Valtiontalouden tarkastusviraston raportti 177/2008: Työterveyshuolto ja alkoholihaittojen ehkäisy

Mistä näitä raportteja oikein tulee?

VTV:ltä oli ansiokas teko nostaa tärkeä aihe keskusteltavaksi. Tarkempi perehtyminen käytettyihin menetelmiin ja aineistoon sekä niiden pohjalta tehtyihin johtopäätöksiin kuitenkin kummastuttaa tavallista työterveyslääkäriä ja vähentää oleellisesti tehdyn tarkastuksen uskottavuutta. Varsinaisesta asiasta eli alkoholihaittojen ehkäisyn tärkeydestä kirjoittaja on täysin samaa mieltä VTV:n raportin kirjoittajien kanssa.

Selvityksen kysymykset, havainnot, aineisto, menetelmät

Tarkastuksen pääkysymys oli, vastaako työterveyshuollon toimintatapa lainsäädännön tavoitteita erityisesti työssä käyvän väestön alkoholiongelmien ehkäisyn osalta. Tarkastuksen päähavainto puolestaan oli, että työterveyshuolto painottuu ennaltaehkäisyn sijasta voimakkaasti sairaanhoitoon. Tämä on osaltaan johtanut työterveyshuoltojärjestelmän kustannusten arvioitua suurempaan kasvuun. Ehkäisevän työn puutteet näkyvät myös siinä, että varhainen puuttuminen alkoholin suurkulutukseen on sen aiheuttamiin terveysriskeihin nähden riittämätöntä.

VTV:n tarkastus perustui 29 asiantuntijahaastatteluun ja erilaisten STM:n, KELA:n, Työterveyslaitoksen ja lääninhallitusten pöytäkirjojen, suositusten, säädösten, raporttien, ohjelmien ym. analysointiin. Haastateltavista 28 henkilöä oli Lapista tai pääkaupunkiseudulta, 1 Kuopiosta. Käyntikohteina oli 5 työterveyshuollon toimintayksikköä: Lapissa kaksi terveyskeskusta, Helsingissä yksi iso lääkärikeskusasema sekä Helsingin kaupungin työterveyskeskus ja yksi terveysasema. Pääosin aineiston keräsi yksi henkilö. Tarkastusaineisto analysoitiin laadullisin menetelmin.

Selvitys ei täytä luotettavan tutkimuksen kriteerejä

Tekijät toteavat itsekin aineiston ja menetelmien kuvauksessa, että tutkimuspaikkoina toimivat yksiköt poikkeavat maan muista työterveyshuolloista selvästi maantieteellisen rajauksen, poikkeavien toimintaympäristöjen ja runsaiden alkoholiperäisten kuolemien suhteen.

Tutkimustulosten yleistettävyyden kannalta tärkein kriteeri on valita tutkimuksen kohteeksi edustava otos kohderyhmästä, siis tutkimusjoukon tai -kohteen pienoismalli. Lisäksi tutkimusjoukon tulisi olla riittävän suuri. Tässä tutkimuksessa otos ei siis ole edustava eikä tulokset yleistettävissä.

Laadullisen hyvän tutkimuksen kriteerit: Laadullisen tutkimuksen tarkistuslista, 10 kysymystä, on julkaistu mm. tuoreessa Suomen Lääkärilehdessä. Arvioni mukaan näistä 10 kriteereistä korkeintaan neljä täyttyy hyvin tässä selvityksessä.

On myös huomattava, että työterveyshuoltojen tekemää alkoholihaittojen ehkäisyyn kohdistuvan toiminnan määrää tai vaikuttavuutta ei ole mitenkään mitattu, mutta toiminnan ja vaikuttavuuden jotenkin vain arvioidaan olevan liian vähäistä.

Tavallista työterveyslääkäriä siis hämmästyttää, miten VTV voi vetää kaikkia työterveyshuoltoja koskevia johtopäätöksiä näin vinolta pohjalta. Erilaisia arveluja voi toki aina esittää, mutta onko sellainen VTV:n arvon mukaista?

Mikä ihmeen Valtiontalouden tarkastusvirasto?

Mikä on VTV:n asema työterveyshuoltoon nähden? Nettisivujen mukaan "Valtiontalouden tarkastusvirasto (VTV) on eduskunnan yhteydessä toimiva ylin kansallinen tarkastusviranomainen, joka tarkastaa valtion taloudenhoitoa ja omaisuuden hallintaa. Tarkastustyöllä virasto varmistaa, että valtion varoja käytetään eduskunnan päättämiin kohteisiin lakia noudattaen ja järkevästi. VTV rakentaa yhteistyössä hallinnon kanssa hyvää suomalaista valtiontalouden hoitoa sekä luottamusta julkisten varojen oikeaan ja tarkoituksenmukaiseen käyttöön. Riippumattomana ja itsenäisenä asiantuntijana tarkastusvirasto tukee eduskunnan, hallituksen ja valtionhallinnon päätöksentekoa."

