Skeemamoodit työstressin kognitiivis-behavioraalisen hoitomallin tehostajina

Työstressirokotuksen perustoimintamallin (Suomen Lääkärilehti 27-31/2008 vsk 63) syventäminen ja täydentäminen skeema- ja moodikäsitteillä ja työtavoilla voi tehostaa merkittävästi työstressipotilaita kohtaavan työterveyslääkärin toimintaa (Työterveyslääkärilehti 1/2010). Moodien tunnistaminen ja nimeäminen auttaa jäsentämään ja ymmärtämään erityisesti niitä työstressipotilaita, joista välittyy erilainen kuva eri tapaamiskerroilla ja joiden käyttäytyminen voi vaihtua nopeasti samankin vastaanoton aikana, ikään kuin heidän persoonassaan olisi monia puolia. Tämän artikkelisarjan jälkimmäinen osa käsittelee moodeja ja moodityöskentelyä.

Skeemamoodeilla, lyhyesti moodeilla (lat. modus =tapa) tarkoitetaan kullakin hetkellä aktiivisena olevia skeemoja ja niihin liittyviä selviytymiskeinoja. Moodit voi ymmärtää potilaan minän eri puoliksi, ja ne voivat muuttua hänen kunkin hetkisen tunnetilansa mukaan hyvinkin nopeasti, mikä hämmentää paitsi ympäristöä myös potilasta itseään. Moodit ovat useiden skeemojen yhdistelmiä ja niihin liittyviä selviytymiskeinoja.

Jeffrey Young täydensi skeematerapiaansa 1990-luvun lopulla kuvaamalla 10 erillistä moodia eli minän eri puolta ja niihin liittyvää käyttäytymismuotoa. Youngin moodit voidaan karkeasti ryhmitellä neljään pääryhmän: 1. lapsimoodit (haavoittuva, vihainen, kuriton, tyytyväinen), 2. maladaptiiviset selvitytymismoodit (mukautuja, suojautuja, ylikompensoija), 3. maladaptiiviset vanhemman moodit (rankaiseva, vaativa) ja 4. terveen aikuisen moodi. Myöhemmin hollantilainen psykologian professori Arnoud Arntz on työryhmineen tutkinut ja kehittänyt skeemamooditeoriaa edelleen. Sekä Young että Arntz ovat kehittäneet mooditerapiaa erityisesti persoonallisuushäiriöiden ja kroonisten psyykkisten ongelmien hoitoon. Mooditerapian käsitteet näyttävät voivan tuoda selkeyttä myös terveemmän työssäkäyvän väestön hoitamiseen ja tukeen. Ne soveltuvat itseymmärryksen lisääjiksi erityisesti potilaille, jotka kokevat avuttomuutta voimakkaiden tunnetilojensa ailahdellessa laidasta laitaan akuutissa työ- tai yksityiselämän kriisissä. Moodit voivat auttaa potilasta myös ymmärtämään paremmin tunnetilojaan ja haittaavia sopeutumiskeinojaan, jos he ovat tunnistaneet itsessään lukuisia maladaptiivisia skeemoja.

Skeemat ja moodit eroavat toisistaan kahdella tapaa. Ensiksi, skeemat ovat yksiulotteisia ja melko selkeitä; esimerkiksi työstressille altistavat skeemat kuten liialliset vaatimukset itselle, uhrautuminen ja liiallinen alistuminen ja miellyttämisen halu, tunnevaje jne. johtavat eri stressaavissa tilanteissa samankaltaisiin, varsin ennustettaviin ajatus-tunne-toiminta -malleihin. Moodit sen sijaan ovat laajempia, ja niiden kuvaus perustuu useiden skeemojen ja selviytymiskeinojen yhdistelmään. Esimerkiksi itseltään kohtuuttomia vaativan narsistisen menestyjän kohdatessa kritiikkiä tai epäonnistumia, hän todennäköisesti alkaa raivota (Vihainen lapsi), jottei vaipuisi Yksinäisen lapsen moodiin, johon voivat sisältyä esim. vajavuuden/häpeän ja tunnevajeen skeemat. Hänessä käynnistyvät myös sopeutumista estävät selviytymiskeinot kuten itsen tehostaminen/pullistelu ja itsen tyynnyttely ja turruttaminen esim. tissuttelemalla. Toiseksi, skeemat ovat persoonallisuuspiirteen kaltaisia suhteellisen pysyviä ominaisuuksia (trait). Tietyt skeemat ja niihin liittyvät selviytymiskeinot esiintyvät yhdessä. Sen sijaan skeemamoodit muuttuvat tilanteen mukaan, niissä kuvastuu potilaan sen hetkinen tunnetila (state), kuva «Skeemat ja moodit. Kriisi kuten kritiikki tai pett»1.

