Näkökulma päihdelääkärin maailmasta: – Hyviä lääkkeitä, pahoja lääkkeitä

Päihdepsykiatrin arki-itku

Päihdepsykiatrin näkökulmasta lääkkeitä on kahdenlaisia: niitä kolmiolääkkeitä, joita potilaat haluavat ja muita lääkkeitä, joita potilaat eivät halua. Kolmiolääkkeet ovat vielä niitä lääkkeitä, joita päihdepsykiatri ei haluaisi määrätä niiden haitallisuuden vuoksi. Hän haluaisi hoitaa potilaansa niillä muilla lääkkeillä, joita potilaat kutsuvat vekkulisti hullun lääkkeiksi ja mielipidelääkkeiksi. Toisaalta valinta ei ole näinkään vapaa, sillä tullessaan päihdepsykiatrin hoitoon potilaalla on jo pitkä historia katufarmakologian maailmassa ja sekä omat suosikkinsa että oma lääkelistansa. Lista sisältää lääkkeitä, joista on resepti tai pari, mahdollisesti useilta lääkäreiltä, tai lääkkeet tulevat katukaupasta, vaihtamalla kavereilta, sukulaisilta pyytämällä tai milloin mistäkin. Epämääräisen saannin aiheuttamilta pahimmilta vierotusoireilta suojaa osin se, että vaikeassakin riippuvuudessa bentsodiatsepiinit ovat keskenään vaihtokelpoisia ja opiaatit samoin. Silloin kun joutuu ottamaan mitä vaan, menee huonommin. Varsinkin, jos joutuu ottamaan hullun lääkkeitä tai mielipidelääkkeitä, silloin menee tosi huonosti.

Kolmiolääkkeet

Rauhoittaviin ja opiaatteihin voi kuolla ja kuollaankin. Nyt lääkkeisiin kuollaan ensi kertaa enemmän kuin viinaan, vaikka molemmat kuolintavat edelleen lisääntyvät. Miedot opiaatit kodeiini ja tramadoli johtavat selkeästi uusinta myrkytyskuolemien lääkelistaa. Muutenkin lista koostuu melkein pelkästään yliannoksena otetuista ja sekakäytetyistä kolmiolääkkeistä. Tietysti sinne kuuluu myös masennuslääkkeitä ja neuroleptejä, joita syövät psykoottiset ja masentuneet itsemurhaa miettiessään.

Rauhoittavien ja unilääkkeiden käyttö ei ole lisääntynyt 10 vuoteen. Onko aihetta tyytyväisyyteen siis? Edellisellä vuosikymmenellä suomalaisten käyttö kasvoi kuitenkin pohjoismaisesta hännänhuipusta komeaan kärkeen samaan aikaan, kun skandinaavit jarruttivat. Rauhoittavilla lääkkeillä on aika vähän järkevää käyttöä, jota nykytutkimus olisi tukemassa hyödylliseksi. Jos ahdistus on lyhytaikainen, siitä selviää ilman lääkkeitä. Jos ahdistuneisuushäiriö on pitkäaikainen, ei ole mitään mieltä aiheuttaa riippuvuutta, toleranssia, kognitiivisen toiminnan kapeutumista ja estää ahdistuksen paraneminen vuosikausien ajaksi vain siksi, että saadaan kuukaudeksi vähän parempi olo. Siksi masennuslääkitystä voidaan pitää lähes kaikissa tilanteissa ensisijaisena myös ahdistuksessa. Tavanomainen bentsodiatsepiinilääkitys vastaa aikuis- ADHD:n tuottamaa toiminnanohjauksen häiriintymistä. Terveet henkilöt, jotka eivät kehitä riippuvuutta, kestävät hankaluutensa ihan hyvin ilman lääkkeitä ja toipuvat paremmin. Taas ne jotka eivät ilman bentsoja kestä, ovat todennäköisesti persoonallisuushäiriöisiä, jäävät koukkuun ja menettävät lopunkin impulssikontrollin. Se joka sanoo, että tappaa jonkun, jos ei saa pameja, luultavasti tappaa jonkun pameissa mieluummin kuin ilman. Arkipäiväinen signaaliahdistus voi olla hyödyllinenkin. Eräs potilas sanoi diatsepaami-vähennyksen jälkeen, että nykyisin rupeaa ahdistamaan, kun varastaa kaupasta tavaraa. Mutta entäs traagiset menetykset ja niiden lääkitseminen? Kysykää papeilta, miltä näyttää, kun hautajaisissa kukaan ei itke. Yksi suvusta on lähetetty lääkäriin ja tämä on jaellut pillerit muulle seurakunnalle, joka toljottaa pupillit lautasina emotionaalisessa anestesiassa. Jokaista 21 hoidettua traumapotilasta kohden kyetään tuottamaan rauhoittavilla lääkkeillä 10 sellaista posttraumaattista stressihäiriötä (PTSD), jota ei muuten syntyisi. Itse asiassa se on vielä helpompaa unilääkkeillä. Katastrofin jälkeen kuuluu valvoa, sitähän varten ruumiinvalvojaiset ovat, koska juuri valvominen suojaa PTSD:ltä. Ne muutamat unilääkkeet, joilla ensimmäiset yöt nukutaan, "jotta sitä jaksaisi" fiksaavat päähän pysyviä painajaisia. Kun siis seuraavan kerran mietit bentsodiatsepiinijohdannaisen aloittamista, on hyvä noin vertailun vuoksi miettiä samalla, suosittelisitko potilaallesi alkoholin käyttöä samaan ongelmaan.

