Työelämän haasteista työterveyshuollon väitöskirjaksi

Miten kaikki sai alkunsa?

Aloitin väitöskirjaan tähtäävän työskentelyni Työterveyslaitoksella helmikuussa 2005. Olin silloin M-realissa työturvallisuudesta ja työhyvinvoinnista vastaavana apulaisjohtajana. Vaikka marraskuussa 2006 vaihdoin työpaikaksi Mehiläisen, minulla oli kuitenkin mahdollisuus jatkaa kaksi päivää viikossa tutkimustyössä. Suuri kiitos tästä kuuluu paitsi esimiehilleni molemmissa työpaikoissa, ennen kaikkea tutkimusprofessori Eira Viikari-Junturalle, joka pääohjaajana mahdollisti tutkimustyöni Työterveyslaitoksella.

Olin laskujeni mukaan jo neljä kertaa aikaisemmin "aikonut aloittaa" väitöskirjaan tähtäävän työskentelyn. Nyt päätin, että tämä yritys saa jäädä viimeiseksi – jos en sitä nyt olisi saanut aikaan, ei seuraavaa yritystä enää olisi tullut. Oiva tapa aloittaa uudelleen tutkimustyö oli kaivaa esiin 90-luvun puolessa välissä tekemäni kyselytutkimuksen materiaali. Aihe oli sopivasti potilaan ja työterveyslääkärin arviot vastaanottokäyntisyyn työperäisyydestä ja sen yhteydestä koettuun työkykyyn. Sattumaako vai ei, tästä vaatimatomasta selvityksestä saatu tieto kytkeytyi oleellisella tavalla koko väitöskirjan aihepiiriin ja siihen, miten liikuntaelinvaivoista aiheutuvaan sairauslomatarpeeseen voidaan vaikuttaa.

Eiran lisäksi väitöskirjaani lupautuivat ohjaamaan Mari Antti-Poika ja Kaj Husman. Lisätukea heidän lisäkseen sain yhteistyöstä kaikkien niiden kollegoiden kanssa, jotka osallistuivat osajulkaisujen kirjoittamiseen. Kaiken kaikkiaan työskentely Työterveyslaitoksella tuki tieteellisen uran aloittamista, oli kyse sitten mielenkiintoista keskusteluista ruokalassa tai monipuolisista tiedonhakumahdollisuuksista intrassa.

Miksi ryhdyin tähän?

Olen työterveyslääkärinä aina ollut tekemisissä sairauslomien kanssa. Käänne omassa suhtautumisessani tapahtui kuitenkin vuonna 2002, jolloin osallistuin aihetta käsittelevälle NIVA-kurssille. Sain osallistumista varten apurahan Tampereen seudun työterveyslääkäriyhdistykseltä, mistä olen erityisen kiitollinen. Vasta tuolla kurssilla aloin ymmärtää mahdollisuuksia vaikuttaa sairauspoissaoloihin. Uuden tiedon seurauksena syntyneen varhaisen tuen TYÖkuntoon-mallin saama myönteinen vastaanotto lisäsi entisestään mielenkiintoani siihen, miten työkyvyttömyyteen voidaan vaikuttaa nimenomaan yhteistyöllä ja työhön kohdistuvin toimenpitein.

Tuki- ja liikuntaelinsairaudet ovat suomalaisten yleisin työkyvyn laskun syy. Yksi kolmasosa sairauspäivärahapäivistä aiheutuu liikuntaelinsairauksista, minkä lisäksi ne ovat mielenterveysongelmien rinnalla yleisin syy pysyviin työkyvyttömyyseläkkeisiin. Mitään muutosta parempaan ei vuosien kuluessa ole ollut havaittavissa. Sen sijaan kollega Helena Mirandan tulokset osoittavat, että joltain osin tilanne on menossa huonompaan suuntaan. Vaikka liikuntaelinvaivat eivät ole viime vuosien aikana lisääntyneet eikä työväestön kokema työkyky heikentynyt, liikuntaelinvaivoihin liittyvän työkyvyn heikkenemisen riski on kasvanut selvästi. Tämä antaa aiheen tutkia työtä ja sen tekemisen edellytyksiä liikuntaelinvaivojen näkökulmasta. Mitä työpaikalla tulisi tehdä toisin, jos tavoitteena on pitkittyvien sairauspoissaolojen ja työkyvyttömyyseläkkeiden vähentäminen?

Mitä siitä sitten tuli?

