Uniapnean seulontatutkimus kunnallisella liikennelaitoksella

Maantieliikenteen ammattikuljettajilla runsaasti terveysriskejä

Tutkimusten mukaan maantieliikenteen kuljettajien terveydentila ja terveyskäyttäytyminen on muita toimialoja heikompaa (esim. lihavuus, runsas tupakointi, vähäinen liikunta, sydän- ja verisuonisairaudet, tuki- ja liikuntaelinongelmat, uniapnea). Työterveyslaitoksen tekemän kyselytutkimuksen mukaan kuljetusalan työntekijöissä on runsaasti ylipainoisia (40 %) ja lihavia (21 %). Päivittäin tupakoivia on 38 prosenttia. Neljännes kuljetusalan työntekijöistä harrastaa liikuntaa vain muutaman kerran vuodessa tai ei koskaan. Vähäinen liikunnan harrastaminen edesauttaa lihavuuden kehittymistä ja on yhteydessä työaikaiseen vireyteen, uniongelmiin ja kuormittumiseen.

Väsymisongelmat tavallisia

Ammattikuljettajan työ edellyttää erityistä vireyttä ja valppautta. Väsymys ajaessa voi aiheuttaa suuren onnettomuusriskin. Maantieliikenteen pitkänmatkan ammattikuljettajilla vireystilaongelmat ja väsyminen ovat tavallisia johtuen pitkistä ajomatkoista, usein yksitoikkoisesta, virikeköyhästä työstä sekä yötyöstä. Ammattikuljettajilla esiintyy usein kumuloituvaa univajetta sekä uni-valverytmin häiriintymistä. Tavallisin syy päiväväsymykseen onkin liian vähäinen nukkuminen. Tutkimusten mukaan jopa viidennes kuljettajista on joskus nukahtanut rattiin ja 75 prosentilla nukahtaminen on ollut lähellä. Vuosittain ammattikuljettajille tapahtuu keskimäärin yli 70 väsymysonnettomuutta tuhatta kuljettajaa kohti. Joidenkin tutkimusten mukaan väsymys saattaa selittää jopa kolmasosan kaikista suomalaisista kuolemaan johtaneista liikenneonnettomuuksista.

Uniapneatauti ajoturvallisuusriskinä

Obstruktiivinen uniapneaoireyhtymää sairastaa n. 4 % keski-ikäisistä miehistä ja 2 % naisista. Tyypillinen potilas on keski-ikäinen ylipainoinen mies (n. 60-70 % uniapneapotilaista on ylipainoisia). Ammattikuljettajilla uniapnea on keskimääräistä yleisempää. Australialaisessa tutkimuksessa uniapnea todettiin 16 %:lla raskaan liikenteen kuljettajista. Suomalaisista linja-autonkuljettajista uniapneaa on joka viidennellä ja kuorma-autonkuljettajista joka neljännellä. Jälkimmäisistä 8 %:lla osoitettiin unirekisteröinneillä merkittävää päiväväsymystä aiheuttava uniapnea. Uniapneataudin aiheuttama vireystilan heikentyminen aiheuttaa ammattikuljettajille selvän liikenneturvallisuusriskin. Tutkimusten mukaan uniapneaa sairastavilla liikenneonnettomuusriski on jopa seitsenkertainen verrokkiväestöön verrattuna. Helsingin yliopistollisessa keskussairaalassa määritetyistä uniapneapotilaista yli neljännes oli joutunut liikenneonnettomuuteen rattiin nukahtamisen takia.

Yhteispohjoismaisena menetelmäarvioinnin (finohta.stakes.fi) mukaan uniapneapotilaalle sattui ajomääristä riippumatta keskimääräistä enemmän liikenneonnettomuuksia. Vaara joutua liikenneonnettomuuteen oli uniapneassa suurentunut riippumatta siitä oliko henkilöllä subjektiivista päiväväsymystä. Ainakin miehillä uniapnea näyttää muodostavan selvän riskin joutua liikenneonnettomuuteen riippumatta koetusta päiväväsymyksestä ja ajokilometreistä. Uniapnea tuleekin aina huomioida yhtenä tekijänä ajokortin terveysedellytyksiä arvioitaessa. Uniapneaoireyhtymä kehittyy hitaasti vuosien aikana oireiden lisääntyessä vähitellen. Siksi potilas ei välttämättä tunnista oireiluaan vaan selittää tilannettaan esimerkiksi ikääntymisellä ja työn rasituksella. Väsynyt kuljettaja ei aina itse tunnista väsymyksen heikentävää vaikutusta suorituskykyynsä.

