Selviääkö alkoholinkäyttö laboratoriomenetelmillä?

Alkoholihaitat työterveyshuollon näkökulmasta

Alkoholin kokonaiskulutus asukasta kohti Suomessa on kaksinkertaistunut kolmen viime vuosikymmenen aikana. Tällä hetkellä kulutus vastaa noin 700 pulloa keskiolutta vuodessa joka ikiselle suomalaiselle. Alkoholin suurkuluttajia, joiden runsaasta alkoholinkäytöstä aiheutuu terveyshaittoja, on tällä hetkellä arviolta 500 000. Tämä on 12 % koko aikuisväestöstämme. Alkoholista johtuva kuolleisuus on viidessä vuodessa lisääntynyt 40 % ja noussut sekä työikäisten miesten että naisten yleisimmäksi kuolinsyyksi.

Työterveyshuollossa asiakkaiden alkoholinkäyttö ja sen seuraukset edellyttävät henkilökunnalta melkoisesti ylimääräistä valppautta ja viitseliäisyyttä. Alkoholinkäyttötottumuksista mahdollisesti tulevaisuudessa aiheutuvat ongelmat pitäisi pystyä ennakoimaan ja tunnistamaan tarkastuksissa. Erityisesti tilanteissa, joissa rekrytoidaan henkilökuntaa turvallisuuskriittisille aloille, alkoholiongelman varhainen tunnistaminen olisi tärkeää. Valitettavasti se harvoin onnistuu siinä vaiheessa, jolloin juominen ei vielä ole aiheuttanut ilmeisiä alkoholisairauksia tai vaikeaa riippuvuutta. Potilaalla on luonnollinen tarve salailuun, ja huolellinenkin haastattelu ja kliininen tutkimus voi jättää väärän kuvan tilanteesta. Monesti lääkärikin kokee helpommaksi ohittaa koko kysymys varsin kevyesti.

Alkoholisairauksien diagnostiikka

Käyvän hoidon mukainen alkoholisairauksien diagnostiikka perustuu potilaiden haastatteluihin, strukturoitujen kyselytestien käyttöön ja laboratoriodiagnostiikkaan. Alkoholinkäyttötottumusten selvittämiseen on kehitetty monia spesifisiä kyselytestejä, kuten AUDIT, MAST ja CAGE. Strukturoiduista kyselytesteistä on apua silloin, kun niitä sovelletaan systemaattisesti. Työterveyshuolto on luonteva ja oivallinen paikka ottaa tällainen kysely esille, mutta harmittavan usein esimerkiksi 10 kysymyksen AUDIT koetaan käytännössä vaivalloiseksi. Tutkimusten mukaan AUDIT:in lyhyempi, kolmen kysymyksen versio AUDIT-C voi soveltua tarkoitukseen yhtä hyvin. Varsin hyvin toimivia ovat myös suorat kysymykset viime aikoina kulutetun alkoholin määrästä ns. TLFB (time line follow-back) -tekniikalla kliinisiin havaintoihin suhteutettuina. Kiireenkin keskellä kannattaa kysyä ainakin yksi AUDIT:in kohta: humalajuomista koskeva kysymys.

Laboratoriokokeet

Kliinisten havaintojen ja strukturoitujen kyselyjen avuksi on kehitetty monia laboratoriomenetelmiä, jotka voivat auttaa alkoholiongelmien esilletulossa. Niitä käytetään haastattelun lisänä ja tukena, muttei korvaamaan haastatteluja. Monesti alkoholin suurkulutus paljastuu sattumalta laboratoriotuloksen ansiosta. Laboratoriokokeista on hyötyä silloin, kun ongelmakäyttö vaikuttaa todennäköiseltä, mutta esitiedot eivät anna asiasta riittävää varmuutta, tai silloin kun pyritään riskikäytön varhaiseen toteamiseen työterveyshuollossa. Merkitys korostuu myös, kun tarvitaan kovaa näyttöä esimerkiksi esille tulleen päihdeongelman kehityssuunnan seurannassa, kuten ajokyvyn tai työkyvyn arvioinnissa. Laboratoriotuloksia voidaan hyödyntää myös motivoitaessa potilasta vähentämään alkoholinkulutustaan ja mahdollisten alkoholin aiheuttamien elinvaurioiden diagnostiikassa.