Työkyvyttömyyden ehkäisyssä on kolme tasoa, joihin kaikkiin voidaan vaikuttaa. Vähentämällä selkäkivun ja yläraajavaivojen tunnettuja työperäisiä riskitekijöitä voidaan ainakin teoriassa vähentää myös näistä aiheutuvia liikuntaelinvaivoja ja vaikutusta työkykyyn (primaaripreventio). Valitettavasti vain harvoissa tutkimuksissa on pystytty vakuuttavasti osoittamaan, että riskitekijöiden vähentämisellä saataisiin odotetun kaltaisia tuloksia. Väitöskirjani alaselkäkipua koskevassa kirjallisuuskatsauksessa (2) osoitetaan, että suosittu nostotekniikoiden opettaminen ei auta ehkäisemään alaselkäkipua. Tämä vahvistaa jo aiemmin esitettyä olettamusta, että pelkästään työntekijöihin kohdistuvilla toimenpiteillä ei saada aikaan merkittävää vähennystä työhön liittyvissä oireissa eikä niistä aiheutuvassa työkyvyttömyydessä.

Liikuntaelinvaivat ovat hyvin yleisiä. Sen lisäksi ne tapaturmia lukuun ottamatta ovat seurausta useiden eri tekijöiden samansuuntaisista vaikutuksista. Näin ollen työhön liittyvät riskit ovat vain osa niitä tekijöitä, jotka johtavat selän tai yläraajan kipeytymiseen. Sekundaaripreventiossa lähtökohtana on oireileva työntekijä, jonka työssä selviytymistä vaivasta huolimatta pyritään tukemaan, jos vaivaa ei saada heti korjattua. Aikaisempien tutkimusten mukaan on olemassa toimivia keinoja, joilla voidaan välttää työkyvyn heikentymisen vaikutukset työntekoon ja mahdollistaa työssä jatkaminen.

Aikaisemmin mainitsemani kyselytutkimuksen (3) mukaan liikuntaelinvaivoistaan huolimatta monet työntekijät kokevat usein olevansa osittain työkykyisiä sen sijaan, että pitäisivät itseään joko täysin työkykyisinä tai työkyvyttöminä. Vaikka työntekijät itse arvioivat liikuntaelinvaivansa useimmiten työperäisiksi, heidän mielestään työpaikalla on usein mahdollisuuksia sellaisiin muutoksiin, jotka auttavat heitä selviytymään työssään vaivasta huolimatta. Tulokset rohkaisevat hyödyntämään korvaavaa työtä sekä osasairauspäivärahaetuutta perinteisen sairausloman sijaan.

Väitöskirjassa on ensimmäistä kertaa osoitettu, että yli puolella yläraajavaivaisista työntekijöistä työn tuottavuus on alentunut noin kolmanneksen silloinkin, kun työntekijä ei ole sairausloman tarpeessa (4). Tätä tuottavuuden alenemaa ei kuitenkaan yleensä huomioida, vaan ainoastaan sairauslomat. Lisäksi interventiotutkimuksessa (5) näiden työntekijöiden osalta pystyttiin osoittamaan, että varhaisilla ergonomisilla toimenpiteillä voidaan nostaa alentunutta työn tuottavuutta merkittävästi paremmin kuin pelkällä lääketieteellisellä hoidolla.

Väitöskirjan viides osajulkaisu (6) kuvaa sekundaari- ja tertiaariprevention välimaastoon sijoittuvan tutkimussuunnitelman, jossa satunnaistetussa kontrolloidussa asetelmassa verrataan perinteistä sairauslomaa ja varhaista "osasairausvapaata", kuten sitä aloimme tutkimusryhmässämme kutsua. Tuloksia tästä tutkimuksesta on odotettavissa vuoden 2011 aikana.

Mitä väitöskirjan tulokset tarkoittavat käytännössä?

Työterveyspainotteisessa sairaanhoidossa painotetaan työhön liittyvien tekijöiden tunnistamista ja hyödyntämistä osana sairauksien ja niistä aiheutuvan työkyvyn heikkenemisen hoitoa. Pääpaino tähän mennessä on ollut sairauksien diagnostiikassa ja tehokkaassa lääketieteellisessä hoidossa, minkä tuloksena työkyvynkin on oletettu palautuvan.

Liikuntaelinvaivoissa diagnostiikan mahdollisuudet ovat kuitenkin rajalliset. Selkä- ja hartiakivuissa vain muutamalla prosentilla on todettavissa sellainen syy, joka on hoidettavissa lääketieteellisin keinoin. Yläraajavaivoissakin merkittävä osa on niin sanotusti epäspesifejä, eli tarkkaan diagnostiikkaan ei päästä tarkoillakaan tutkimuksilla. Tämä turhauttaa niin potilaita kuin lääkäreitäkin, minkä vuoksi diagnostiikkaan panostetaan entistä enemmän. Lopulta mahdollisesti löytyvä poikkeama ei kuitenkaan usein edes liity potilaan kokemaan vaivaan.

Perinteinen lääketieteellinen malli yksinään ei useimmiten toimi liikuntaelinvaivojen ja niistä aiheutuvan työkyvyn heikkenemisen hoidossa. Tähän viittaa myös se, että hoidon saatavuuden ja lääketieteen teknologian kehittymisestä sekä ergonomiaan panostuksesta huolimatta työkyvyttömyys liikuntaelinsairauksissa on vain lisääntynyt.