Kliinisessä psykiatrisessa potilastyössä moodin käsite on ollut tarpeellinen lisäys, erityisesti tavattaessa ja hoidettaessa epävakaasta persoonallisuudesta kärsiviä potilaita. 80% epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivistä on joutunut lapsuudessaan kaltoinkohtelun, kuten pahoinpitelyn tai seksuaalisen hyväksikäytön uhreiksi. Heillä on tyypillisesti viisi toisiinsa heikosti integroitunutta perusmoodia tai minän eri puolta: hylätty (haavoittuva) puoli, vihainen tai impulsiivinen puoli, moittiva puoli, suojautuja ja terve puoli (kuva «Epävakaan persoonallisuuden moodikartta ja hoidon »2). Silloin kun potilas on hylätyssä moodissa, hän voi vaikuttaa pelästyneeltä, avuttomalta, itkuiselta kuin hädässä oleva lapsi. Jos taas potilas on suojautujan moodissa, hän voi olla "cool", mikään ei kosketa tai liikuta eikä yhteistyö kiinnosta. Moittijan moodissa hän syyttää ja arvostelee itseään käyttämällä sanoja paha, huono, ruma samaan tapaan kuin häntä kohdeltiin lapsena. Terve aikuinen, sikäli kun sellainen on kehittynyt, pitää huolta, todentaa ja vahvistaa haavoittuvan lapsen moodia, asettaa rajoja vihaisen, raivoavan ja impulsiivisen lapsen moodeille, asettuu vastustamaan ja lopulta korvaa sopeutumista haittaavat selviytymismoodit sekä neutraloi ja hillitsee haitallisia vanhemman moodeja.

Epävakaan persoonallisuuden Terve aikuinen -moodi voi olla kehittymätön ja muihin minän eri puoliin heikosti integroitunut. Tästä seuraa, että potilaassa on ikään kuin eri persoonia sen mukaan, mikä moodi on kulloinkin aktiivisena. Hän voi olla suojautuva, moittiva, haavoittuva tai vihainen/impulsiivinen, hetkittäin myös terveen oloinen. Epävakaan moodivaihtelua on verrattu laivaan, jossa on useita merimiehiä, joista aina joku tarttuu ruoriin. Miehet eivät keskustele keskenään. Kapteenin (terve aikuinen) puuttuessa laiva ohjautuu milloin minnekin. Terve aikuinen voi olla toisilla, työelämässään ulkoisesti menestyneilläkin henkilöillä, varsin pieni ja kehittymätön.

Laivavertauksessa Terve aikuinen tarvitaan kapteeniksi, joka kommunikoi merimiesten (eri moodit) kanssa ja päättää suunnasta. Vastaavasti hoidon tavoitteena on kasvattaa ja vahvistaa potilaan sisäistä tervettä aikuista, aluksi tunnistamalla moodit ja vähitellen integroimalla ne hallittavaksi osaksi Terveen aikuisen moodia, josta käsin hoituvat aikuisen tehtävät kuten vastuunotto, vanhempana oleminen, työnteko, terveyden ylläpito jne. Eri moodit tarvitsevat erilaista hoitoa tervehtyäkseen, kuten:

• hoivaa tarvitsevalle, haavoittuvalle lapselle
• rajoja impulsiiviselle vihaiselle lapselle
• sisäistyneen rankaisevan vanhemman, itsen moittimisen, vaimentamista
• keinoja ohittaa suojaamis- ja turruttamiskäyttäminen, kuten liallinen syöminen, juominen, tissuttelu, netti-, peli- seksi- tms. riippuvuuskäyttäytyminen

Eri moodien ja hallitsemattomilta tuntuvien tunnetilojen ja käyttäymis-impulssien tunnistaminen ja nimeäminen auttaa potilasta ymmärtämään tunnetilojaan. Samalla tapahtuu ilmeisesti amygdala-hippokampus-tason tunnetason muistiaineksen integroitumista aivokuoreen, mikä voi olla yksi selitys aivokuvantamistutkimuksissa todennettuihin muutoksiin onnistuneessa psykoterapiassa.

