Mitä työterveyslääkärin pitäisi tietää huumeista ja ajankohtaisesta tilanteesta?

Amfetamiini ja opiaattien ongelmakäyttäjiä arvioitiin 1997 olevan 9.400–14.700 ja määrän arvioitiin kohonneen vuoteen 2002 mennessä 16.100–21.000 ongelmakäyttäjään, jonka jälkeen määrä näyttää vakiintuneen tälle tasolle. Paluuta ei luultavasti enää ole vuoden 1990-luvun puolivälin tasolle.

Bubrenorfiini ja opiaatit

2000-luvun alkupuolella heroiini muuttui katukaupassa huonolaatuiseksi ja vähitellen sen kauppa yksittäistapauksia lukuun ottamatta hiipui. Varsinaista syytä heroiinin katukaupan kuihtumiseen Suomessa voidaan vain arvailla, koska Keski-Euroopassa sitä on ollut koko ajan saatavilla. Yhdysvaltojen 2001 Afganistaniin tekemän sotilasoperaation on arveltu vaikuttaneen kansainväliseen heroiinikauppaan, koska noin 90 % Euroopassa käytettävästä heroiinista on peräisin Afganistanista. Oopiumunikon viljelyllä on Afganistanissa tuhansia vuosia vanhat perinteet ja sodista huolimatta oopiumista jalostettua heroiinia on ollut saatavilla Euroopassa. Yleisesti voidaan sanoa, että vaihtelut Keski-Euroopan heroiinimarkkinoilla aiheuttavat sen, ettei heroiinia ole Skandinaviassa Euroopan laitamilla saatavilla samalla tavalla ja käyttäjät siirtyvät korvaaviin aineisiin eli lääkkeisiin. Vanhastaan heroiinin väheneminen markkinoilla aiheutti apteekkimurtoja, mutta 2000-luvun alkupuolella käyttäjät keksivät vaihtoehdoksi bubrenorfiinin Subutex-lääkenimellä. Se ei ollut narkomaaneille aivan tuntematon aine, sillä 1990-luvulla heidän piirissä oli suosittu samaa vaikuttavaa ainetta sisältävä Temgesic. Bubrenorfiini oli ottanut laittomilla markkinoilla vankan jalansijan.

Bubrenorfiini-ongelman kehittymiseen johtavina tekijöinä voidaan pitää maahan tuotavan heroiinin laadun heikkenemistä ja tarjonnan vähenemistä katukaupasta 2000-luvun alkupuolella. Erään lääkärin kotikutoiset laittomat korvaushoitosuunnitelmat ja niistä käytävä julkinen keskustelu saattoivat antaa väärän kuvan bubrenorfiinin käytöstä heroiinin korvikkeena. Bubrenorfiinin käyttöä puolusteltiin opiaattiriippuvaisten vaikeudella hakeutua korvaushoidon piiriin. Julkinen keskustelu aiheesta on ollut medikalisoitunutta, mutta huumeongelmaisten hoito on käsittääkseni muutakin kuin huumausaineen korvaamista jollain muulla aineella. Kyse on usein hankalasta psykososiaalisesta ongelmasta, jonka hoitaminen vaatii kokonaisvaltaisempaa otetta. Ylläpitävänä seikkana bubrenorfiinin ongelmakäyttöön voidaan pitää sitä, että huumeiden käyttäjät saattavat mieltää lääkkeen vaarattomammaksi kuin klassisen huumausaineen. Lääke on valmistettu laboratoriossa ja on tasalaatuista, toisin kuin katukaupasta ostettu jauhe, jonka laadusta tai pitoisuudesta ei kukaan voi olla varma. Loppuvuodesta helsinkiläisessä hotellissa sattuneessa tapahtumassa kuoli nuori mies ja toinen joutui sairaalahoitoon, koska he olivat vahingossa nuuskaamalla nauttineet heroiinia kokaiiniksi uskomansa aineen sijaan.

