Kipu-kirja: Eija Kalso, Maija Haanpää, Anneli Vainio (toim.), Duodecim 2009
Duodecim on julkaissut uudistetun 3. painoksen Kipu-kirjasta. Haasteellista teemaa käsitellään aiempaa monialaisemmin näyttöön perustuvan, mutta silti käytännönläheisen tutkimustiedon valossa.
"Väitän, että hoidamme huonosti kroonista kipua, koska meillä on taipumus unohtaa ne tärkeät psykologiset, sosiaaliset ja kulttuuriset tekijät, jotka vaikuttavat kivun syntyy, sen tutkimiseen ja käsittämiseen sekä yhtälailla sen hoitamiseen. Kivun hoitaminen diagnoosikeskeisesti , ilman ihmisen kokonaisvaltaista ymmärtämistä ei johda toivottuun lopputulokseen. Kipu kuuluu usein siihen kategoriaan oireita ja vaivoja, joille emme löydä lääketieteellistä syytä. Krooninen kipu kuuluu niihin sairauksiin, patologisiin tiloihin, joissa yksilö ei välttämättä tunne itseään sairaaksi. Tämä on diagnostinen dilemma, joka puhuttaa tutkijoita kongressista toiseen", kirjoittaa kirjan toimittaja Anneli Vainio.
Kirjassa kipua lähestytäänkin monialaisesti ja monitieteellisesti mm. psykososiaalisista, kulttuuriin ja uskontoon liittyvistä näkökulmista. Tutkimustieto aivokuvantamisesta, molekyylibiologisista ja geneettisista tutkimuksista tuodaan kirjassa kliinikon käyttöön tiivistetysti.
Kipua ja kärsimystä
Kipu, kuten kärsimyskin ovat arkielämän peruskokemuksia. Kärsimys voi olla puhtaasti henkistä tai johtua jostakin muusta ruumiillisesta tekijästä kuin kivusta. Kipu on ruumiillista kärsimystä, joka on läsnä lähes aina kroonisessa kivussa. Eetikko Eric Casselin mukaan kärsimys uhkaa koko ihmisen persoonaa, hänen minuuttaan sekä hänen sosiaalista ja psyykkistä eheyttään. Sosiologi Ernest Goffman näkee minuuden kaksinaisena: esittävänä eli rooliminänä ja sisäisenä minänä. Sisäinen minä valmistelee roolit, jotta ihminen pystyy kohtaamaan ulkoisen maailman haasteet. Kipu saattaa tulla avuksi silloin, kun voimavarat eivät tunnu riittävän rooliminän valmisteluun. Kipututkija Richard Chapman kutsuu tilannetta roolin ja voimavarojen ristiriidaksi. Kulttuurimme medikalisoitumisen takia kärsijät hakeutuvat usein lääkärin puheille. Keskustelulle antautuu parhaiten somaattinen syy, joka on lääkäriin tulon nimellinen aihe. Kipu voi olla kipupotilaan tärkein kärsimyksen aihe, mutta ei suinkaan ainoa. Kivun takana olevat muut kärsimyksen syyt tai ne syyt, jotka tekevät kivun sietämättömäksi, voivat olla täysin tiedostamattomia ja paljastuvat vasta vähitellen hoitosuhteen kestäessä. Näiden syy voi paljastua sattumalta, jos hoitava henkilö osaa kuunnella. Edellytys on, että työntekijän persoonallisuus on avoin monenlaisille viesteille ja hän suhtautuu tilanteeseen ilman ennakko-odotuksia ja -käsityksiä. Kaikkein oleellisinta on potilasta kohtaan tunnettu myötätunto ja arvostus.
Kirjassa todetaan, että potilaiden ja yleensä "maallikoiden" on helpompi ymmärtää kärsimyksen olemusta kuin lääkäreiden. Lääketieteellinen kirjallisuus yhdistää kärsimyksen yleensä vain kipuun. Sairaan ihmisen ongelmien jakaminen lääketieteellisiin (ruumiillisiin) ja ei-lääketieteellisiin (kaikki muu) on kaventanut lääketieteen mahdollisuuksia ja tehtäviä.
Kipu ja taide
Kipupotilaan ymmärtämistä helpottaa, jos itse on miettinyt tai jopa samaistunut kipukokemukseen kirjallisuuden, kuvataiteen tai musiikkielämyksen kautta, omaa kipukokemusta unohtamatta. Kirjallisuus ei erottele lääketieteen lailla ruumiillista ja psyykkistä kipua. Kaunokirjallisuus on parhaimmillaan monikerroksista, samalla elämää syväluotaava ja tulkinnanvaraista, alitajuntaa puhuttelevaa.
'Jo löytyi tuhat ja yksi tautia' on Duodecimin julkaisema lääketieteen opetuksessa käytettävä antologia. Sen yhdysvaltalainen vastine on 'On doctoring - Stories, Poems, Esseys (Simon&Schuster, New York 1995), englantilainen Healing Arts (Oxford University Press, Lontoo 1995), ruotsalainen "Å herregud, mitt i semestern (Karolinska University Press, Tukholma 1999) ja Lancetin Litterature and Medicine sekä Medical Humanities -lehti ja niiden sähköiset versiot.
Kivusta, kielestä ja vähän kulttuuristakin
Sairauskäyttäytymisessä on eroja kulttuurien välillä. Kun välimeren kansat ilmaisevat kipua äänekkäästi valittaen, arvostetaan Pohjois-Euroopassa stoalaista tyyneyttä kivun kestämisessä. Antropologitutkija Sargentin mukaan kipukäyttäytyminen opitaan jo lapsuudessa. Kivun tyyni kestäminen on sidoksissa kunnian ja häpeän kulttuurisiin arvoihin.
