Työterveyslääkäri

Onko kaksisuuntainen yhteys masennuksen ja diabeteksen välillä ratkaisematon yhtälö?

Työterveyslääkäri
2010;28(3):77-80
Marianna Virtanen, Jussi Vahtera ja Mika Kivimäki

Masennus ja diabetes kulkevat käsi kädessä, ja tutkimuksissa on todettu molempien myös ennustavan toisen puhkeamista. Suomalaisessa kuntasektorin tutkimuksessa havaittiin, että tyypin 2 diabetekseen sairastuvien masennuslääkkeiden käyttö oli kaksi kertaa yleisempää jo neljä vuotta ennen sairauden toteamista, ja sairastumisvuonna käyttö nousi lähes kolminkertaiseksi. Nämä molemmat alidiagnosoidut ja alihoidetut kansantaudit ovat tämän hetken haaste myös työterveyshuollolle.

Tyypin 2 diabeteksen ennustetaan nousevan neljänneksi yleisimmäksi kuolinsyyksi länsimaissa vuoteen 2030 mennessä, ja samaan aikaan masennus nousee haitallisimmaksi sairaudeksi, kun haittaa mitataan elämänlaadun heikkenemisellä. Diabetespotilaista jopa kolmasosalla on masennustila tai kliinisesti merkittäviä depression oireita. Masennustilan sairastaa joka vuosi yli 200 000 suomalaista ja heistä 40 000–60 000:lla masennus pitkittyy. Tästä joukosta noin puolet sairastaa diabetesta tai sen esiastetta. Meta-analyysiin perustuvat katsaukset ovat osoittaneet diabeteksen ennustavan masennuksen puhkeamista. Yhteys on havaittu myös toisinpäin: masennuspotilailla näyttäisi olevan kohonnut riski tyypin 2 diabeteksen kehittymiseen. Yhteys näiden kahden taudin välillä näyttää siis olevan kaksisuuntainen.

Masennuksen tämänhetkinen Käypä hoito -suositus ei erikseen listaa diabetesta masennuksen riskitekijäksi, vaikka erotusdiagnostiikkaohjeistuksessa mainitaankin, että "on myös aiheellista selvittää, etteivät masennuksen oireet johdu suoraan jostakin somaattisesta sairaudesta, kuten foolihapon tai B12-vitamiinin puutoksesta, sydän- tai aivoinfarktista, endokrinologisista häiriöistä, pahanlaatuisesta kasvaimesta tai neurologisesta sairaudesta".

Tyypin 2 diabeteksen Käypä hoito -suositus mainitsee keskeisiksi diabeteksen riskitekijöiksi ylipainon, erityisesti keskivartalolihavuuden, aikaisemmin todetun glukoosiaineenvaihdunnan häiriön, korkean iän, raskausdiabeteksen, diabeteksen esiintymisen suvussa, vähäisen fyysisen aktiivisuuden, kohonneen verenpaineen ja valtimosairaudet. Masennus mainitaan kohdassa Sairauden toteamisvaihe: "Pysyvän vakavan sairauden toteaminen saa useimmiten aikaan psyykkisen reaktion, joka vaihtelee sokista masennukseen". Hoito-ohjeissa ei erityisesti suositella esimerkiksi masennuksen seulontaa tyypin 2 diabeteksen toteamisen yhteydessä. Diabeetikon masennus jääkin usein tunnistamatta: Tutkimusten mukaan diabeetikoilla jopa 50 %–75 % todellisista masennustapauksista jää tunnistamatta.

Viimeisimmän ja laajimman meta-analyysin mukaan masennus lisää tyypin 2 diabetesriskin noin 1.4-kertaiseksi ja diabetes lisää masennusriskin noin 1.5-kertaiseksi, eli yhteys on kaksisuuntainen. Masennus oli erään analyysin mukaan jopa tupakointiin rinnastettava diabeteksen riskitekijä. Yhteyksien taustalla voi olla psykososiaalisia ja riskikäyttäytymiseen liittyviä tekijöitä sekä biologisia välitysmekanismeja. Metabolisen oireyhtymän kehittymistä on pidetty tärkeimpänä selityksenä masennuksesta seuraavaan kohonneeseen diabetesriskiin. Masennus voi johtaa metaboliseen oireyhtymään HPA-akselin (hypotalamus-aivolisäke-lisämunuais-akselin) aktivaation, immunoaktivaation, sympaattis-adrenomedullaarisen järjestelmän aktivaation ja terveysriskikäyttäytymisen, erityisesti vähäisen liikunnan ja painonnousun kautta. Toisaalta diabetes on vakava krooninen sairaus, jonka toteaminen on stressiä aiheuttava negatiivinen elämäntapahtuma, joskus jopa shokki, joka itsessään voi aiheuttaa ihmiselle kriisin ja masennustilan. Veren korkean glukoosipitoisuuden on todettu olevan yhteydessä masentuneeseen ja ahdistuneeseen mielialaan, mutta tutkimukset näistä yhteyksistä ovat tuottaneet osin ristiriitaisia tuloksia. Sen sijaan on selvä näyttö siitä, että masennus voi puhjeta tai oireilu voi lisääntyä diabetekseen liittyvien oireiden ja komplikaatioiden lisääntyessä.