Ongelmakäytössä bubrenorfiini nautitaan tavallisesti suonensisäisesti tai nuuskaamalla murennettu tabletin osa. Käyttöannokset vaihtelevat 0,1 mg:n "ylläpitokäytöstä" voimakkaampaan päihdekäyttöön. Suonensisäisesti käytettynä yhdestä 8 mg:n tabletista tehdään yleensä neljä käyttöannosta, mutta määrä saattaa vaihdella 8-10 käyttöannokseen. Lainsäädännössä bubrenorfiini luokitellaan erittäin vaaralliseksi huumausaineeksi. Vaarallisuus riippuu sen käyttötavasta ja pääasialliset kuolemanriskit liittyvät suonensisäiseen käyttöön, yliannostukseen ja sekakäyttöön. Ongelmakäyttäjät eivät useinkaan ymmärrä sekakäyttöön liittyviä vaaroja, etenkään alkoholin ja lääkkeiden yhteiskäytöstä aiheutuvia vaaroja. Useimmiten ongelmakäyttäjät käyttävät kaikkia mahdollisia aineita päihdetilan saavuttamiseksi. Oikeuskäytännössä on noin 300 Subutex-tablettia pidetty törkeän huumausainerikoksen rajana, jonka vähimmäisrangaistus on vuosi vankeutta.

Huumekauppa laittoman asekaupan jälkeen tuottavinta liiketoimintaa

Kansainvälistä huumekauppaa pidetään laittoman asekaupan jälkeen tuottavinpana liiketoimintana ja on pidettävä mielessä, että huumekaupassa on pohjimmiltaan kyse taloudellisesti kannattavasta toiminnasta. Suomen laittomia bubrenorfiini-markkinoita ei voida liikevaihdoltaan verrata kansainväliseen kokaiinikauppaan, mutta viime kädessä markkinoiden sisäisesti vallitsee kysynnän ja tarjonnan lainalaisuudet. Tällä hetkellä yhdestä 8 mg:n Subutex-tabletista joutuu katukaupassa maksamaan 35–50 € tabletilta. Tabletit hankitaan ja salakuljetetaan tyypillisesti Ranskasta, jossa 1996 lähtien julkisen ja yksityisen sektorin lääkäreillä on ollut mahdollisuus määrätä Subutexia opioidiriippuvaisten hoitoon. Suositeltu suurin vuorokausiannos on ollut 16 mg ja yhdellä reseptillä Subutexia on voinut määrätä apteekista toimitettavaksi enintään 28 vuorokaudeksi.

Alunperin opiaattiriippuvaisten hoitoon tarkoitetut lääkkeet ovat kuitenkin kulkeutuneet katukauppaan. Pariisissa niiden hankintahinta salakaupassa on noin 4 €. Samoin Ruotsista on viime aikoina alettu salakuljettaa Subutex-tabletteja Suomeen. Huumekauppa on Suomessakin moniportaista ja tukkuportaassa yksi Subutex-tabletti saattaa maksaa 20–25 €. Vankilan salakaupassa tyypillinen hinta on 150 € tabletilta. Kaikki myyntiportaat haluavat voittonsa kaupanteosta. Opiaattiriippuvaisten hoitoon Suomessa tarkoitetut Subuxone-lääkkeet kulkeutuvat jossain määrin katukauppaan, missä niiden vaihtosuhde Subutexiin on 2:1, koska suonensisäisesti käytettynä ne eivät ole yhtä tehokkaita.