Ammattikuljettajan uniapnean tutkimuksia ja ajokyvynarviointia

Uniapnean selvittelyssä keskeinen tutkimus on unirekisteröinti. Yleensä ns. suppea unipolygrafia on riittävä, epäselvemmissä tilanteissa tehdään erikoissairaanhoidon kautta laajempi unirekisteröinti. Suppea rekisteröinti voidaan usein teettää terveyskeskuksen tai työterveyshuollon toimesta. Uniapnean vaikeusastetta kuvaa apnea/hypopneaindeksi AHI ( apneoiden ja hypopneoiden yhteismäärä tunnissa unen aikana). AHI>15 pidetään yleisesti poikkeavana ja AHI< 5 normaalina.

Päiväaikaista vireyttä ja nukahtamisalttiutta voidaan objektiivisesti mitata hereilläpysymistestillä (MWT), reaktionopeutta mittaavilla testeillä sekä nukahtamisviivetestillä (MSLT). Uniapneaa sairastavilla ammattikuljettajilla käytetään näitä tutkimuksia ajokyvyn arvioinnin tukena. Apuna voidaan käyttää myös ajosimulaattoria tai valvottua ajokoetta. Ajosimulaatiotestien saatavuus varsinkin julkisella puolella on huono ja testiolosuhteiden vakiointi ja standardointi on ongelma. Tutkittavan motivaation vaikutus tulokseen muodostaa myös virhelähteen vaikeuttaen arviointia. Mikään yksittäinen testi ei riitä ajokyvyn tai onnettomuusriskin arvioon, vaan arvio on tehtävä laajaan ja monipuoliseen informaatioon perustuen sisältäen asiaan perehtyneen lääkärin tutkimuksen, unirekisteröinnit, vireystilan mittaukset, mahdolliset neuropsykologiset tutkimukset ja käytännön ajokokeen. CPAP-hoidossa oleva ja hoidon myötä oireeton ammattikuljettaja voi jatkaa työssään. Hoidon toteutumista ja samalla ammattiajokortin terveysedellytysten täyttymistä tulee arvioida säännöllisillä kontrolleilla.

Uniapnean seulonta ja hoito parantaa myös muuta terveydentilaa

Lieväkin uniapnea on terveysriski ja altistaa muille sairauksille. Uniapnea on itsenäinen riskitekijä sydän ja verisuonisairauksiin kuten verenpainetautiin ja sydäninfarktiin. Sillä on myös yhteys diabetekseen ja metaboliseen oireyhtymään. Alun perin lievä tauti voi muuttua vaikeammaksi. Varhainen puuttuminen ja riskitekijöiden hoitaminen on perusteltua ja kannattavaa. Varhaisen hoidon myötä ilmeisesti elinjärjestelmät toipuvat paremmin kuin taudin jo jatkuttua pidempään. Ammattikuljettajien systemaattisesti järjestettyjen terveystarkastusten kautta olisi mahdollista seulonnan ja varhaisen hoidon lisäksi seurata myös lievien oireiden ja tautien kehittymistä. Näin voitaisiin samalla vähentää sydän- ja verisuonisairastavuutta ja edistää ammattikuljettajien vireystasoa, työturvallisuutta ja elämänlaatua.