Narsistisella henkilöllä on tyypillisesti kolme haittaavaa moodia: 1. itseään tehostajan moodi, 2. yksinäisen haavoittuvan lapsen moodi ja 3. itsen tyynnyttelijän (suojautujan, itsensä turruttajan) moodi. Itsensä tehostajan moodissa hän tuntee olevansa ylivertainen ja muita tärkeämpi: "Eivätkö he tiedä, kuka minä olen!". Tässä moodissa hän vähättelee muiden aikaansaannoksia, ei ota huomioon muiden tunteita tai aliarvioi heidän oikeuksiaan. Kun narsisti saa kielteistä palautetta, etenkin jos se tulee hänen itse arvostamiensa henkilöiden taholta, hän valahtaa yksinäisen lapsen moodiin, jota hän kuitenkin pyrkii välttämään kaikin keinoin. Suorittamispaineet saavat hänet repsahtamaan voimattomaan raivoon ja vihaisen lapsen moodin tai sulkemaan tunteet pois suojautujan moodissa tissuttelemalla. Yksinäisen lapsen moodissa narsisti kokee menettäneensä asemansa ja arvonsa täydellisesti. Hän kokee itsensä pohjattoman yksinäiseksi, avuttomaksi ja hyljeksityksi. Hänen on vaikea sietää tavallisuutta, jota hän pyrkii pakenemaan siirtymällä joko takaisin itsensä tehostajan moodiin tai tyynnyttelijän moodiin (Kuva «Narsistisen ylisuorittajan moodikartta. »3).

Moodikartta ja moodityöskentely

Moodikartta on piirtämällä esitetty yhteenveto potilaan moodeista. Niillä potilas voi tehdä itsestään näkyväksi eri puolia. Hyvin usein moodien kuvaaminen potilaalle tämän omilla sanoilla johtaa välittömään ahaa-elämykseen: juuri noin se on! Tuollaista minun elämäni on! Hoitava henkilö voi esittää luonnoksensa moodikartasta potilaalle hypoteesina: "Minusta tuntuu, että sinussa olisi itsessäsi erilaisia puolia, jotka aktivoituvat eri aikoina. Tässä ympyrässä olisi esimerkiksi ikään kuin hylätty, haavoittuva lapsi. Tässä taas tehokas menestyvä suorittaja. Tässä ympyrässä puolestaan voisi olla se olotila, kun istut täysin uupuneena tv:n ääreen ja vain syöt ja turrutat itsesi. Tässä taas on terve aikuinen minäsi. Mielestäni täällä on myös (uusi ympyrä) jokin puoli, joka on ankaran vaativa ja kriittinen sinua itseäsi kohtaan. Tämä on vain luonnos. Miltä se sinusta vaikuttaa? Sopiiko tämä sinuun?" Eri moodit kuvataan ikään kuin eri henkilöinä, mikä auttaa potilasta ottamaan etäisyyttä ja tarkkailemaan moodiin liittyvää käyttäytymistä.

Tähän pisteeseen asti eteneminen edellyttää, että hoitava henkilö on kyennyt luomaan kyllin luottamuksellisen hoitosuhteen. Tähän työterveyslääkärillä on erinomaiset edellytykset, sillä hoitosuhteet ovat useimmiten pitkäaikaisia ja luottamus omaan työterveyslääkäriin myös henkisenä tukitahona on yleensä hyvä.

Työterveyslääkäri voi hyötyä yrittäessään oivaltaa, missä moodissa pitkäaikaisista psyykkisistä ongelmista kärsivä potilas häntä lähestyy. Haavoittuvan lapsen moodissa vastaanotolle hakeutuvan potilaan kohtaamisessa ymmärtäväinen, kuunteleva ja empaattinen lähestymistapa on tärkein. Potilaan ollessa yksinäisen/haavoittuvan lapsen moodissa tärkein kysymys on: "Mitä sinä tarvitsisit juuri nyt?"

Vihaisen pettyneen ja närkästyneen moodissa oleva potilas voi herättää helposti kiukkua myös hoitavassa henkilössä. On tärkeää tunnistaa kohdistaako potilas vihansa itseensä vai ympäristöönsä ja sen mukana hoitavaan henkilöön. Monesti on viisasta antaa potilaan purkaa kiukkuaan jonkin aikaa ja sen jälkeen jatkaa neutraalilla äänensävyllä kysyen: mistä hän on vihainen, miksi hän on vihainen ja onko vielä muita asioita joista hän on vihainen. Vihan tunteiden kohtaamista helpottavaa tietoinen asettautuminen tilanteen ulkopuolelle ja kysymys: "Onko vielä muita syitä olla vihainen ja loukkaantunut?" Yleensä lisäsyyt tyrehtyvät varsin nopeasta. Tämä etäännyttäminen ei missään tapauksessa tarkoita potilaan tunteiden paheksumista tai vähättelyä, joka vain pahentaa niitä. itsensä tyynnyttelijän moodissa oleva suojautuja kohtaa hoitavan henkilön EVVK-asenteella: ei jaksa kiinnostaa, ei mitään ongelmia. Hoitava henkilö voi yrittää keskustella potilaan kanssa siitä, mihin potilas tarvitsee tätä suojautumista/itsensä turruttamiskäyttäytymistä. Toinen keino on listata suojautumisen /turruttamisen hyödyt ja haitat.