En tahdo yllyttää ketään huumekauppaan, koska siihen liittyvät tietyt riskit, mutta yksinkertaisella laskutoimituksella sen voidaan todeta olevan tuottoisaa. Virolaisliigan salakuljettama amfetamiinikilo Suomeen toimitettuna maksaa pääkaupunkiseudulla noin 6–8 €/g. Jälleenmyyntiportaassa tukkuhinta on noin 13–15€/g ja katumyyntihinta on pääkaupunkiseudulla vakiintunut 20–30 €/g. Tosin maahantuontiportaassa aineen pitoisuus saattaa olla 80–50 %.n luokkaa, jolloin tukkuporras voi tuplata aineen määrän laimentamalla sen 20–30 %:ksi, jolloin se on vielä katukauppaan kelvollista. Tätä taustaa vasten puhuminen huumeiden viihdekäytöstä on paradoksaalista. Lähtökohtaisesti huumekaupassa on kyse taloudellista hyötyä tavoittelevasta toiminnasta, jota ylläpidetään kysynnällä. Kutsutaan sitä sitten viihde- tai ongelmakäytöksi. Huumausaineiden käytön kategorioiminen tällä tavalla ei ole mielekästä, sillä ongelmakäytön ja viihdekäytön välinen raja on kuin veteen piirretty viiva, jota käyttäjän on itse vaikea arvioida. Poliisin rikostorjunnallinen strategia on ollut vaikuttaa niin huumeiden kysyntään kuin tarjontaan.

Ehkä juuri bubrenorfiini-kaupasta saatavat suuret voitot ovat niiden laittoman kaupan kantava voima, koska tällä hetkellä se on huumemarkkinoiden selkeästi tuottoisin myyntiartikkeli. Myyntivoitto on hankintahintaan kymmenkertainen ja amfetamiiniin nähden huomattavasti tuottoisampi. Kansainvälisesti laajamittainen bubrenorfiinin laiton kauppa on tuntematon ongelma ja eri maiden viranomaiset ihmettelevät suomalaista ilmiötä.

Huume vai lääkeaine?

Jo nimi kertoo miksi tiettyjä huumausaineita kutsutaan design-huumeiksi. Vai ovatko huumausaineita ollenkaan? Tarkoituksena on luoda markkinoille aineita tai aineyhdisteitä, joita ei lainsäädännössä luokitella huumausaineiksi, mutta joiden vaikutus on samankaltainen. Käytännössä aineyhdisteistä saattaa puuttua tietty hiili tai molekyyli, jonka mukaan aine luokiteltaisiin huumausaineeksi. Suomen lainsäädännössä rajankäyntiä käydään siitä, luokitellaanko aine huumausaineeksi vai lääkeaineeksi. Viimeksi mainittujen laiton kauppa on selkeästi lievemmin rangaistavaa, mistä johtuu jatkuva kilpajuoksu lakimuutosten ja uusien huumaavien aineyhdisteiden kehittämisen kesken. Suomessa 1980-luvun alkupuolella ensimmäistä kertaa tavattu ekstaasi oli tyypillinen design-tuote, joka ei vielä tuolloin ollut luokiteltu huumausaineeksi.

Suomen huumemarkkinoille on reilun vuoden ajan tehnyt tuloaan MDPV-niminen aineyhdiste. Lääkelaitoksen mukaan aine voidaan koostumisensa mukaan rinnastaa reseptilääkevalmisteeksi, koska se ei sisälly kansainvälisten yleissopimuksen huumausaineluetteloon

Katukaupassa "aakkosiksi" kutsuttu aine on huumeiden välittäjien ja käyttäjien keskuudessa erittäin suosittua, koska se koetaan vaikutuksiltaan samankaltaiseksi amfetamiinin kanssa. Se saa aikaa stimuloivan ja euforisen vaikutuksen sekä amfetamiinin tapaan vähentää unentarvetta. Vaikutus kestää amfetamiinia lyhyemmän ajan noin 3-6 tuntia. Vieroitusoireet aiheuttavat päänsärkyä, mielialan laskua ja ahdistuneisuutta.

Rangaistusseuraamus on edellä mainitusta syystä minimaalinen amfetamiinin verrattuna. Sadan amfetamiinigramman levittämisestä rangaistusseuraamus voi olla 8 kk-1 vuosi vankeutta, mutta saman MPDV-määrän levittämisestä rangaistus on käytännössä enintään sakkoa. Katukaupassa "aakkosten" hinta on noussut amfetamiinin hintaa korkeammaksi ja maksaa noin 30–35 €/g.

