Opioidit pitkäkestoisessa kivussa

Kalso E, Paakkari P, Forsell M, toim. 2. uudistettu painos. Lääkelaitos

Opioidit pitkäkestoisessa kivussa on Lääkelaitoksen julkaisu, jonka toinen painos ilmestyi syksyllä 2009.

Sen ovat toimittaneet Eija Kalso, Pirkko Paakkari ja Marja Forsell. Julkaisu on ohut, nopeasti luettava tietopaketti, jonka tarkoituksena on päivitettyjen ohjeiden avulla toimia keskustelun ja paikallisten hoito-ohjeiden laatimisen pohjana ja auttaa sekä perusterveydenhuoltoa että erikoisaloja käyttämään opioideja oikein kivun hoidossa.

Vihkonen muistuttaa heti kärkeen, että syöpäkivusta tai muusta kivusta kärsivän potilaan opioidilääkityksen tavoitteet ja toteutus ovat varsin erilaiset. Kroonisen kivun hoito tulisi kohdistaa kivun syyhyn. Opioideja tulisi harkita neuropaattisen ja nosiseptiivisen kivun hoitoon silloin, jos muilla mahdollisilla hoidoilla ei saada aikaan riittävää kivuttomuutta kohtuullisessa ajassa. Ennen hoidon aloitusta kehotetaan aina arvioimaan, onko kivun taustalla olevat syyt realistisesti selvitetty ja että muita hoitoja on kokeiltu riittävän kattavasti. Arvioitava on myös, onko potilaalla mielenterveyshäiriöitä tai onko hän käyttänyt lääkkeitä tai alkoholia väärin, kuten myös potilaan toimintakyky sekä fyysinen ja psykososiaalinen tilanne.

Opioidihoidon aikana hoidon päämäärien, eli kivun lievittymisen ja potilaan elämänladun paranemisen, on oltava jatkuvan arvioinnin kohteena. Hoitoa aloitettaessa potilaan psykososiaalisen tilanteen ja historian tunteminen ovat tärkeitä asioita. Hoidon toteutuksessa hitaasti opioideja vapauttavien lääkkeiden säännöllisin väliajoin otettua käyttöä suositellaan. Hyvään hoidon seurantaan kuuluu kivun lievittymisen ja haittavaikutusten mittaaminen sekä potilaan toimintakyvyn ja elämänlaadun arviointi säännöllisin välein. Ongelmapotilaan kohdalla moniammatillinen hoitotiimi, hoitosopimus, opioidihoito koeajalla ja yksi hoitava lääkäri tai hoitotiimi helpottavat hoitoa. Opioidihoitoa ei pidä koskaan ajatella elinikäisenä hoitona.

Huonoa hoitotulosta ennustaa mm. se, ettei kipu reagoi opioideihin, aikaisempi alkoholin ja lääkkeiden väärinkäyttö ja aikaisempi psykoottinen sairaus. Huono hoitotulos on odotettavissa myös silloin, kun kipu on ärsykkeen laukaisema ja/tai varaamiseen liittyvä, ja kun potilaalla ei ole selvää kuvaa tai toivetta toimintakyvyn paranemisesta. Hyvää opioidihoidon tulosta katsotaan ennustavan seuraavien tekijöiden; potilaalla on jatkuva kova kipu, selkeä kipudiagnoosi, spontaani kipu, hoitoaika on rajallinen, opioidi tehoaa suonensisäisesti, potilas hyväksyy hoidon tavoitteet, on pitänyt kipupäiväkirjaa, hänellä on hyvä psykososiaalinen tilanne ja hän yrittää ylläpitää fyysistä kuntoaan.

Perusterveydenhuollon lääkärin katsotaan voivan aloittaa opioidilääkitys, kun kivun syy on selvä ja on todennäköistä, että kipu lievittyy opioideilla, kun potilas tarvitsee opioideja rajoitetun ajan (esim. ennen leikkausta) ja kun potilaalla ei ole psykososiaalisia ongelma.