Käytetyimmät laboratoriokokeet ovat etanolin, seerumin desialotransferriinin (CDT), glutamyylitransferaasin (GT) ja perusverenkuvassa tulostuvan punasolun keskitilavuuden (MCV) määritykset (kuva «Alkoholin suurkulutuksen laboratoriokokeita.»1).

Kuva 1. Alkoholin suurkulutuksen laboratoriokokeita.

Etanoli ja sen aineenvaihduntatuotteet

Etanolipitoisuus on hyvä alkoholinkäytön osoitin niin kauan kuin etanolia vielä on veressä. Määrityksellä voidaan myös saada käsitys alkoholinkäyttötottumuksesta ja sietokyvystä. Alkoholiriippuvuuteen viittaava löydös on 1,5 ‰ tai enemmän ilman kliinisesti havaittavaa humalatilaa tai 3 ‰ ilman merkittävää toimintahäiriötä. Positiivinen alkoholilöydös missä tahansa tilanteessa terveydenhuollossa voi viitata alkoholin ongelmakäyttöön.

Hiljattain on esitelty uusia alkoholin spesifisiin aineenvaihduntatuotteisiin perustuvia menetelmiä alkoholin suurkulutuksen diagnostiikkaan. Etyyliglukuronidi (EtG) syntyy maksassa etanolin konjugoituessa glukuronihapon kanssa ja löytyy virtsasta vielä useita vuorokausia etanolin poistuttua elimistöstä. EtG:lle on jo olemassa rutiinikäyttöön soveltuva menetelmä, josta on hyviä kokemuksia alkoholinkäytön seurannassa mm. maksansiirtoa odottavilla potilailla ja alkoholinkäytön osoituksessa post mortem.

CDT

Myös seerumin CDT (niukkahiilihydraattinen transferriini, S-desialotransferriini) on alkoholin suurkulutukselle spesifinen koe, mutta seulontaan liian epäherkkä. CDT-arvojen nousuun tarvitaan ilmeisesti vähintään viisi ravintola-annosta päivittäin usean viikon ajan. Herkkyyttä voi parantaa yhdistämällä CDT matemaattisella kaavalla GT-entsyymiin.

Käytännössä on harvinaista, että CDT on koholla jostain muusta syystä kuin alkoholin suurkulutuksesta. CDT-määritysten yksi etu onkin se, että potilaan mahdollinen maksasairaus tai lääkitykset eivät heijastu tuloksiin samalla tavalla kuin esimerkiksi maksaentsyymeihin. Immunologisella menetelmällä voidaan saada harvinaisissa hiilihydraattiaineenvaihdunnan perinnöllisissä häiriöissä korkeita pitoisuuksia. Tällaisissa epäilyissä tulokset kannattaa varmistaa HPLC-tekniikalla tehdyllä jatkomäärityksellä.

Alkoholistien seurantatutkimuksissa on todettu, että CDT osoittaa herkästi repsahdukset ja nousee melko herkästi sellaisilla henkilöillä, joilla ongelma on alkoholismin asteella. CDT:tä voisi näin ollen pitää myös alkoholiriippuvuuden markkerina. Raittiuden myötä CDT normaalistuu 2–3 viikossa. On arvioitu, että noin 30 %:n nousu tai lasku alkoholistin CDT-tasossa viittaa kliinisesti merkitsevään muutokseen alkoholinkulutuksessa.

GT

Gammaglutamyylitransferaasi (GT) on vierasainemetabolian entsyymi, joka kuuluu perusmaksatutkimuksiin. GT:n nousu liittyy elimistön metaboliseen rasitustilaan, oksidatiiviseen stressiin. GT:n aktiivisuus verenkierrossa alkaa nousta jo noin kolmea alkoholiannosta päivässä ylittävillä alkoholimäärillä säännöllisessä kulutuksessa.

Vaikka on arvioitu, että suomalaisilla keski-ikäisillä miehillä suurin osa koholla olevista GT-arvoista johtuu alkoholista, GT:n aktiivisuus voi nousta myös mm. ylipainosta, diabeteksesta, lääkkeidenkäytöstä tai korkeasta iästä johtuen. Erityisesti lihavuudesta johtuvat lievästi koholla olevat GT-arvot ovat viime vuosina yleistyneet. Ylipaino ja alkoholi yhdessä nostavat GT:tä enemmän kuin kumpikaan erikseen. Terveiden, normaalipainoisten, alkoholia käyttämättömien henkilöiden GT-arvojen pitäisi olla alle 70 U/l miehillä ja alle 60 U/l naisilla, mutta ikävä kyllä monin paikoin on alettu hyväksyä normaaleiksi jopa yli 100 U/l ylittäviä GT-aktiivisuuksia keski-ikäisillä miehillä. Varhaisvaiheen diagnostiikan tehokkuus paranisi entisestään, jos normaaleiksi hyväksyttyjen tulosten rajoja mietittäisiin uudelleen.