Hyvänä esimerkkinä huumaus- ja lääkeaineen välisestä rajanvedosta voidaan mainita huumaustarkoituksessa käytettävät GHB (gammahydroksibutyraatti) ja GBL (gammabutyrolaktoni). GBH on GBL:n happomuoto, joka tunnettiin alun perin sen rauhoittavista vaikutuksista ja nukutusaineen, mutta ei saavuttanut merkittävää jalansijaa kliinisessä käytössä. GBL:a käytetään mm. liimanpoistoaineissa ja maalien ohentamiseen.

Loppuvuodesta 2004 Helsingissä sairaankuljetushenkilöstä oli ihmetellyt, että heille oli alkanut tulla useita tapauksia, joissa nuoret henkilöt olivat illan tunteina tuupertuneet kadulle. Pian tämän jälkeen Helsingin huumepoliisi paljasti laajan GBL:n levitystapauksen. Aiemmin aine oli ollut poliisille tuntematon. GHB:n vaikutus on annoksesta riippuen joko hyvää oloa tuottava euforisoiva tai väsyttävä. GBL:stä voidaan suhteellisen yksinkertaisen kemiallisen prosessin avulla valmistaa GHB:tä, jota katukaupassa kutsutaan "gammaksi". Gamman kerta-annos voi olla 8–10 ml ja GBL:n eli "lakan" 1,5–2 ml. Gamman käyttösuhde lakkaan nähden on noin viisinkertainen. 70 kg:n painoisella ihmisellä lakka aiheuttaa 0,7 ml annoksena lihasten relaksaatiota, noin 2 ml annoksena euforiaa tai väsymystä ja yli 3,5 ml annoksina kouristuksia ja hengityslamaa. Se mikä lakan käytöstä tekee erityisen vaarallisen on pienet käyttöannokset. Sitä sekä myydään että käytetään katu- ja ravintolaolosuhteissa, mikä tekee annostelusta erittäin vaikean. Terapeuttinen tai hyvää oloa aiheuttava alue on kapea, joten aineen käyttö johtaa helposti myrkytyksiin ja tajuttomuuteen. Molempien aineiden käyttöön liittyy virheellisestä annostelusta johtuva hengenvaara, joka korostuu alkoholin ja muiden keskushermostoon vaikuttavien aineiden yhteisvaikutuksesta käyttäjälle tuntemattomalla tavalla.

Lainsäädännöllisesti tilanne on mielenkiintoinen. Lakka luokitellaan lääkeaineeksi ja gamma erittäin vaaralliseksi huumausaineeksi. Ihmisen elimistössä lakka muuttuu gammaksi. Voidaan todeta, että vielä käyttäjän kädessä oleva lakka ennen nauttimista on lääkeaine, mutta nautittuna huumausaine. Suomessa on todettu GHB:sta johtuvia myrkytyskuolemia vuosina 2005 - 2007 vuosittain yhdestä viiteen. Lakasta eli GBL:stä aiheutuvia kuolemia ei voida todeta, koska elimistöstä löytyy vain gammaa GHB:tä.

Lääkkeet ja reseptiväärennökset

Keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet ovat tasaisesti pitäneet pintansa huumemarkkinoilla. Osan lääkkeistä lääkärit ovat määränneet potilaalleen asianmukaisesti, mutta potilaat ovat käyttäneet niitä annosteluohjeiden vastaisesti päihtymistarkoituksessa. Tällainen itselääkitys ei juuri huumepoliisin arjessa näy, koska henkilöllä on niiden hallussapitoon ja käyttöön lääkärin antama resepti. Kyse saattaa kuitenkin olla kehittyvästä päihdeongelmasta.