Käytännön työssä syntynyt kehittämistarve

Aloittaessani linja-autonkuljettajien työterveyslääkärinä tuli käytännön työssä esiin kuljettajien liikenneturvallisuuteen ja ajoterveyteen vaikuttavan sairastavuuden ja terveysriskien yleisyys. Vaikka kyseessä oli ammattikuljettaja, tarkastettavat kuljettajat tulivat ajokorttitarkastusta varten usein vain 15 minuutin lääkärintarkastusajalle. Tämän ajan puitteissa oli rutiininomaisten kaavakkeiden täyttämisten, esitietojen selvittämisen, näkötestauksen ja kliinisen tutkimuksen lisäksi arvioitava tutkittavien sairauksien ja terveysriskien vaikutusta ajokykyyn. Ajokorttitarkastuksien lisäksi linja-autonkuljettajat eivät yleensä käyneet lääkärin tekemissä terveystarkastuksissa.

Käytännön työssä syntyneen linja-autonkuljettajien työterveyshuollon kehittämisen ja ajokorttitarkastusten muutostarpeen takia syntyi ajatus uniapneataudin seulonnasta koko liikennelaitoksen henkilökunnalta. Tämän myötä saimme ainakin karkeasti arvioitua uniapnean esiintyvyyttä kyseisen työpaikan kuljettajien keskuudessa ja saatettua uniapneaa sairastavat asianmukaiseen hoitoon ja jatkoseurantaan.

Tutkimusmenetelmät

Vireystilaongelmien selvitys toteutettiin käyttäen Epworthin uneliaisuuskyselyä (ESS) (kuva «»1). Tässä henkilö itse arvioi torkahtamisen todennäköisyyttä kahdeksassa eri tilanteessa. Yli 10 pistettä viittaa poikkeavaan päiväväsymykseen. Pisterajat ylittäneiltä kysyttiin lisäksi pohjoismaisesta unikyselylomakkeesta muotoiltuja kuorsausta ja hengityskatkoksia kartoittava lyhyt kysely.

Kysely toteutettiin syksyllä 2007 henkilökunnan koulutuspäivillä ja näin saatiin varsin kattava osallistuminen. Kaikki seulontarajan (yli 10 pistettä) ylittäneet vastaajat kutsuttiin terveystarkastukseen työterveyshoitajalle ja lääkärille. Näillä käynneillä kartoitettiin terveystiedot, mahdolliset uniapneaoireet, pituus, paino, BMI, vyötärönympärys, RR, AUDIT. Laboratoriotutkimuksina katsottiin fP-gluk, lipidit, maksakoe, TSH ja sydänfilmi. Tupakointitilanne kartoitettiin. Tarvittaessa tehtiin myös depressioseula BDI ja spirometria. Normaalin kliinisen tutkimuksen lisäksi tehtiin nielu- ja nenätutkimus.

Jatkotutkimuksena tutkittaville tehtiin kotirekisteröintinä suppea unipolygrafia (Embletta-unirekisteröinti). Tutkittavat hakivat laitteen sairaalasta, saivat hoitajalta käyttöopastuksen ja suorittivat unirekisteröinnin kotona. Unipolygrafiatutkimukseen sisältyi myös uniapneaoireita kartoittava kyselykaavake, depressio- ja yleinen terveyskyselytesti (General Health Questionare-12).

Tutkimuksen tuloksia

Kaikkiaan n. 55:stä ESS-kyselyyn vastanneesta kutsuttiin terveystarkastukseen viisi kuljettajaa, joilla ESS-pisteet ylittivät yli 10 pisteen seulontarajan. Lisäksi yksi 8 pistettä kyselyssä saanut kuljettaja hakeutui itse tarkastukseen subjektiivisten väsymystuntemusten takia. Näillä kuudella tarkempaan terveystarkastukseen kutsutulla kuljettajalla kaikilla todettiin unirekisteröinnissä vaikeusasteeltaan lievästä vaikeaan vaihteleva uniapneatauti. Kolmella tutkittavista oli jo aiemmin diagnostisoitu uniapnea ja kahdelle heistä oli tehty nielunavarrusoperaatio. Yhdellä kuljettajalla todettiin kilpirauhasen vajaatoiminta, johon aloitettiin Thyroxin-lääkitys. Hypotyreoosin hoito jo itsessään helpotti uniapneaoireita. (Hypotyreoosi heikentää hengityskeskuksen vasteita hypoksemiaan ja hyperkapniaan johtaen hypoventilaatioon.)

