Välineitä näkötoimintojen tutkimiseen
Työterveyshuollossa tarvitaan näön tutkimiseen nopeita ja luotettavia testejä, joita on helppo tulkita. Tämän artikkelin tarkoituksena on kuvata testejä ja arvioida niiden käyttökelpoisuutta työterveyshuollossa sekä auttaa löytämään työvälineitä näön eri toimintojen tutkimiseksi Näön eri osa-alueiden tutkimiseen on monia kliiniseen käyttöön sopivia testejä.
Näöntarkkuus
A. Kaukonäkö
Kaukonäön tarkkuus on varmaankin yksi eniten käytetyistä näöntoimintojen testeistä työterveyshuollossa. Sitä varten on useita erilaisia näkötauluja, joissa testikuviona voi olla E-kirjaimia, numeroita tai kirjaimia, harvemmin Landolt-renkaita. Nykyinen suositus näkötaululle on nk. logaritminen taulu, jossa kirjaimen (numeron) koko on yhtä suuri kuin kirjainten väli. Tällöin taulun kirjaimet näyttävät muodostavan käännetyn pyramidin muotoisen kuvion. Tutkimusetäisyys eri tauluilla vaihtelee tavallisesti 4m–5m, mutta on olemassa 6m ja 3m taulujakin. Mainittakoon, että 3 metriä lyhyemmät etäisyydet eivät enää anna kaukonäön luotettavia arvoja. Tämä käytettävän näkötaulun tutkimusetäisyys on hyvä mitata mittanauhalla eikä vain arvioida askeleilla.
Kaksi seikkaa kannattaa huomioida kaukonäön tutkimisessa:
- Tutkimushuoneen tilan tulee olla riittävän suuri siten, että näkötaulun tutkimusetäisyys voidaan toteuttaa. Oven avaaminen käytävään oikean etäisyyden saamiseksi ei ole suositeltavaa.
- Valaistuksen pitäisi olla riittävä. Tästä ei ole ohjeita. Jos ajatellaan esim. värinäkötestien tai kontrastitestien valaistusohjeita, 400–500 luxin valaistus (monet värinäkötestit) tai 80-120cd/m2 valovoima (kontrastitaulut), voisivat ne olla ohjeena myös tavalliselle näkötaululle. Tämä on ratkaistu eräässä kaukonäkötestissä (Lea Numbers–taulu) siten, että taulu on vakiovalaistuksen antavassa valokaapissa.
B. Lähinäkö
Lähinäön tutkimista saatetaan myös tarvita työterveyshuollossa. Siihenkin on saatavissa erilaisia tauluja. Kun lähityöstä on kyse, olisi hyvä olla mukana tavallisen kirjain- tai numerotaulun lisäksi myös todellista tekstiä sisältävä taulu. Silloin lähityön suoriutumisesta tulisi hyvä käsitys. Näiden taulujen etäisyys on myös määritelty, tavallisesti se on 35–40cm, ja sekin kannattaa mitata. Taulussa ilmoitetut näöntarkkuusarvot on laskettu ilmoitetulle katseluetäisyydelle. Valaistusta koskevat edellä mainitut seikat.
Näkökenttä
Näkökenttätutkimus työterveyshuollossa tehdään tavallisesti sormiperimetrialla, joka on hyvä tutkimus näkökentän rajojen kartoittamiseksi, kun se oikein ja huolellisesti tehdään. Tästä on ehdotettu myös muunnosta, ViceVersa-testiä (http://personal.inet.fi/yritys/viv-test/suomi.html), joka tehdään tutkijan ollessa tutkittavan takana ja seuratessa tutkittavan edessä pöydällä olevasta pienestä peilistä, että tutkittavan silmä pysyy paikallaan. Kuitenkaan näkökentän keskiosista ei saada tällä tavoin tietoa, siihen pitäisi olla jokin näkökenttälaite. Ne ovat nykyisin automaatti-perimetrejä, jotka eivät sovellu työterveyshuoltoon aikaa vaativan tutkimuksen ja korkean hinnan takia.
Keskikentän tutkimusta tullaan nyt tarvitsemaan, kun EU:sta on tulossa uudet ajokorttivaatimukset. Niissä vaaditaan myös hyvää keskeistä näkökenttää: 1. ryhmän kuljettajilla keskeisessä 20o kentässä ja 2. ryhmän kuljettajilla keskeisessä 30o kentässä ei saa olla puutteita. Miten tämä sitten mitataan? Tästä ei ole vielä ohjeita.