VTV:llä ei siis ole suoraa ohjaussuhdetta työterveyshuoltoon. Se kuitenkin valvoo ja ohjaa työterveyshuoltoja valvovien viranomaisten, STM:n, Työterveyslaitoksen ja lääninhallitusten taloudenpitoa ja toimintaa ja sitä kautta välillisesti myös meitä. Tarvitseeko työterveyshuoltojen siis välittää tästä raportista?

Miksi vain työterveyshuollon toimintaa arvioidaan?

Arvioinnin kohderyhmäksi päätyminen herättää kummastusta monestakin syystä: Raportissa on käytännössä unohdettu voimakkain ehkäisyväline, alkoholiveron muutokset. Samoin kunnalliset kansanterveystyö ja sosiaalitoimi on sivuutettu, vaikka alkoholihaittatyöhön niissä käytetään paljon enemmän verorahoja kuin valtiolle ilmaisessa työterveyshuoltotoiminnassa. Entä nuoret? Alkoholinkäyttö opetellaan kouluiässä, ennen työelämään tuloa, miten haittojen ehkäisy toteutetaan koulu- ja opiskelijamaailmassa?

Entä mitkä ovat työterveyshuollon kustannukset valtiontalouden mitassa, tehdäänkö tarkastus "valtion rahojen järkevän käytön edistämiseksi"? Työterveyshuollon kustannukset kaikkinensa ovat puolen miljardin luokkaa Suomessa vuosittain, mutta valtio laittaa rahaa vain noin 3 miljoonaa euroa työterveyshuoltoon, valtion talouden mitassa siis äärimmäisen vähän. Varsinaisesti työterveyshuollon kustantavat työnantajat ja työntekijät työtulovakuutuksen kautta, josta valtion saamat tulot ovat yli kaksinkertaiset KELA:n maksamiin palautuksiin nähden. Onko tarkastuksen kohde siis valittu järkevästi?

Raportti lieneekin perusteltu alkoholihaittojen yleisen merkittävyyden takia, mutta kohderyhmän valinta ontuu.

Työterveyshuolto on kallistunut – tai sitten ei

Raportti tuo toistuvasti esiin käsityksen työterveyshuollon suurista sairaanhoitokustannuksista ja hintojen noususta ja käyttää tätäkin perusteena tarkastuksen tekemiselle. Toisaalla raportissa todetaan, että kustannukset ovat nousseet lähinnä palvelujen kattavuuden ja lisääntyneen kasvun myötä. Kaikkinensa kustannukset per potilas ovat nousseet vain 3.1 % tarkastelujakson aikana 2000-2006 raportissa esitettyjen tietojen mukaan. Onko se paljon?

Miten raporttiin on suhtauduttu?

Työterveyshuollon kentällä raportista kohistiin noin kuukauden ajan, muutoin reagointi on ollut yllättävän näkymätöntä. Työterveyslaitoksen pääjohtaja otti kopin raportin moitteista Lääkärilehden artikkelissa 29.01.2010. Artikkelissaan hän esittää lääkäreiden koulutusta parannettavaksi niin preventiotyössä yleensä kuin alkoholia koskevissa asioissa; liiketoiminnallisin perustein toimivien työterveyshuoltojen toimintaa suhteessa preventiiviseen työhön tulee seurata; tietoisuutta eri osapuolten toimintatavoista ja -mahdollisuuksista: kansanterveystyö, työterveyshuolto, työnantajat on parannettava ja yhteistyö työterveyshuollon, työpaikan ja työsuojelun välillä on pantava täysremonttiin.

VTV:n raportissa STM, KELA ja Työterveyslaitos ovat melko tyytyväisiä työterveyshuoltojen toimintaan. Haastattelujen ja pöytäkirjojen perusteella toimintaa arvioiva VTV on eri mieltä.

VTV:n raportissa on paljon hyvääkin

Onhan raportissa paljon hyvääkin. Aiheen esille tuominen jälleen uudesta näkökulmasta on perusteltua. Onhan alkoholi yksi tärkeimmistä niin yleis- kuin työterveysriskeistämme, kuten noin 500 000 alkoholin suurkuluttajaa, noin 50 000 lievän dementian kriteerit täyttävät työssä olevaa suurkuluttajaa, ehkä 20 000 alkoholiin liittyvää työtapaturmaa ja tuhannet alkoholiperäiset kuolemat vuosittain osoittavat.