Aivokuvantamista ja genetiikkaa
Aivokuvantamisen kehittyminen, kivun molekyylibiologisen ja geneettinen tutkimustiedon lisääntyminen ovat tuottaneet uutta, kliinikkoa hyödyttävää tietoutta. Kirjassa sivutaan kivun tutkimusta aina 1600-luvulta tähän päivään. Opioidireseptorien ja endogeenisten opioidien löytyminen 1970-luvulla ja tämän tiedon soveltaminen olivat suuri harppaus kivun tutkimuksessa. Aivokuvantamisen alkaminen 1990-luvulla on mahdollistanut kivun sensorisen ja emotionaalisen osuuden ymmärtämisen sekä kivun kognitiivisen prosessoinnin tutkimusta. Pitkällisen kivun on todettu muuttavan aivojen rakennetta. Harmaan aineen tilavuus vähenee ja atrofiaa ilmaantuu dorsolateraalisille prefrontaalikuorille sekä thalamukseen. Aivotutkimuksilla on voitu todentaa, että läheisen ihmisen kivun tai kärsimyksen katsominen aktivoi myös katsojalla aivoalueita, jotka liittyvän kivun affektiviisiin komponentteihin. Näin tapahtuu myös tilanteessa, jossa henkilö eristetään sosiaalisesti (vrt. koulukiusaaminen). Myös kateuden tunne aktivoi aivoissa osin samoja ratoja kuin kipuärsyke.
Perintötekijöiden osuuden selvittämisessä kipumekanismeissa on saatu läpimurtoja 2000-luvulla. Hiiret reagoivat perimänsä mukaan hyvin eri tavalla mm. erilaisiin kipuärsykkeisiin, hermovaurioihin ja kipulääkkeisiin. Ihmisellä geeniperimän on todettu vaikuttavan sekä kivun sensoriseen havaitsemiseen, emotionaaliseen vasteeseen, stressin vaikutuksiin ja opioidien tehoon. Geenitutkimuksessa on löydetty myös muutamia harvinaisia yhden geenin mutaatioita, jotka aiheuttavat joko synnynnäistä kivuttomuutta tai intensiivistä kipua.
Hoidosta
Kivun varhainen hoito kannattaa. Tanskalainen tutkimus osoitti, että terveyspalvelujen käyttö on kipupotilaalla intensiivistä ennen eläkkeen hakemista ja vähenee lähes puoleen päätöstä odotellessa ja edelleen puoleen, jos määrältään potilasta tyydyttävä eläke myönnetään. Jos potilas sen sijaan on tyytymätön päätökseen, jatkuu terveyspalvelujen käyttö entiseen malliin ja se oli keskimäärin kolminkertainen verrattuna niihin, jotka olivat tyytyväisiä eläkepäätökseen. Paljon rahaa todettiin kuluvan sen päätöksen tekemiseen, onko kivun takia vajaakuntoisen henkilön avustusta kutsuttava työkyvyttömyyseläkkeeksi vai toimeentulotueksi. Olisiko hyödyllisempää käyttää raha kivun hoitoon ja kuntoutukseen aikaisemmassa vaiheessa?
Kivun hoitomuotoja käsittelevässä kappaleessa todetaan heti aluksi, että onnistuneen hoidon edellytys on hyvä hoitosuhde. Kipupotilaan hoitoon kuuluu aina kivun mittaus, joka on osa laadunvarmistusta. Kivun lääkkeellisestä hoidosta, puudutuksista ja neuroablatiivisisa kuin stimulaatiomenetelmistä sekä fysioterapeuttisista menetelmistä kuin psykologisista menetelmistä on omat kappaleensa. Nämä ilmentävät moniammatillisen osaamisen tarpeellisuutta kivun hoidossa.
Prevalenssia ja työkyvynarviota
Kivun prevalenssin suhteen Breivikin tutkimuksessa Suomi sijoittuu muihin maihin nähden keskiarvon tuntumaan (19%). Viimeisen puolen vuoden aikana Suomi johti sairaspoissaolotilastoa. Muiden maiden sairaspoissaolopäivien keskiarvo oli 7.8 päivää, Suomessa peräti 20. Tutkituista 19 % ilmoitti, että heidän asemansa työpaikalla oli muuttunut kivun vuoksi, 14% oli vaihtanut ammattia, 22% oli työkyvytön ja 22 %:lla oli todettu kipuun liittyvä masennus.
Kipupotilaan työkyvyn arviointia ja ammatillista kuntoutusta käsittelevässä kappaleessa painotetaan, että toimintakyvyn arviointi on tehtävä jokaisella vastaanottokäynnillä. Kipupotilaista on otettava kokonaisvastuu, joka työssäkäyvällä potilaalla on työterveyshuollon tehtävä. Ajelehtimaan jätetylle kehittyy herkästi subjektiivinen toiminta- ja työkyvyttömyys, vaikkei kliinisiä löydöksiä olisikaan. Kipupotilaan kliiniseen tutkimukseen kuuluu psyykkisen tilan arviointi. Moniammatillisuutta kannattaa hyödyntää kipupotilaiden hoidossa.
Kirja on kattava perusteos kivusta ja se sopii peruskäsikirjaksi työterveyslääkärinkin vastaanotolle ammattiuran vaiheesta riippumatta.
helena.rossi@fimnet.fi