Takavuosina oli käytössä hyvin käyttökelpoisia näkökenttälaitteita, joissa n. 30o kenttään ilmestyi eri paikkoihin kerrallaan 1–3 kirkasta valopistettä, ja katsoen kentän keskelle tutkittavan piti ilmoittaa, montako pistettä kerrallaan hän havaitsi. Näin kartoitettiin keskeinen näkökenttä. Tietääkseni näitä laitteita ei enää ole saatavissa. Mutta voisiko vaikkapa tietokoneruudulle kehittää samanlaisen ohjelman? Esim. pienen kannettavan tietokoneen 10 tuuman näyttöä pitäisi silloin katsoa 45 cm etäisyydeltä (30o) tai 70 cm etäisyydeltä (20o).
Värinäkö
Värinäön tutkimuksessa tärkeintä on työterveydessä saada esiin perinnölliset synnynnäiset puna-vihervärinäkövikaiset. Ishiharan taulusto on silloin hyvä tutkimusväline. Se tutkii vain punaviher-värinäköä. Taulusto ei saisi olla vanhempi kuin 10–15 v, ja tämäkin on Ishiharalla järjestettävissä, koska siitä ilmestyy uusi painos n. joka toinen vuosi. Merimiehille pakollinen Boström-Kugelberg (B-K) taulusto on nyt jo liian vanha, viimeinen painos vuodelta 1980, eikä uutta ole tulossa. Merimiehille hyväksytään nykyään Ishiharan taulusto. Muistetaan myös tutkimus päivänvalossa tai päivänvaloa vastaavassa keinovalossa, lisäksi mukaan omat (lähi)lasit.
Ishiharasta on tavallisesti käytössä kahta erilaista taulustoa: 38 taulun ja 24 taulun painokset. Seulontasivut 38 taulun kirjassa ovat sivut no 1–21, joista korkeintaan 4 saa tulkita väärin hyväksytyssä suorituksessa. Jos käytetään 24 taulun painosta, seulontaan käytetään tauluja no 1–15, joista korkeintaan 2 saa tulkita väärin hyväksytyssä suorituksessa. Kannattaa myös kirjata tutkittavan tulos paperille, tätä varten on kaavakkeita Työnäköseuran netti-sivuilla (http://www.tyonako.fi/ ).
Jos Ishihara ei mene läpi, normaalin värinäön ammatit rautateillä, ilmassa tai merellä voi unohtaa, mutta poliisiksi voi päästä. Monissa muissakin värinäköä tarvitsevissa ammateissa on mahdollista tulla toimeen lievällä värinäkövialla. Se selviää Farnsworth Panel D 15-nappulatestillä. Jos nappulatesti menee läpi, on henkilö lievävikainen ja voi suoriutua väriammateissa. Jos se ei mene läpi, hän on vahvavikainen eikä hänen pitäisi ryhtyä mihinkään värien erottelua vaativaan työhön. Yksityiskohtaista tietoa tästä löytyy Työterveyslääkäri-lehden artikkelista numerossa 3/2009.
Joskus saatetaan tarvita tietoa myös hankituista, sairauden mukana tulevista värinäkövioista. Puna-vihervikojen lisäksi nämä ovat usein sinivikoja, jotka synnynnäisissä vioissa ovat erittäin harvinaisia (määrä väestössä 0.002–0.007%). Sinivikoja voi esiintyä esim. harmaakaihissa tai diabetes-potilailla. Sinivikojen seulontaan tarvitaan siten Ishiharan lisäksi jokin sini-värinäköä tutkiva taulusto, esim. lyhyt nopea Lanthony Tritan Album-testi. Panel D 15-testillä voidaan tutkia sekä puna-viher- että sinivärialueet.
Kontrastinäkö
Kontrastien näkeminen eli erilaisten harmauksien erottaminen on tärkeää ympäristömme havainnoimisessa varsinkin huonossa valaistuksessa tai esim. liikenteessä huonolla säällä. Kontrastinäkö olisi hyvä tutkia kaukotestinä ja kaukolaseilla. Kontrastinäön tutkimiseen on erilaisia kliinisiä testejä, joiden katseluetäisyys vaihtelee 3m ja 6m välillä. Tutkimushuoneen pitää siten näissäkin kuten tavallisissa kaukonäön testeissä olla riittävän suuri. Hankaluutena on se, että eri kontrastitestien tulokset eivät vastaa toisiaan. Tulokset on ilmoitettu esim. kontrastiprosentteina, kontrastisensitiivisyytenä tai kontrastisensitiivisyyden logaritmina. Ne voidaan laskennallisesti muuntaa toisikseen, mutta se on käytännössä hankalaa. Siten olisi hyvä käyttää aina samaa testiä, jotta tuloksia voisi verrata tutkittavan edelliseen suoritukseen. Lisäksi olisi tiedettävä normaaliarvot eri ikäryhmille, koska vanhetessa kontrastinäkö huononee tervesilmäisilläkin.