Moodityöskentelyn vaiheet: (Lähteestä Karila I, Skeematerapia persoonallisuushäiriöissä, teoksessa Kognitiivinen psykoterapia, 2008, 202-21)

• Tunnista ja nimeä potilaan moodit
• Tutki yhdessä hänen kanssaan milloin moodi kehittyi ja millä tavoin se auttoi selviytymisessä silloin?
• Linkitä sopeutumista haittaavat moodit nykyisiin ongelmiin ja oireisiin.
• Aktivoi haavoittuvan lapsen moodi mielikuvatyöskentelyllä
• Ohjaa moodien välistä dialogia. Mallita aluksi terveen aikuisen moodia, myöhemmin anna potilaan itsensä hoitaa tämä.
• Auta häntä siirtämään moodityöskentelyssä koettu muutos hänen reaalielämäänsä terapian ulkopuolella.

Moodityöskentelyssä moodit nimetään sitä mukaa, kun ne ilmenevät (Kuva «Narsistisen ylisuorittajan moodikartta. »3). Yleensä moodien kuvaaminen piirtämällä tukee niiden hahmottamista ja potilas oppii vähitellen itse tunnistamaan, missä moodissa hän kulloinkin on. Skeemojen ja moodien kanssa työskentely tapahtuu tunteen, ajattelun ja toiminnan tason terapeuttisilla tekniikoilla. Lähtökohtana on aina potilaan auttaminen hänen oman tunteensa tunnistamiseen.

Näitä tekniikoita voivat olla:

Vastaanotolla: moodien tunnistaminen, tilanteiden harjoittelu mielikuva- ja rooliharjoituksina, moodeja laukaisevien tekijöiden tunnistaminen, altistaminen tunteiden ilmaisemiseen ja osoittamiseen, sokraattinen kysely (Jos se olisi totta, mitä sitten? Mitä se sinulle merkitsee?), käyttäytymisen ja toiminnan muutosten harjoittelu( rooliharjoitukset ja mielikuvaharjoitukset). Hoitavan henkilön kannattaa nostaa keskustelun aiheeksi myös potilaan häneen kohdistamat olettamukset ja tarvittaessa haastaa ne; esim. "Kun sinulla on tämä kriittinen moittiva puoli, voi olla, että jossain vaiheessa tunnet myös tarvetta kritisoida minua. Se on normaalia ja nyt tärkeää olisi, että kerrot heti, kun sinulla herää kriittisiä ajatuksia ja tunteita minua kohtaan." Näin potilaalle voidaan mallittaa, miten hoitava henkilö kohtaa hänen kriittisen moittivan puolensa. Potilaan heittelehtiessä moodista ja tunnetilasta toiseen auttajan tärkeänä tehtävänä on myös rajojen asettaminen ja vastaanoton rajoissa tapahtuva vanhemmointi eli huolenpito ja välittäminen ammatilliset rajat säilyttäen.

Kuva 1. Skeemat ja moodit. Kriisi kuten kritiikki tai pettymys laukaisee moodin, johon sisältyy useita skeemoja ja maladaptiivisia selviytymiskeinoja.

Kuva 2. Epävakaan persoonallisuuden moodikartta ja hoidon tavoite

Kuva 3. Narsistisen ylisuorittajan moodikartta.

Kirjallisuutta

1. Arntz A, van Genderen H. Schema Therapy for Borderline personality Disorder. Chichester: Wiley-Blackwell 2009.
2. Karila I. Skeematerapia persoonallisuushäiriöissä. Teoksessa S. Kähkönen, I.Karila, N. Holmberg toim. Kognitiivinen psykoterapia. Helsinki: Duodecim, 2008, s. 202-21.
3. Karila I, Kokko AM. Krooninen masennus. Mitä on tehtävissä? Helsinki: Edita,2008, s. 135-71.
4. Klosko JS, Young J. Cognitive Therapy of Borderline Personality Disorder. Teoksessa RL Leahy toim. Contemporary Cognitive Therapy, Theory, Research and Practice. New York: Guilford, 2004, s. 269-98.
5. Lobbestael J, van Vreeswik M, Arntz A. Shedding light on schema modes: a clarification of the mode concept and its current research status. Netherlands Journal of Psychology, 2007; 63: 76-85.
6. Lobbestael J, Arntz A,Sieswerda S. Schema modes and childhood abuse in borderline and antisocial personality disorders. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 2005; 36: 240-53.
7. Young, JE, Klosko, J, Weishaar, ME. Schema therapy: A practitioner's guide. New York: Guilford 2003
8. www.schematherapy.com