Uniapnean hoitomuodot vaihtelivat yksilöllisen tarpeen mukaan. Ammattikuljettajina tutkittavat pääsivät varsin sujuvasti keuhkoklinikan hoidonarvioon. Kaikille ainakin kokeiltiin CPAP-hoitoa, yksi heistä ei tähän sopeutunut ja hänelle suositeltiin pallopaitahoitoa. Yhdelle tutkittavista teetettiin apneakiskot (suukojeet). Suurin osa koki hyötyneensä CPAP-hoidosta. Kaikille tutkituille tehtiin hoitokokeilun jälkeen vireystilan arvioimiseksi MWT-tutkimus (hereilläpysymistesti). Yhdellä tutkituista ei CPAP-hoidon eikä hoitoon lisätyn modafiniililääkityksen (piristeenä käytettävä erityislupalääke) myötä savutettu riittävää vireystason korjaantumista. Neurologin konsultaatiossa suljettiin pois väsymyksen sentraaliset syyt ja narkolepsia, eikä psykiatrin konsultaatiossa todettu epätyypilliseen masennukseen viittaavaa. Hänen kohdallaan tuli harkittavaksi ammatillisen kuntoutuksen toimet ja uudelleen koulutus.

Tulosten pohdintaa

Käytettäessä ESS-uneliaisuuskyselyä seulontarajalla yli 10 pistettä löydettiin kaikilta tutkittavilta vähintään lieväasteinen obstruktiivinen uniapnea. Osalla tutkituista todettiin myös varsin vaikea-asteinen ja hoidosta huolimatta jopa ajokykyisyyttä uhkaava uniapneatauti. Todennäköistä on, että seulontarajan alittaneiden joukosta olisi löytynyt lisää uniapneaa sairastavia. Puolella tutkituista oli jo aiemmin todettu uniapnea ja tutkittavat olivat tämän suhteen olleet korvaklinikan hoidossa tai hoitoarviossa. Uniapnealeikkausten tai laihduttamisen myötä oireet olivat välillä helpottaneet, mutta ajan myötä uniapneatauti oli kuitenkin edennyt. Näillä henkilöillä ei ollut sovittuna systemaattista seurantaa. Joidenkin tutkimusten mukaan pehmeän suulaen avarrusleikkauksissa kuorsaus helpottuu 80 %:ssa tapauksista, mutta apnea vain 50 %:ssa. Ammattikuljettajien kohdalla olisi tärkeää, että riskitekijöihin puuttumisen ja oheissairauksien hoitamisen lisäksi lievääkin uniapneaa sairastavia seurattaisiin säännöllisesti.

Tässä tutkittavien joukossa vaikea-asteista uniapneaa oli myös lähes normaalipainoisilla. Vain kahdella kuudesta tutkimuspotilaasta BMI oli yli 30 (BMI vaihteli tasolla 26,1–32,3). Normaalipainoisella, uniapnealeikkauksen jälkeen kuorsaamattomallakin henkilöllä voi olla vaikea-asteiseksi edennyt uniapnea!

Linja-autonkuljettajien vuorotyöjärjestelmä ja epäsäännölliset työajat koettiin yleisesti raskaana. Vuorojen vaihtuessa riittävä uni jäi useilla vajaaksi ja tähän liittyen kuljettajat raportoivat ajoittaisia univaikeuksia ja väsymyksen tunnetta. Epätyypilliset työajat ja mahdollinen kumuloituva univaje muodostavat jo sinällään ajoturvallisuusriskin. Uniapneaa sairastavien kohdalla olisikin suositeltavaa mahdollisuuksien mukaan siirtyä säännöllisiin työvuoroihin ja päivätyöhön.