On olemassa juovastotestejä (Vistech, FACT, Cambridge) ja numeroilla tai kirjaimilla varustettuja kuviotestejä. Juovastotestit saattavat olla tarkempia, mutta samalla tutkimusajaltaan pidempiä. Hyvänä puolena on kahdessa ensin mainitussa juovastotesteissä se, että niissä on mukana valaistusmittari ja tieto testin oikeasta valaistuksesta sekä lisäksi tulospaperi, jossa on normaalin kontrastinäön alue merkitty. Cambridge-testi on nopeampi seulontatesti, siitä on olemassa eri ikäisten normaaliarvot ja valaistussuositus. Se saattaa sopia työterveyshuoltoon. Tutkimusetäisyys on 6m, joka voi rajoittaa testin käyttökelpoisuutta.
Kuviotestit (Lea Numbers, Pelli-Robson, Regan) ovat kaikki lähempänä nopeampaa seulontatestiä, ja siten työterveyshuoltoon sopivia. Pelli-Robson testistä löytyy normaaliarvot. Lea Numbers-tauluista on tieto koskien 2.5 % taulua, siinä 0.5-rivin näkeminen olisi normaalin rajana. Toisena suosituksena on mainittu, että se rivi, joka on 1/3 tavallisesta näöntarkkuusarvosta, olisi 2.5% taulussa normaalin raja. Eri ikäisten tuloksia ei ole tiedossa. Joillakin tervesilmäisillä yli 60-vuotiailla henkilöillä normaali kontrastinäkö voi olla huonompi kuin 2.5%, ja he näkevät vasta 3-4% kontrastikuviot. Silloin ei tällä taululla saada tulosta, vaan pitäisi olla jokin toinen testi, jossa mittaus olisi mahdollinen.
Valaistus on myös joissakin kuviotesteissä määritelty (80-120 cd/m2). Edellä mainittuun näöntarkkuuden mittaamiseen käytettyyn valolaatikkoon voi vaihtaa myös kontrastitauluja, joita on eri kontrastiprosenteilla saatavissa (2.5%, 5%).
Edellä mainituissa EU:n uusissa ajokorttivaatimuksissa on myös kontrastinäön vaatimus: 2. ryhmän kuljettajilla ei saisi olla kontrastinäössä häiriötä ("impaired"). Miten tämä käytännössä mitataan, ei ole vielä tiedossa.
Jos kontrastinäössä huomataan tutkimuksessa puutteita, ensimmäinen tehtävä on tarkistaa, onko kaukonäkö tai laseja käyttävälle kaukonäön lasikorjaus kunnossa. Jos on, silmät on tutkittava mahdollisen sairauden löytämiseksi.
Hämäränäkö
Hämärään tottuminen
Tämä tarkoittaa silmän verkkokalvon mukautumista hämärään. Käytännön mukautuminen tapahtuu jo 5-6 minuutissa, mutta täydellinen mukautuminen vie aikaa n. 30 min. Mukautuminen voi vioittua A-vitamiinin puutteessa, jota ei juurikaan nykyään tavata. Myös harvinaisiin perinnöllisiin verkkokalvon sairauksiin voi liittyä huonoa hämärään tottumista. Silmäklinikoissa on tutkimuslaite tätä varten. Työterveyshuollossa hämärään tottumisen tutkiminen tuskin tulee kyseeseen.
Hämärässä näkeminen
Hämärässä näkeminen olisi tärkeää muistaa. Hämärän laskeutuessa näöntarkkuus alenee vähitellen, kunnes lopulta liki pimeässä se on alle 0.1 eli hahmonäköä. Joillakin likinäköisillä henkilöillä voi hämärässä näkemisen huonoutta lisätä vielä nk. yömyopia, joka tarkoittaa taittavuuden muuttumista hieman likinäköisempään suuntaan hämärässä. Joitakin näköseulan kaltaisia tutkimusvälineitä on hämärässä näkemistä varten (Nyktotest, Mesotest, Rodatest), mutta ne eivät ole yleisessä kliinisessä käytössä. Vähimmäisvaatimukset testin tuloksista on tavallisesti esitetty käyttöohjeissa.