VTV tuo raportissa esille työterveyshuollon suuren merkityksen niin talouden kuin väestön terveyshyötyjen tuottamisen kannalta ihan valtiontalouden tasoa ajatellen. Myös tuore Ahtelan työelämätyöryhmän raportti korostaa työterveyshuoltotoiminnan merkitystä valtiontalouden tasolla. Työterveyshuollolla on merkitystä!

Työterveyshuollon erityispiirteitä ja samalla työterveyshuollon perusteet ja toiminnan rajat käydään melko kattavasti läpi, lukijalla on niistä mahdollisuus saada kohtuullisen hyvä kuva. Työterveyshuollon positiivisina vaikutuksina (hyvin toimiessaan) nostetaan esiin vähentyneet sairauspoissaolot ja työkyvyttömyyseläkkeet sekä työn laadun ja tuottavuuden paraneminen, työkykyä edistämällä ehkäistään myös ennenaikaista poistumista työelämästä. Tapaturmakustannusten väheneminen tulee myös esille sekä vankka käsitys siitä, että työpaikkojen kannattaa panostaa terveyden edistämiseen. Näitä käsityksiä on hyvä viedä eteenpäin myös asiakasyrityksiimme.

Kappale "Alkoholi haittaa suomalaista työelämää" kuvaa hyvin, mitä kaikkia erilaisia terveys-, käyttäytymis- ja työntekohaittoja ja -riskejä alkoholin liiallinen käyttö tuo tullessaan. Siinä kuvataan hyvin myös alkoholinkäytön riskirajojen kulttuurisidonnaisuutta, esimerkiksi USA:ssa riskikulutuksen rajat ovat vain noin puolet suomalaisten rajoista.

Työterveyshuollon taloudellinen merkitys -kappale on mainio. Näitäkin tietoja voi hyödyntää oman toiminnan perustelemisessa niin työnantajille kuin yhteiskunnallisesti.

Raportti pyrkii edistämään yhteistyötä työnantajan ja työsuojelun kanssa. Raportin mukaan osapuolten roolit ja odotukset toisiinsa nähden koetaan päihdeasioissa epäselvinä, avoimella keskustelulla ja yhteistyöllä olisi alkoholihaittojen ehkäisyyn saatavissa lisää tehoa. Sinällään tässä ei ole mitään uutta, onnistunut yritysyhteistyö on monen muunkin asian onnistumisen taustalla.

Informaatio-ohjauksen ongelmia

Työterveyshuollon ohjaus perustuu informaatio-ohjaukseen. Raportissa käy hyvin selville, että informaatio-ohjauksen hallinta on hankalaa, myös informaation vastaanottajan roolista katsoen. Työterveyshuoltoa koskevia suosituksia, toiveita ja kannanottoja tulee VTV:n lisäksi ainakin lainsäädännön eli eduskunnan ja valtioneuvoston kautta, STM:n terveydenhoito- ja työsuojelupuolelta, Työterveyslaitoksen ja muidenkin tutkimuslaitosten, Työturvallisuuskeskuksen, Käypä Hoito -suositusten, Terveysportin, STLY:n ja muiden erikoisalayhdistysten, Suomen Lääkäriliiton, Duodecimin, kuntoutuslaitosten ja -yksiköiden, EBM- ja Cochrane –toimintojen kautta, alueellisten sairaanhoitopiirien ja niiden eri klinikoiden, alan tutkijoiden, terveydenhuollon parissa toimivien yhdistysten, lääninhallitusten, täydennys- ja peruskoulutusta tarjoavien eri tahojen, THL:n, KELA:n sekä vakuutuslaitosten ja itse kunkin oman työnantajan kautta. Kukaan ei pysty kattavasti tällaista tietotulvaa seuraamaan, saati omaksumaan!

Tärkeä kysymys työterveyshuollossakin siis on, miten erilaisten suositusten ja määräysten implementointi arkeen saadaan riittävän laaja-alaisesti toteutettua? VTV:nkin oma raportti oli hukkua verkkosivujen syövereihin.

