Seulonnat ja etiikka

Sairauksien ja niiden esiasteiden seulonnalla on pitkä perinne Suomessa. Vuonna 1948 säädettiin tuberkuloosilaki, jossa määrättiin jokainen yli 15-vuotias kutsusta saapumaan joukkotarkastukseen. Sittemmin PAPA-testillä ja mammografialla on menestyksekkäästi seulottu kohdunkaulan syöpää ja rintasyöpää. Nämä seulonnat on yleensä suunnattu tietyn ikäisiin naisiin ja ne ovat seulotuille maksuttomia. Seulonnat ovat myös työterveyshuollon ydinaluetta. Työterveyshuollon painopiste on sairauksien primaari-preventio ja sitä varten meidän pitää tehdä huollossamme oleviin työntekijöihin kohdennettuja seulontoja ja etsiä heiltä sairauksia, sairauksien esiasteita ja vaaratekijöitä. Vaikka seulontojen tarkoitus, sairastuvuuden, sairastavuuden ja niistä aiheutuvan kärsimyksen vähentäminen ja väestön hyvinvoinnin ja terveydentilan kohentaminen, terveisiin, oireettomiin henkilöihin kohdistuva seulonta ei aina ole eettisesti ongelmatonta. Seulontoihin liittyy aina myös haittoja. Seuraavassa pohdin lyhyesti ja subjektiivisesti valikoiden, millaisia eettisiä ongelmia saatamme kohdata kun teemme seulontatestejä työterveyshuollossa.

Leimautumisen pelko on tavallinen seulontatestiin liitetty huoli. Positiivinen testitulos saattaa leimata ihmisen sairaaksi, vaikka kyse olisi vain sairauden vaaratekijän löytymisestä ja väärä positiivinen testitulos sekä sen edellyttämät jatkoselvittelyt puolestaan aiheuttavat tarpeetonta huolta ja pelkoa. Me ihmiset olemme myös erilaisia; joku haluaa elää terveen elämää autuaan tietämättömänä myöhemmin vaanivista sairauksista ja toinen haluaa tietää vaaratekijänsä – varsinkin sellaiset joihin voi puuttua – ja sitten elämäntavoillaan ja lääkkein tai muiden lääketieteen tarjoamin keinoin yrittää edistää terveyttään ja hyvinvointiaan. Seulottavat sairaudet ovat erilaiset ja niiden merkitys on erilainen eri ihmisille; toiset miehet kavahtavat eturauhassyöpää niin paljon, että hakeutuvat PSA-testeihin vähintään kerran vuodessa 40 ikävuoden jälkeen, kun taas toisia selkeät oireetkaan eivät saa hakeutumaan lääkärin vastaanotolle ja testiin. Työterveyshuollon tekemiin seulontoihin saattaa liittyä pelko syrjimisestä ja työn menettämisestä vaikka tarkoituksemme olisi varmistaa, ettei työssä tapahtuva altistuminen aiheuta vaaraa tutkittavan terveydelle.

Hyvä työterveyshuoltokäytäntö edellyttää, että käytämme työssämme tutkittuja, hyväksi todettuja ja yleisesti hyväksyttyjä menetelmiä. Samalla tavalla meidän pitää pystyä perustelemaan käyttämämme seulontatutkimukset. Se, että jokin menetelmä on hyvä ja toimiva väestötason seulonnassa ei kuitenkaan riitä. Hyvänkään menetelmän käyttö työterveyshuollossa ei aina ole perusteltua ja hyväksyttävää. Mammografiaseulonta vähentää todistetusti rintasyöpäkuolleisuutta väestötasolla. Oireettomien naisten mammografiaseulonta terveystarkastusten yhteydessä työterveyshuollossa ei kuitenkaan ole perusteltua; miksi työnantajan pitäisi kustantaa työntekijöilleen sellaisia seulontatutkimuksia, jotka kuuluvat julkisen kansanterveystyön piiriin? Työnantaja voi toki halutessaan – esimerkiksi yrityksen julkisuuskuvaa parantaakseen – tarjota työntekijöilleen mammografiaseulonnan ja muita ei-työhön-liittyvien sairauksien seulontoja, mutta eettisesti valveutuneen työterveyslääkärin olisi hyvä ottaa asia esille ja keskustella niiden tarkoituksenmukaisuudesta esimerkiksi toimintasuunnitelmaa laadittaessa.