Vuosina 2005–2006 Työterveyslaitoksella Helsingissä tehdyssä ammattiautonkuljettajia koskevassa laajassa terveystutkimuksessa tuli esille, että hämärässä näkemisen tulokset korreloituivat kontrastinäön tuloksiin – kontrastithan laimenevat hämärässä huomattavasti. Kontrastinäön tutkiminen antaa siten myös tietoa hämärässä näkemisestä.
Häikäisy
Häikäisyn kliiniseen tutkimiseen ei ole käytössä laitteita. Erittäin hyvä, yksinkertainen ja nopeakäyttöinen laite Brightness Acuity Tester (BAT) ei ole enää saatavissa. Edellä mainituissa hämärässä näkemisen tutkimuslaitteissa on tosin myös mahdollisuus häikäisyn tutkimiseen. Lisäksi on tullut uudehko mittari C-Quant, joka mittaa pelkästään häikäisyä. Sitä on suositeltu varsinkin harmaakaihipotilaiden tutkimiseen. Sekään ei ole yleisessä käytössä. Mikäli häikäisyoireet ovat hankalia, on syytä silmätutkimukseen, jokin silmäsairaus, esim. harmakaihi, saattaa olla kyseessä.
Stereonäkö ja syvyysnäkö
Stereonäkö vaatii molempia silmiä ja on parhaimmillaan lähityössä. Se on synnynäisesti kehittynyt ja silloin molempien silmien näöntarkkuus ja taittavuus eivät saa paljon erota toisistaan.
Kuitenkin pidemmälle katsoessa syvyysnäkö on parempi, ja se toimii sekä kahdella että myös yhdellä silmällä. Syvyysnäkö on kokemuksen kautta opittua. Esim. äkillisesti toisen silmänsä menettäneellä voi mennä aikaa 6 kk ja enemmänkin, ennen kuin yhdellä silmällä oppii syvyysnäköä arvioimaan. Syvyysnäön "vinkkeinä" toimivat esim. liikeparallaksi, perspektiivi, varjot, tieto kohteitten suuruudesta ja väristä.
Stereonäköä voidaan tutkia eri lähitesteillä esim. Titmus, TNO, Lang. Syvyysnäköön ei ole käytettävissä kliinisiä tutkimuslaitteita.
Jos työssään hyvin ja menestyksellisesti toimivalla nosturinkuljettajalla yllättäen todetaan huono tai jopa puuttuva stereonäkö, ei häntä pidä laittaa pois työstään. Hänen syvyysnäkönsä on varmaankin hyvin toimiva. Jos jo työhön tullessa työntekijällä todetaan stereonäkö puutteelliseksi, ainoa keino syvyysnäön testaamiseksi olisi käytännön koe työvälineellä. Eräs tuttavani kertoi vuosikymmeniä sitten pyrkineensä satamanosturin kuljettajaksi. Hän ja pari muuta pyrkijää lähetettiin vuorollaan ylös nosturiin, ja tehtävänä oli laskea taakka mahdollisimman lähelle maata ilman kosketusta maahan. Tuttavani pääsi 90 cm etäisyyteen ja sai paikan.
Lopuksi
Työterveydessä näön tutkimuksen osuus on pieni verrattuna muuhun työmäärään. Siten ymmärrettävästi tarvittaisiin näön tutkimiseen nopeita ja luotettavia testejä, joita olisi helppo tulkita. Tämä artikkeli toivottavasti auttaa löytämään tällaisia työvälineitä näön eri toimintojen tutkimiseksi.
LKT, silmätautiopin professori (emerita), Itä-Suomen yliopisto Kuopio
Konsultoiva silmälääkäri, Työterveyslaitos Helsinki
maija.mantyjarvi@uef.fi
Kirjallisuutta
- Mäntyjärvi M. Sairauksiin liittyvät värinäköviat. Duodecim 1999; 115: 1296-1298.
- Mäntyjärvi M. Ammattiautonkuljettajat ja näkö. Työterveyslääkäri 2007; 25 (4):25-28.
- Mäntyjärvi M, Laitinen T. Normal values for the Pelli-Robson contrast sensitivity test. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 261–266.
- Mäntyjärvi M, Sainio M. Perinnöllinen synnynnäinen puna-vihervika ja ammatti. Työterveyslääkäri 2009; 27 (3): 103-107.
- Saari KM toim. Silmätautioppi. Kandidaattikustannus Oy 2001 Helsinki, sivut 65-74, 341-348.
- Wilkins AJ, Della Sala S, Somazzi L, Nimmo-Smith I. Age-related norms for the Cambridge low contrast gratings, including details concerning their design and use. Clin Vision Sci 1988; 2: 201-212.