Kipulääkkeet

Ennen hoidettiin kipua Asperiinilla ja sitten aktiivisesti mainostetulla Buranalla. Opiaatit olivat vuosia sitten hyvin varottuja lääkkeitä, myös syöpäpotilailla. Tämä oli epäinhimillistä. Jostain tuli tieto, ettei kivusta tarvitse kärsiä ja se johti opiaattirenesanssiin. Cox-2-salpaajien mainostajat pelottelivat kandit kalpeaksi tarinoilla tappavista GI-vuodoista unohtaen mainita potilaiden ikäluokan (90 vuoden tietämissä). Tramadoli tuli markkinoille ei-opiaattikipulääkkeenä, mikä oli totta: aktiivinen metaboliittihan se vain riippuvuutta aiheuttava opiaatti on. Kodeiiniyhdistelmälääkkeet hiipivät markkinoille vatsaystävällisinä aineina ja saivat pian laajat markkinat. Kukaan ei tullut huomauttaneeksi, että sekä kodeiini että heroiini ovat aihiolääkkeitä, joista muodostuu elimistössä samaa vaikuttavaa ainetta, morfiinia. Viimeisen kymmenen vuoden aikana opiaattien käyttö on Suomessakin kolminkertaistunut. Syöpää hoidetaan edelleen liian vähillä lääkkeillä, mutta oppi syövän hoidossa on mennyt perille: harvinaisia eivät ole ne nuoret löydöksettömät, syrjäytyneet selkäkipupotilaat, joilla on oksikodonia depotvalmisteena säännöllisenä lääkityksenä ja lyhytvaikutteisena "läpilyöntikipuihin". Yhä suuremmin joukoin, yhä syrjäisemmissä kylissä alkaa olla tarvetta järjestää opiaattikorvaushoitoa näille nuorille, joiden ongelma on alkanut helposta kipulääkkeestä. Onneksi syksyllä kolahti postiluukusta vihreä lääkelaitoksen lehtinen, jossa oli kerrankin pohdittu myös näitä miinuspuolia.

Uutta rajavyöhykkeeltä

Ihan viime aikoina on yllättävä uutuus tullut rikastamaan päihdelääkärin arkea opiaattien ja bentsodiatsepiinien rinnalle, harvinaisen laajan markkinointikampanjan saattelemana. Uusi ihmelääke kaikkiin vaivoihin on pregabaliini, joka tuntuu sopivan tosi hyvin kaikille päihdepotilaille. Työterveys- ja yleislääkäreiden resepteissä se on jo nyt neljänneksi suosituin kaikista lääkkeistä. Aivan uudentyyppinen vaikutus, sitoutuminen NMDA-reseptorin kyljessä olevaan glysiinin sitoutumispaikkaan, antaa tälle aineelle anksiolyyttistä potentiaalia vahvistaa useimpien huumeiden vaikutusta, vaikka tuoteselosteessa mainitaan kainosti vain bentsot, opiaatit ja alkoholi. Kolmion puute tekee siitä helpon lääkkeen lääkäriltä pyydettäväksi. Laadun varmistaa vielä nopea nousu kuolinsyytilastoon päihdeongelmaisten tappajana. Minusta sen pakkaukseen pitäisi pikimmiten lisätä tuo varoituskolmio, eikä huumereseptin vaatiminenkaan olisi kovin karkeaa liioittelua. Käyttäkää, rakkaat kollegat, tiukkaa harkintaa. Kuunnelkaa paitsi hyvän lääkkeen houkutusta, myös varoittavaa kuiskausta kalmistosta.