Väitöskirjassa ehdotetaan työkyvyttömyyden hoitoon lääketieteellisen mallin rinnalle jo aikaisemminkin kirjallisuudessa kuvattua biopsykososiaalista paradigmaa. "Bio" viittaa lääketieteeseen, "psyko" työntekijän tunteisiin ja ajatuksiin sekä "sosiaalinen" kotiin, työpaikkaan, esimieheen ja työkavereihin. Vain pieni osa liikuntaelinvaivoista ja niiden aiheuttamasta työkyvyttömyydestä pitkittyy. Tämä vähemmistö aiheuttaa myös suurimman osan kustannuksista niin työnantajalle kuin yhteiskunnallekin. Biopsykososiaalisella näkökulmalla voidaan kartoittaa jo liikuntaelinvaivan alkuvaiheessa siitä aiheutuvan työkyvyttömyyden riskitekijöitä. Sen sijaan, että näissä korkean riskin tapauksissa vaivaa hoidettaisiin tai lopullisen diagnoosin varmistumista odotettaisiin sairauslomalla, heti hoidon alusta lähtien keskitytään vaivasta aiheutuvan työkyvyn heikkenemisen seurauksiin. Tämä edellyttää kiinteää yhteistyötä työntekijän ja hänen työpaikkansa kanssa.

Kannattiko?

Väitöskirja on nyt julkaistu ja hyväksytty opinnäytteeksi lääketieteen tohtorin tutkintoa varten. Kiinnostuneet voivat selata yhteenveto-osaa itä-Suomen yliopiston kotisivulta, jonka linkki on artikkelin lopussa. Nyt on hyvä kysyä, mitä olen oppinut tohtorikoulussa. Olenko yhtään sen fiksumpi kuin viisi ja puoli vuotta sitten aloittaessani tutkimustyötä?

Mielestäni olen oppinut olemaan kriittisempi kuin aikaisemmin. Etenkin kun puhutaan työterveyshuollon toiminnasta, mieleen tulee aina ensin kysymys, miten sitä on tutkittu ja miten vaikuttavuus on osoitettu. Jos tutkimuksia ei ole, suhtaudun entistä kriittisemmin väitteisiin toiminnan hyödyistä. Näyttöä voi olla eritasoista aina tapausselostuksista satunnaistettuihin ja kontrolloituihin interventiotutkimuksiin asti. Kuhunkin näistä liittyy omat vahvuutensa ja heikkoutensa, joita olen oppinut arvioimaan.

Toisaalta olen oppinut lukemaan kriittisemmin tieteellistä kirjallisuutta. Osaan myös arvostaa hyviä tutkimuksia, joita löytyy ihailtavan paljon jo työterveyshuoltoonkin liittyen. Usemmiten tutkimukset on kuitenkin tehty Suomen ulkopuolella. Sen vuoksi toivoisin oman esimerkkini innostavan kollegoita tekemään entistä enemmän tutkimustyötä käytännön työterveyshuollossa esille tulleista mielenkiintoisista kysymyksistä.

Artikkeleiden kirjoittaminen ja niiden tarjoaminen julkaistavaksi antaa vuosia kestävään väitöskirjatyöhön mielekkäitä välihaasteita. Olin onnekas, koska kaikki artikkelit menivät läpi ensimmäisiin lehtiin. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että ne olisivat menneet läpi sellaisenaan. Useimpien kohdalla jouduin kerran jos toisenkin muokkaamaan tekstiä arvioijien kommenttien mukaisesti. Yksi mieleenpainuvimmista hetkistä oli, kun sain Eiralta tekstiviestillä tiedon katsausartikkelin julkaisemisesta British Medical Journalissa. Silloin koin koko kirjoittajaryhmämme saaneen aikaan jotain tieteellisestikin merkittävää.

Oli hieno tunne saada ensimmäistä kertaa pitää kädessään juuri painosta ulos tullutta väitöskirjaa! Harvoin saa työlleen niin konkreettista lopputulosta kuin väitöskirja. Itse väitöstilaisuus tietysti kruunaa koko prosessin. Niin paljon kuin sitä jännitinkin, asiantunteva ja sympaattinen vastaväittäjä sai pian tilanteen muuttumaan kiinnostavaksi tieteelliskäytännölliseksi pohdiskeluksi.

Paljon puhutaan työterveyshuollon vaikuttavuudesta. Ei minkään erikoisalan vaikuttavuutta sellaisenaan pystytä osoittamaan koskaan. Eihän kukaan puhu kirurgian tai gynekologiankaan vaikuttavuudesta! Sen sijaan kullakin erikoisalalla on omat toimintatapansa, joiden vaikuttavuutta voi ja tulee tutkia. Oman erikoisalamme saama arvostus riippuu osaltaan siitä, miten voimme puolustaa toimintaamme viitaten tutkittuun näyttöön. Toivon omalta osaltani kasvattaneeni tätä oman erikoisalamme osalta.