Lääkityksen aloitusta tulee sen sijaan harkita tarkkaan kivun syyn ollessa epäselvä, nuorella potilaalla tai kun hoidosta tulee mahdollisesti pitkä ja jos potilaalla on psykososiaalisia ongelmia ja päihteiden käyttöä.

Opioidilääkityksen onnistumisen edellytyksinä luetellaan farmakologian tunteminen, harkinta, vastuun ottaminen, hoidon seuranta, kirjaaminen, kommunikointi ja konsultaatio, annosten nosto harkiten ja lääkkeen lopettaminen, kun potilas ei siitä hyödy.

Pitkäkestoinen opioidilääkitys saattaa herkistää kivunsäätelyjärjestelmää ja lisätä kipuherkkyyttä.

Työterveyslääkärin käytössä ovat lähinnä heikot opioidit, tramadoli ja kodeiini ja harvemmin buprenorfiini.

On hyvä muistaa, että tramadolin kaksi enantiomeeria estävät ensisijaisesti noradrenaliinin ja serotoniinin takaisinottoa ja yhdellä sen metaboliiteista on heikko opioidivaikutus. Tramadolin on osoitettu lievittävän myös neuropaattista kipua. Varovaisuutta tulee noudattaa yhteiskäytössä serotoniinin määrää hermon synapsissa lisäävien aineiden kanssa, esimerkkinä pitkävaikutteiset serotoniinin takaisinoton estäjät.

Kodeiini metaboloituu 10 %:sesti CYP450 isoentsyymin 2D6:n kautta morfiiniksi. Hitaat metaboloijat eivät saa kodeiinista kipua lievittävää vastetta, kun taas nopeat metaboloijat saavat nopean kivun lievityksen. Kodeiini on yksinään varsin tehoton, mutta yhdessä parasetamolin tai ibuprofeenin kanssa sillä saadaan hyvä kivun lievitys lievissä kiputiloissa.

Julkaisussa todetaan, että käytetyistä lääkeaineista bentsodiatsepiinit tulevat valvonta- ja väärinkäyttöyhteyksissä huomattavasti useammin esille kuin opioidit. Myös terveydenhuoltohenkilöstön oman lääkkeiden väärinkäytön todetaan lisääntyneen viime vuosina. Väärinkäyttöön soveltuvista väärennetyin ja laillisten reseptien avulla hankituista lääkkeistä nousevat esille bentsodiatsepiinit, kodeiinipitoiset kipulääkkeet ja tramadoli, joskus myös morfiini. Näiden lääkkeiden riippuvuutta aiheuttavat ominaisuudet johtavat annostuksen jatkuvaan suurentamiseen ja hallitsemattomaan tilanteeseen, ja ongelmiin ammatillisen toimintakyvyn kanssa.

Kirjasessa esitetyn tilaston mukaan kodeiinin yhdistelmävalmisteet ovat eniten käytetty opioidiryhmä ja niiden käyttö on lähes kolminkertaistunut viime vuosikymmen puolivälistä. Tramadoli on toiseksi eniten käytetty opioidi ja sen käyttö on pysynyt varsin vakaana. Sen käyttöosuus on vain kolmannes kodeiinin yhteisvalmisteiden käytöstä.

Laajojen tutkimusten perusteella opioidien ei pelkästään lääkinnällisessä käytössä voida osoittaa yksiselitteisesti aiheuttavan liikennetapaturmien lisääntymistä ja siksi opioidihoidettujen potilaiden ehdotonta ja pysyvää ajokieltoa ei pidetä perusteltuna.

Työterveyslääkärin näkökulmasta opioidien vaikutusta työkykyyn joudutaan joissakin ammateissa arvioimaan.

Keskusrikospoliisin 2003-2007 tilastojen mukaan ei ole havaittavissa lääkevalmisteiden takavarikoissa nousevaa trendiä, enemmänkin pelkkää vuosittaista vaihtelua.

Opioideilla on oma paikkansa kivunhoidossa, mutta sen on oltava aina harkittua, perusteltua ja seurattua.