdollistavat systemaattisen AUDIT-testin käytön ja varhaisen neuvonnan. Kun liiallisen käytön tunnistus tapahtuu ajoissa, ei työkyky useinkaan vielä ole huonontunut eikä tapaturma-alttius lisääntynyt. Myös työterveyshuollon sairausvastaanotoilla on syytä tarkastaa työntekijän alkoholin käyttö ajoittain ja ainakin, jos oirekuvan viittaa alkoholin liialliseen käyttöön. Mini-interventio on työterveyshuollossa tehokas keino estää ennalta riippuvuuksia, niihin liittyviä pitkiä hoitoja ja irtisanomisia sekä näin taata työntekijöiden mahdollisimman hyvä työkyky.