Kolmiottomat lääkkeet

Sitten se toinen puoli, josta myös on uutisia. Masennuslääkkeistä on uutta tutkimustietoa, joka määrittää niiden käyttöä paremmin kuin ennen. Tosin asiaa, joka tiedettiin ennestään, piti kysyä rotilta ennen kuin ymmärrettiin, mistä on kysymys. Eero Castrénin tutkimuksiin pohjaten näyttää siltä, etteivät masennuslääkkeet parannakaan masennusta, vaan antavat siihen mahdollisuuden, jos olosuhteet ovat suotuisat. Hermoverkko alkaa muovautua uudelleen, jos samaan aikaan lääkkeen kanssa annetaan kuntoutusta. Hiiren juoksupyörä, isompi häkki ja muu virikkeisyys tarkoittanee ihmisellä terapiaa, liikuntaa ja työtä sekä tietenkin mahdollisuutta muutokseen. Tämän vuoksi syrjäytynyt työtön päihdeongelmainen ei paranekaan sen kummemmin kuin väkivaltaiseen suhteeseen alistettu kotirouva tai kurjassa työilmapiirissä raatava konttoristi. Ja kääntäen: jos tuloksellista psykoterapiaa halutaan tehdä, ovat masennuslääkkeet sen ehdoton liukaste. Mutteivät pamit. Rottakokeessa kahden viikon diatsepaamikuuri fluoksetiinihoidon alussa riitti tuhoamaan koko hermoverkon muovautuvuuden. Pameilla pystytään jo sinällään estämään psykoterapian vaikuttavuus, mikä kannattaa pitää mielessä, kun potilaat viimein pääsevät kalliiseen ja haluttuun terapiaan. Ja samaan ja parempaankin kykenee alkoholi. Ei siis ryyppyä eikä bentsoa sellaiseen murheeseen, jota ei haluta säilyttää.

Psykoosilääkkeiden paluu

Psykoosilääkkeiden valtakausi on ollut myös vaiheikas. Positiivisia ja negatiivisia skitsofreniaoireita hoidetaan vaihtelevalla menestyksellä ja lihomisella. Päihdelääkärin kannalta mielenkiintoisinta on off-label-hoito muissa kuin psykoottisissa sairauksissa. Ketiapiini on uusista psykoosilääkkeistä saavuttanut myös päihdelääkärin ihmelääkkeen aseman. Syykin on sama kuin pregabaliinilla, sitoutuminen samaan ahdistusta helpottavaan reseptoripaikkaan. Kun lisäksi pikkuannoksilla saadaan unilääkevaikutus, yli 150 mg annoksilla antidepressiivinen teho ja isommilla annoksilla kohtuullinen psykoosivaikutus, tarvitaan enää potilaiden kelpuutus. Tähänastisista antipsykoottisista lääkkeistä tämä onkin ollut ainoa, joka kelpaa päihdeongelmaisille. Tutkimustuloksia on jopa esitetty persoonallisuushäiriöisten ja bipolaaristen alkoholistien raitistamisessa. Tosin siitäkin on hiukan väärinkäyttöä raportoitu ja onpa se kalmalistallekin jo noussut.

Lopuksi

Mistä koko dilemma oikeiden ja väärien lääkkeiden välillä syntyy ja eikö asiakas olekaan aina oikeassa? Traumatisoitunutta ihmistä kalvaa pelko, epävarmuus ja jatkuva varuillaan olo, jolloin hän suojautuu kapeuttamalla elämää haavoittuvilta osilta. Kolmiolääkkeet suojaavat henkiseltä kivulta, mutta myös kapeuttavat elämää ja totuttavat pumpuliin. Elämänpiirin laajentaminen ja oman ahdistuksen lähestyminen vaatii rohkeutta, eikä potilailla välttämättä ole sitä ilman hyvää potilaslääkärisuhdetta, jonka turvin voi vaikkapa työkykyä käydä yhdessä pelastamaan. Ei liene kuitenkaan reilua säilöä potilaita formaliiniin odottamaan aikaa, jolloin resursseja lopultakin on tarpeeksi.