Lääketieteellinen tieto ja osaaminen lisääntyvät huimaa vauhtia ja se luo ja tuo uusia haasteita ja odotuksia työterveyshuoltoon. Viimeisten kymmenen – viidentoista vuoden aikana molekyylibiologia ja -lääketiede on muuttunut tutkijoita kiinnostavasta laboratoriotieteestä laboratorioteollisuudeksi, joka pystyy hetkessä ja isolla volyymillä selvittämään erilaisten geenivarianttien esiintyvyyttä potilailla ja seulottavilla henkilöillä. Genomitutkijoiden missio – ja lupaus – on ollut ja on että ihmisen genomia tutkimalla opimme ymmärtämään sairauksien perimmäisiä syitä ja tarjoamaan potilaille yksilöllisesti räätälöityjä hoitoja ja elämäntapaohjeita. Näyttöön perustavan lääketieteen (EBM, evidence based medicine) rinnalle on nykymedisiinaan syntymässä uusi käsite, yksilöllisesti räätälöity hoito (personalized medicine). Työterveyshuollon kannalta tällaisen geenitesteihin pohjautuvan, yksilöllisesti räätälöidyn hoidon käyttöönotto on ongelmallista, sillä työterveyshuollossa tehtäviä geenitestejä on vierastettu ja kyseenalaistettu, eikä syyttä. Viimeisimpien, Nature lehdessä julkaistujen tietojen mukaan ihmisen genomissa on tähän mennessä identifioitu 15 miljoonaa yhden emäksen muunnosta eli snippiä (SNP, single nucleotide polymorphism). Vain murto-osa havaituista varianteista on joissain yksittäistapauksissa liitetty johonkin sairauteen sairastumiseen ja näissäkin tapauksissa geenitestin tuoma lisäarvo sairauden diagnostiikassa tai seulonnassa on yleensä vähäinen (Stengård et al. 2010 ja artikkeliin liittyvä pääkirjoitus). Monesti sairastuminen johonkin sairauteen on monitekijäisen monimutkaisen prosessin lopputulema, jota ei voi jäljittää yksittäiseen geenivarianttiin tai vaaratekijään (Sing et al. 2004). Lääketieteen viimeisimpien saavutusten ja trendien mukaisten menetelmien kritiikitön soveltaminen ja tuominen työterveyshuoltoon saattaa olla eettisesti arveluttavaa, jos niiden tuottama lisäarvo ja kustannus-hyötysuhde ovat marginaalisia.

Työterveyshuoltolain mukaan työnantaja on vastuussa työpaikan terveellisyydestä ja turvallisuudesta. Työterveyshuollon tehtävä on auttaa työnantajaa tämän tavoitetilan saavuttamisessa. Työterveyshuolto ei kuitenkaan ole ainoa taho jota työnantajat konsultoivat. Viime vuosina työterveysmarkkinoille on ilmaantunut runsaslukuisesti erilaisia kaupallisella periaatteella toimivia konsulttiyrityksiä, jotka tarjoavat työnantajille ja yrityksille erilaisia palveluita ja keinoja työtekijöiden työhyvinvoinnin ja työssäviihtymisen lisäämiseksi ja sairauspoissaolojen hallinnoimiseksi, ja hyvä niin. Meidän kaikkien yhteinen tavoitehan on yrityksen ja sen työntekijöiden paras. Työterveyslääkärin on hyvä olla tietoinen millaisia palveluita ja keinoja itse on yritykseen tarjoamassa ja mitä muut voivat tarjota. Tässä Työterveyslääkäri-lehden teemanumerossa on asiantuntijoiden kirjoittamia kuvauksia tavallisista työterveyshuollossa käytetyistä ja pyydetyistä perinteisistä seulonnoista, kuten PSA-seulonnasta sekä osteoporoosin ja masennuksen seulonnasta, jotka ainakin allekirjoittanutta ovat työterveyslääkärin arkityössä askarruttaneet. Lisäksi mukana on esimerkki kaupallisen yrityksen sairauspoissaolojen hallintaan tarjoamasta terveyskyselystä. Eettisen toiminnan perusta työterveyshuollossa ja työterveyslääkärin työssä on se että tuntee käytettävät menetelmät, niiden hyvät ja huonot puolet. Mitään menetelmää ei voi luokitella eettiseksi tai epäeettiseksi suoralta kädeltä, vaan eettisesti hyväksyttävä tapa toimia syntyy keskustellen ja pohdiskellen, yhteistyössä ja yhteisymmärryksessä työantajan ja työntekijöiden kanssa.

Kirjallisuutta

1. Charles F. Sing; Jari H. Stengård; Sharon L.R. Kardia: Genes, Environment, and Cardiovascular Disease. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2003; 23:1190-6.
2. The 1000 genome project consortium. A map of human genome variation from population-scale sequencing. Nature 2010; 467: 1061-73.
3. Jari H. Stengård, Greg Dyson, Ruth Frikke-Schmidt, Anne Tybjærg-Hansen, Borge G. Nordestgaard and Charles F. Sing : Context-Dependent Associations Between Variation in Risk of Ischemic Heart Disease and Variation in the 5' Promoter Region of the Apolipoprotein E Gene in Danish Women. Circulation: Cardiovascular Genetics, 2010 February 1; 3(1): 22–30.
4. Paola Sebastini and Thomas T. Perls: Editorial: Prediction Models That Include Genetic Data. Circulation: Cardiovascular Genetics, 2010 February 1; 3(1): 1-2.