GT-CDT-kombinaatio

GT:stä ja CDT:stä matemaattisesti muotoiltu yhdistelmä [0.8*ln(GT) + 1.3*ln(CDT)] on alkoholisteilla useammin koholla kuin GT tai CDT yksinään. Myös määrityksen spesifisyys on hyvä. GT-CDT nousee jo, kun alkoholinkulutus pitkällä aikavälillä ylittää 40 g päivittäin. Kombinaatiota voi käyttää myös seurantaan, sillä raittiina pysyvillä arvot laskevat systemaattisesti keskimääräisen normaalistumisajan ollessa 2–3 viikkoa. Yhdistelmää on helppo soveltaa, joten sitä voi käyttää myös rutiinitutkimuksena.

Alkoholin vaikutukset verenkuvaan

Perusverenkuvassa alkoholinkäyttö näkyy erityisesti MCV:ssä, MCH:ssa ja trombosyyteissä. Väestötutkimuksissa MCV on ollut koholla keskimäärin 4 %:lla aikuisväestöstä, ja tästä 65 % johtunee alkoholin liikakäytöstä. MCV korreloi kohtalaisen hyvin pitkäaikaisen alkoholinkäytön kanssa. Alkoholi on yleisin taustatekijä silloin, kun potilaalla on korkea MCV (makrosytoosi) ilman anemiaa. MCV:n viitevälin ylärajaa on äskettäin nostettu 96 fl:sta 98 fl:aan, ja on arvioitu, että suurin osa tästä noususta selittyy väestön alkoholinkäyttötottumusten muutoksella. MCV:n spesifisyyttä alkoholin liikakäytön toteamisessa laskevat B12-vitamiinin ja foolihapon puute, maksaviat, vaikeat hematologiset sairaudet, hypotyreoosi, retikulosytoosi ja tupakointi. Normaalistumisaika on pitkä, noin 3 kuukautta. Trombosyyttiarvot ovat usein alhaiset alkoholin suurkulutuksen seurauksena, mutta palautuvat 1–2 viikossa raittiuden myötä.

Alkoholin vaikutuksia muihin laboratoriokokeisiin

Sekä alkoholi että lihavuus nostavat GT:n lisäksi herkästi myös muita maksaentsyymejä (ALAT, ASAT). Entsyymien varhaisvaiheen nousujen havaitseminen on tärkeää paitsi maksan tilan seuraamiseksi myös arvioitaessa riskiä kardiovaskulaarisiin sairauksiin, insuliiniresistenssiin ja metaboliseen oireyhtymään.

Pitkällisen kohtuukäytöksikin luokiteltavan juomisen seurauksena seerumin HDL-kolesteroli nousee. Suurkuluttajien lipidiprofiileissa nähdään usein myös korkeita triglyseriditasoja.

Seerumin uraatilla, alkoholin kulutuksella ja ylipainolla on yhdysvaikutuksia, jotka ovat sukupuolesta riippuvaisia. Alkoholin suurkulutus indusoi myös proteiinisynteesiä maksassa ja nostaa erityisesti seerumin ferritiinin pitoisuuksia.

Alkoholi voi löytyä potilailta myös suolatasapainon häiriöiden (hyponatremia, hypofosfatemia tai hypomagnesemia) taustalta.

Lopuksi

Alkoholin liikakäytön varhainen toteaminen on ensiarvoisen tärkeää, mutta haasteellista. Huolelliset haastattelut, strukturoidut kyselyt ja laboratoriokokeet ovat tässä työssä tarvittavat työkalut. Laboratoriokokeita kannattaa hyödyntää alkoholin suurkulutuksen diagnostiikassa, potilaan ennusteen arvioinnissa ja seurannassa. Lääkärillä on näin ollen otollinen mahdollisuus vaikuttaa asiakkaansa alkoholikulutukseen ja hyvinvointiin. Valppaus vie toki aikaa ja vaatii aimo annoksen hienotunteisuutta ja välittävää viitseliäisyyttä, mutta sillä on taatusti myönteisiä ja palkitsevia seurauksia.