Erilaisia ehdotuksia voi esittää: Pitäisikö kaikilta lääkäreiltä edellyttää pakollinen, STM:n suunnittelema ja lääninhallitusten järjestämä täydennyskoulutuspäivä vuosittain? Pitäisikö STM:n arvottaa kaikki työterveyshuoltoa koskevat raportit, hankkeet ja suositukset siten, että riittävän korkeat pisteet saaneet lähetetään tavallisena, kirjallisena postina kaikille - tai ainakin tieto siitä, mistä ko. asiakirja löytyy? Kuka ylläpitäisi erikoisalakohtaista Työterveyshuollon suositukset -portaalia vai voisiko Terveysportin työterveyshuolto-aluetta käyttää tähän? Voisiko Työterveyslaitos hallinnoida tällaista palvelua ja samalla tehostaa omaa käytettävyyttään? TTL:n koulutusten maksullisuus ja harva verkosto rajoittavat varsinaisten koulutustilaisuuksiin osallistujien joukkoa. Lienee kuitenkin selvää, että jatkossa STM:n etusivu on oltava jokaisen suosikeissa.

Alkoholihaittojen ehkäisy on oikeasti tärkeää!

Ettei totuus unohtuisi: alkoholihaittojen ehkäisy on oikeasti tärkeää työtä, johon kaikkien on osallistuttava. Työterveyshenkilöstön omat asenteet eivät saa olla este alkoholihaittoihin puuttumiselle. Elintapasairauksien ehkäisyn tiedetään olevan tehokasta. Meillä on selvät tavoitearvot esim. verenpaineelle, vyötärön ympärysmitalle, painoindeksille, rasva-arvoille ja alkoholin kohtuukäytölle. Niihin tulisi pyrkiä myös alkoholinkäytön osalta. Terveydenhuollolla on arvioiden mukaan käytössään toiseksi tehokkaimmat menetelmät haittojen ehkäisyyn, heti alkoholiveroratkaisujen jälkeen.

Alkoholihaittojen ehkäisyn työkaluja

Tavallisella työterveyslääkärillä on monia työkaluja alkoholihaittojen ehkäisyyn. Yritystasolla olisi hyvä kirjata alkoholihaittojen ehkäisy ja sen muodot toimintasuunnitelmiin. Lisäksi päihdeohjelmia voi tarjota tehtäväksi jokaiseen yritykseen. Päihdeohjelmaa ei suoranaisesti vaadita kuin niiltä yrityksiltä, jotka tekevät huumetestauksia, mutta työterveyshuolto voisi tehdä mallipäihdeohjelmia, jotka yritykset voisivat ottaa käyttöön pienillä muokkauksilla - STM:n mallipäihdeohjelma on liian työläs varsinkin pientyöpaikoille. Räätälöityjä koulutuksia, tempauksia, asian esillä pitämistä positiivisesti, terveyden edistämisen keinoin, saarnat unohtaen.

Kaikkiin työterveystarkastuksiin tulisi kuulua ainakin kolmen kysymyksen AUDIT-osio. Kaikkiin vastaanottokäynteihin tulisi sisältyä vastaanottavan henkilön omassa päässä ajatus, voisiko alkoholi olla tässä osatekijänä ja kysyä sekä ohjata aktiivisesti. STLY:n viime kesäisen kyselyn perusteella n. 60 %:ssa vastaanottoja on mukana tietojen antoa, neuvontaa ja ohjausta; tästä varmasti ihan merkittävä osa koski myös alkoholin käyttöä. Mini-interventio tulee osata, samoin päihdeongelmaisen lääkehoito. Työterveyslääkärin tulee tuntea alueensa hoitomahdollisuudet ja -polut. Tietojärjestelmien olisi hyvä olla sellaisia, että AUDIT-tulokset löytyisivät sieltä helposti ja myös kirjaaminen olisi helppoa. Lääkäreiden tulisi hanakammin kirjata Alkoholin haitallinen käyttö -diagnoosi. Työterveyshenkilöstön koulutusta niin alkoholiasioista kuin erityisesti potilaan motivoivasta haastattelusta tulisi lisätä.

Toiveita VTV:lle ja STM:lle

Toivon, että VTV:n suunnittelema jälkitarkastus toteutetaan asianmukaisesti ja hyviä tutkimuskäytäntöjä noudattaen, maksamiamme verorahoja järkevästi käyttäen ja kohdentaen. Toivon myös, että informaatio-ohjaukseen perustuva työterveyshuoltoa koskevien hyvien käytäntöjen ja hankkeiden implementointi tehostuu ja selkiintyy.

Lopuksi

Suosittelen jokaiselle työterveyslääkärille koko raportin lukemista. Raporttiin on kertynyt melko laaja-alaista ja monipuolista tietoa niin työterveyshuollosta kuin alkoholiongelmasta yhteiskunnan tasolla. Tutkimustulokset ja johtopäätökset on syytä lukea niin kuin aina, kriittisesti – tällä kertaa erityisen kriittisesti.