Diabetes ja masennus rekisteriaineistojen valossa

Hyvin harvoin on tutkimuksissa pystytty seuraamaan masennuslääkkeiden käyttöä ennen ja jälkeen diabetesdiagnoosin. Asetelma on kiinnostava, koska sen perusteella voidaan arvioida masennuksen ja diabeteksen yhteyttä uudella tavalla. Suomalaisessa Kuntasektorin henkilöstön hyvinvointitutkimuksessa, jota johtaa Työterveyslaitos, oli mahdollisuus tällaiseen tarkasteluun Kansaneläkelaitoksen rekisterien avulla. Kymmenen kaupungin ja 21 sairaalan työntekijöistä koostuva rekisteri kattoi kaikkiaan 151347 henkilön tiedot vuosien 1995–2005 välillä.

Tutkittavien sosiodemografiset tiedot mm. ikä, sukupuoli, ja ammattiasema, kerättiin työnantajan rekisteristä. Tieto tyypin 2 diabeteksen puhkeamisesta (Kelan erityiskorvausoikeuden myöntöpäivämäärä diagnoosina tyypin 2 diabetes) ja masennuslääkeostojen päivämäärät saatiin KELAn lääkekorvausrekisteristä. Kun aineistosta oli poimittu ne henkilöt, joilla oli riittävästi seuranta-aikaa, diabetestapauksia löydettiin 493. Vertailun vuoksi poimittiin vielä ne 748 pahanlaatuiseen kasvaimeen (syöpään) sairastunutta, joilla oli vastaava jakso seuranta-aikaa. Tieto pahanlaatuisen kasvaimen toteamispäivästä saatiin Syöpärekisteristä. Sairastuneilla masennuslääkeostoja seurattiin 4 vuotta ennen ja 4 vuotta jälkeen diagnoositapahtumavuoden ja kaltaistetuilla verrokeilla vastaavan mittainen aika (ilman diagnoositapahtumaa).

Kuvan «Masennuslääkkeiden käyttö neljä vuotta ennen diabe»1 tulos osoittaa, että diabetekseen liittyi noin kaksinkertainen masennuslääkkeiden käyttöprevalenssi jo neljä vuotta ennen diagnoosia verrattuna tapauksiin, joille ei kehittynyt diabetesta. Diabeteksen toteamisvuonna (vuosi 0) masennuslääkkeiden käytössä oli "piikki", jolloin lääkekäyttö diabetekseen sairastuneilla on lähes kolminkertainen. Tämä "piikki" kuitenkin tasaantui heti seuraavana vuonna niin, että ero lääkekäytön yleisyydessä oli jälleen kaksinkertainen verrattuna ei-diabeetikoihin. Vertailun vuoksi kuvassa «Masennuslääkkeiden käyttö neljä vuotta ennen syöpä»2 esitetty vastaava käyrä syöpään sairastuvilla puolestaan osoittaa "piikin" masennuslääkkeiden käytössä sairauden toteamisvuoden jälkeen, mutta ennen sairastumista syöpäpotilaiden ja terveiden verrokkien välillä ei ole eroa masennuslääkkeiden käytössä.