Työterveyshuoltoon tarvitaan sopivia seulonta- ja tutkimusmenetelmiä

Seulontakyselynä päiväväsymystä kartoittava ESS-kysely oli varsin nopea ja helppokäyttöinen. Pisterajalla >10 kaikilla tutkituilla todettiin tauti ja seulontarajan alittavillakin pisteillä löytyi lievää uniapneatautia. Ammattikuljettajien kohdalla ESS-kyselyä käytettäessä olisi ilmeisesti käytettävä alhaisempaa seulontarajaa. Aiempien tutkimusten pohjalta on arvioitu, että ESS:n arvoa 8 voitaisiin suhteellisen luotettavasti käyttää merkitsevän väsymyksen poissulkemiseksi (Partinen ja Hirvonen: Unikuorma 2006). Mahdollista uniapneaa arvioitaessa tulee selvittää väsymysoireen erotusdiagnostiikka ja kartoittaa poikkeava väsymyksen lisäksi muut uniapnean keskeiset oireet. Ammattikuljettajien kohdalla kannattaa herkästi tehdä unipolygrafiatutkimus. Unitutkijat ovat kritisoineet ESS-kyselyä huonosta erottelukyvystä ja pitäneet ainakin joitakin kysymyksiä epärelevantteina ammattikuljettajien kohdalla. Myöskään ESS:n kysymykset eivät ole kliiniseltä painoarvoltaan samanveroisia, vaikka ne pisteytetäänkin samanarvoisesti. Uniapneapotilaiden jatkuvasti kasvavan määrän takia tulisi kehittää perusterveydenhuoltoon soveltuva uniapneakysely/seulontamenetelmä, jota voitaisiin käyttää myös diagnostiikan ja jatkoseurannan apuna. Tarkastuskäytäntöjen optimoimiseksi tarvitaan kliiniseen työhön soveltuvia helppokäyttöisiä ja luotettavia menetelmiä.

Kehittämiskohteita ja tulevaisuuden haasteita

Uniapnea-seulontatutkimuksen yhteydessä muutimme kyseisen liikennelaitoksen kanssa ajokorttitarkastuskäytäntöä siten, että ajokorttitarkastus toteutetaan osana laajempaa terveystarkastusta. Muutos osoittautui hyväksi ja tarpeelliseksi. Kuitenkin tämäkin terveystarkastuskäytäntö on varsin harva (50v, 55v, 60v, ja 65v). Yksilöllisten terveysriskien pohjalta tulisikin määritellä tarvittavat tiheämmät tarkastusvälit. Viime vuonna Työterveyslaitos julkaisi maantieliikenteen ammattikuljettajien työterveyshuoltoa käsittelevän oppaan, jossa annetaan suosituksia terveystarkastusten sisällöstä ja tiheydestä.

Ammattikuljettajien sairastavuus, terveysriskit ja toisaalta työn terveysvaatimukset huomioiden ammattikuljettajien nykyinen terveystarkastuskäytäntö kaipaisi selkeää kehittämistä. Nykytilanteessa pääosa maantieliikenteen ammattikuljettajista ei ole säännöllisten terveystarkastusten piirissä ja ajoterveyttä arvioidaan vain ajokorttidirektiivin määräämissä R2 ryhmän ikäkausitarkastuksissa. Nämäkään tarkastukset eivät ole sidottuja työterveyshuoltoon ja ammattikuljettajan ajokorttilausunnon voi tehdä lääkäri, joka ei hänen terveydentilaansa tunne.

Käytännössä yötyöksi määritellyn työn ohella vain ADR-luokiteltuja vaarallisia aineita kuljettavat öljytuote- ja säiliöautoalan työehtosopimuksen piiriin kuuluvat ovat velvoitettu säännöllisiin terveystarkastuksiin. Laajemman terveystarkastuskäytännön kautta työterveyshuollolla olisi paremmat mahdollisuudet sairauksien ennaltaehkäisyyn ja varhaiseen toteamiseen sekä hoitoon. Ajoterveyden ja liikenneturvallisuuden kohentamisen lisäksi voitaisiin samalla parantaa ammattikuljettajien muuta terveydentilaa ja elämänlaatua.

Vuoden 2010 alusta poistui 70-vuoden yläikäraja raskaan ajoneuvoyhdistelmän ja linja-auton kuljettajana toimimisessa. Jatkossa ikääntyvien ammattikuljettajien ajoterveyden arviointi ja terveysongelmien varhainen tunnistaminen tulevat yhä tärkeämmäksi.