Reseptiväärennökset sitä vastoin työllistävät poliisia päivittäin. Vuosittain reseptiväärennöksiä paljastuu noin 1.000 tapausta. Tällä hetkellä Helsingissä toimintatapana on se, että on rikolliseen alakulttuuriin kytköksissä olevat henkilöt tehtailevat tietokoneillaan reseptiväärennöksiä. Usein väärennöksen pohjana on lääkäriltä aikaisemmin saatu asianmukainen resepti, johon tehdään muutokset skannaamalla. Niitä levitetään edelleen henkilöille, jotka noutavat väärennöksessä mainitut lääkkeet apteekeista. He näkevät yleensä aika lailla vaivaa kiertämällä ympäri kaupunkia eri apteekeissa hankkimassa lääkkeitä väärennetyillä resepteillä. Tähän alaryhmän kuuluvat henkilöt ovat usein itse päihderiippuvaisia. He rahoittavat oman huumeiden käyttönsä myymällä resepteillä hankittuja, pääasiassa keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä. Väärennettyjä reseptejä kaupitellaan aika ajoin huumehoitopaikkojen nurkilla 20 € hintaan. Toinen menettelytapa on se, että lääkärin vastaanotolla oleva henkilö näpistää tyhjiä kaavakkeita lääkärin huomaamatta. Niihin väärennetään määrättäväksi halutut lääkkeet, annostelu, tiedot lääkäristä ja leima. Reseptiväärennökset tulevat tavallisesti ilmi apteekin valppauden johdosta siinä vaiheessa kun reseptillä yritetään noutaa lääkkeitä. Tämä saattaa johtua siitä, että reseptiin on merkitty asioita väärin, poikkeavasti tai muuten epäselvästi. Tällaiset merkinnät paljastuvat viimeistään siitän vaiheessa kun apteekki ryhtyy tarkastamaan reseptiin merkittyjä asioita lääkäriltä. Luonnollisesti tämä vie aikaa ja aiheuttaa vaivaa niin apteekin henkilökunnalle kuin lääkäreille. Poliisin näkökulmasta eräänä ratkaisuna ja rikoksia ennalta estävänä menettelynä olisi paljon puhuttu sähköinen reseptijärjestelmä, joita on jo ulkomailla käytössä.

Lääkärin vastaanotolla

Huumepoliisin ja lääkärin vastaanotolla huumausaineasioissa käyvät henkilöt ovat osittain samoja. Toisinaan paljastuu tapauksia tai sarjoja, joissa henkilö kiertää useiden eri lääkäreiden vastaanotolla lääkemääräyksiä saadakseen. Lääkkeet hän myy edelleen katumyynnissä.

Tosiasia kuitenkin on, että suurin osa huumeista on salakuljettu ulkomailta ja ne levitetään täällä eri jakelukanavien kautta. Huumeiden ongelmakäyttäjät ja rikollisen alakulttuurin parissa toimivat henkilöt ovat usein jo vieraantuneet työelämästä. Voisin kuvitella, että työterveyslääkäri tapaa vastaanotolla henkilön, jolla on orastava tai jollekin asteelle kehittynyt päihdeongelma, johon kytkeytyy klassiseksi tai huumausaineiksi luokiteltavien lääkkeiden väärinkäyttö yhdessä alkoholin kanssa. Kyse on lähtökohtaisesti päihdeongelmaisen tunnistamisesta ja hoidosta.

Juuri tälle hetkellä markkinoilla ei ole paljon lakkaa tai gammaa, vaikka niitä säännöllisesti esiintyy. Bubrenorfiinia on niukasti saatavilla, mutta kysyntä on kova. Alaa on vallannut amfetamiinin tyyppinen MDPV. Reseptiväärennökset ja keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden kauppa pitää pintansa vuodesta toiseen. Yleisenä trendinä lääkkeiden ja muiden päihteinä käytettävien kemikaalien väärinkäytön voi odottaa lisääntyvän, jos klassisten huumeiden saatavuudessa ilmenee ongelmia.