Mistä tulokset kertovat? Näyttää ainakin siltä, että diabeteksen diagnosointiin liittyy hetkellinen masennuslääkkeiden käytön lisääntyminen. Tämän ilmiön taustalla voi olla diabeteksen puhkeamiseen liittyvä psyykkinen kriisi, johon liittyy masennusoireita tai yksinkertaisesti se, että samalla kun tutkimuksissa on todettu henkilöllä diabetes, myös hänen masennuksensa on tullut diagnosoitua (ns "detection bias"). Tutkimuksessa havaittiin kuitenkin myös, että tulevilla tyypin 2 diabeetikoilla masennuslääkkeiden käyttö oli noin kaksi kertaa todennäköisempää jo neljä vuotta ennen diagnoosia kuin verrokeilla, jotka eivät tulleet saamaan diabetesdiagnoosia seuranta-aikana. Tähän löydökseen selityksenä voi olla jo aiemmin tutkimuksissa esitetty ajatus siitä, että masennus lisää riskiä diabeteksen puhkeamiseen useiden eri välitysmekanismien kautta. Toinen selitys liittyy masennuslääkkeiden käyttöön. Joidenkin masennuslääkkeiden pitkäaikaisen käytön on arveltu lisäävän diabetesriskiä esimerkiksi painonnousun välityksellä. Masennuslääkkeiden käytön merkityksen selvittäminen masennus-diabetes-yhteydessä vaatii kuitenkin paljon lisää tutkimusnäyttöä. On tietysti myös mahdollista, että masennuksella ja diabeteksella on useita yhteisiä riskitekijöitä. Ne voivat tuottaa yhteyden näiden sairauksien välille ilman että sairauksien välillä sinänsä olisi syy-seuraus-suhdetta.

Masennus ja diabetes työterveyshuollonkin haaste

Masennuksen ja diabeteksen välinen kaksisuuntainen yhteys on useaan otteeseen vahvistettu, mutta vielä jää arvoitukseksi, kumpi edeltää toista. Koska molemmat sairaudet ovat alidiagnosoituja ja alihoidettuja, olisi työterveyshuollossa tärkeä muistaa, että ne usein esiintyvät yhtä aikaa. Tämän vuoksi diabetespotilaiden kohdalla olisi suositeltavaa seuloa masennusta ja masennuspotilaiden kohdalla selvittää diabeteksen mahdollisuutta.

Kuva 1. Masennuslääkkeiden käyttö neljä vuotta ennen diabetesdiagnoosia ja neljä vuotta diagnoosin jälkeen.
Kuva 2. Masennuslääkkeiden käyttö neljä vuotta ennen syöpädiagnoosia ja neljä vuotta diagnoosin jälkeen.
Marianna Virtanen
Tiimipäällikkö, dosentti
Työterveyslaitos
marianna.virtanen@ttl.fi
Jussi Vahtera
Professori
Turun yliopisto ja Työterveyslaitos
jussi.vahtera@ttl.fi
Mika Kivimäki
Professori
Työterveyslaitos ja University College London, Iso-Britannia
mika.kivimaki@helsinki.fi

Kirjallisuutta

  1. Artikkelissa esitetty tutkimus ja kuvat perustuvat julkaisuun:
  2. Kivimäki M, Tabák AG, Lawlor DA, Batty GD, Singh-Manoux A, Jokela M, Virtanen M, Salo P, Oksanen T, Pentti J, Witte DR, Vahtera J. Antidepressant use before and after the diagnosis of type 2 diabetes: a longitudinal modeling study. Diabetes Care 2010;33:1471–6. Julkaistu kustantajan (American Diabetes Association) luvalla.
  3. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes care 2001;24:1069–78.
  4. Depressio. Käypä hoito -suositus. www.kaypahoito.fi
  5. Diabetes. Käypä hoito -suositus. www.kaypahoito.fi
  6. Golden SH, Lazo M, Carnethon M, Bertoni AG, Schreiner PJ, Diez Roux AV, Lee HB, Lyketsos C. Examining a bidirectional association between depressive symptoms and diabetes. JAMA 2008;299:2751–9.
  7. Knol MJ, Twisk JW, Beekman AT, Heine RJ, Snoek FJ, Pouwer F. Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis. Diabetologia 2006;49:837–45.
  8. Leppävuori A. Masennus ja diabetes. Duodecim 2010;126:521–7.
  9. Mezuk B, Eaton WW, Albrecht S, Golden SH. Depression and type 2 diabetes over the lifespan: a meta-analysis. Diabetes care 2008;31:2383–90.
  10. Rubin RR, Ma Y, Marrero DG, Peyrot M, Barrett-Connor EL, Kahn SE, Haffner SM, Price DW, Knowler WC. Elevated depression symptoms, antidepressant medicine use, and risk of developing diabetes during the diabetes prevention program. Diabetes care 2008;31:420–26.
  11. Vanhala M. Diabetes ja masennus - kaksisuuntainen yhteys. Suomen Lääkärilehti 2010;65:1684.