Suolistosyövän seulonnasta

Suolistosyövällä tarkoitetaan paksusuolen- ja peräsuolen syöpiä, joita todetaan vuosittain noin 2700 suomalaisella. Se on eturauhas- ja rintasyövän jälkeen kolmanneksi yleisin syöpäsairautemme, ja potilasmäärä kasvaa väestön ikääntyessä. Sairastumisvaara alkaa nousta 60 ikävuoden jälkeen siten, että potilaat ovat keskimäärin 70-vuotiaita sairastuessaan. Suolistosyöpä voi alkuvaiheessa olla vähäoireinen ja se todetaan usein vasta, kun leviäminen suolen ulkopuolelle on jo tapahtunut. Noin 40 % potilaista menehtyy tautiinsa 5 vuoden kuluessa diagnoosista. Jos tauti kuitenkin todetaan suolen seinämään rajoittuneena, valtaosa potilaista paranee. Varhaisen taudin hoito on sekä inhimillisesti että taloudellisesti edullisempaa kuin jo levinneen taudin hoito.

Joukkotarkastukset ovat olennainen osa syövän ehkäisyä ja varhaista toteamista. Ne edesauttavat syövästä selviytymistä ja tuovat säästöjä hoitojen helpottuessa. Suolistosyöpäseulonnan vaikuttavuus on todettu useissa tieteellisissä tutkimuksissa. Joka toinen vuosi toistetulla ulosteen veritestiin (guajakkitesti) perustuvalla seulonnalla voidaan suolistosyövästä aiheutuvaa kuolleisuutta pienentää noin 16 %. Piilevän veren osoittamiseen perustuvissa seulonnoissa tehdään seulontapositiivisille henkilöille jatkotutkimuksena ensisijaisesti kolonoskopia. Euroopan Unionin neuvoa antava komitea antoi suosituksensa suolistosyövän seulonnannasta vuonna 2000. EU suosittelee ulosteen veritestiin perustuvaa seulontaa ikävälillä 50–74 vuotta huomioiden muun muassa kunkin maan suolistosyvän ilmaantuminen, sairauden kansanterveydellinen merkitys ja käytettävissä olevat resurssit. Varsinainen organisoitu väestöseulontaohjelma on Suomen lisäksi aloitettu kuitenkin vain Iso-Britanniassa ja Tukholman alueella Ruotsissa.

Ulosteen piilevän veren osoittamiseen käytetään perinteistä guajakkitestiä ja ihmisverelle spesifistä immunologista menetelmää. Guajakkitesti on edullinen, ja sen käytännöllisyys kotona suoritettavine näytteenottoineen ja näytteiden postittaminen on testattu toimivaksi menetelmäksi. Seulottavien asiallinen informointi testistä, sen seurauksista ja rajoituksista on ensiarvoisen tärkeää. Immunologinen testi on guajakkitestiä herkempi, mutta testipositiivisten osuuden lisääntyessä se ei lisää tarkkuutta. Immunologisen testin postitukseen perustuva käyttö ei ole yhtä ongelmatonta, eikä sen soveltuvuudesta väestöseulontaan ole näyttöä.

Hiljattain on julkaistu ensimmäinen tutkimus, jossa sigmoidoskopialla kertaluontoisena seulontatestinä (55–64 -vuotiaille suoritettuna) on saavutettu sekä suolistosyöpäinsidenssin että -kuolleisuuden väheneminen. Aikaisemmissa tutkimuksissa positiivista kuolleisuusvaikutusta ei ole saavutettu. Periytyvää suolistosyöpäalttiutta kantaville korkean riskin henkilöille paksusuolentähystyksiin (kolonoskopia) perustuva seuranta on perusteltua. Koko väestö huomioiden tähystystutkimuksiin pitäisi löytää oireettomat taudinkantajat eli ne, jotka hyötyvät tähystyksellä tehtävästä diagnoosista pääsemällä ajoissa hoitoon.

Suomessa suolistosyövän seulonta käynnistyi syyskuussa 2004 siten, että kunnat saivat aloittaa seulonnan syöpäjärjestöjen laatiman ohjelman mukaisesti. Seulontatestinä on ulosteessa piilevän veren osoittava, kotiin postitettava guajakkitesti, joka toistetaan kahden vuoden välein. Jos näytteessä todetaan verta, tehdään jatkotutkimuksena ensisijaisesti kolonoskopia. Kohdeikäryhmäksi valittiin 60–69-vuotiaat henkilöt huomioiden tämänhetkinen suolistosyöpien toteamisikä ja taudin hidas kehittyminen oireita antavaksi syöväksi.

Seulontakokeiden hyviä tuloksia ei välttämättä saavuteta väestöpohjaisessa rutiinitoiminnassa. Ennen kunnille asetettavia velvoitteita, on tärkeää selvittää seulontaohjelman toimivuus; väestön osallistumishalukkuus, tarvittavien jatkotutkimusten saatavuus, sekä ohjelmasta aiheutuvat kustannukset ja resurssien riittävyys. Tämän vuoksi Suomessa seulontaohjelma on käynnistetty vaiheittain; ensimmäisinä vuosina seulontaan kutsutaan satunnaisesti valittu osa kohdeväestöä ja laajeneminen tapahtuu vähitellen sekä kohdeväestössä että maantieteellisesti. Näin mahdollistetaan seulonnan vaikutuksien harhaton arviointi ja samalla kunnilla on aikaa varautua tutkimus- ja hoitoresursseihin.

Vuonna 2004 seulonta käynnistyi 22 kunnassa, ja tällä hetkellä mukana on 148 kuntaa, eli lähes puolet maamme kunnista. Väestökattavuus ei kuitenkaan ole yhtä hyvä, sillä esimerkiksi Helsinki, Espoo ja Vantaa eivät ole mukana seulonnassa. Kunnilla on edelleen niin halutessaan mahdollisuus aloittaa seulonta. Seulontakutsun on saanut jo noin 150 000 henkilöä. Vuoden 2009 loppuun mennessä toisen seulontakierroksen kutsun on saanut noin 71 000 ja kolmannen 25 000 henkilöä.

Suomessa on toistaiseksi yksi valtakunnallinen seulontakeskus Pirkanmaan Syöpäyhdistyksessä Tampereella, missä huolehditaan seulontakutsujen lähettämisestä testeineen ja näytteidenotto-ohjeineen, ja siellä analysoidaan palautuneet näytteet. Osallistuneille postitetaan henkilökohtaiset vastauskirjeet ja kotikunnan yhteyshenkilöä tiedotetaan tarvittavista jatkotutkimuksista. Jos näytteissä todetaan verta, suositellaan jatkotutkimuksena kolonoskopiaa, jonka järjestämisestä huolehtii kotikunta.

Kuntien yhteyshoitajat ovat keskeisiä koko seulontaketjun sujuvan toiminnan onnistumisessa, sillä he ovat henkilöitä, joihin seulottavat ohjataan ottamaan yhteys, kun näytteistä on löytynyt verta. Kolonoskopioihin liittyvät käytännöt vaihtelevat maassamme jo maantieteellisistä syistäkin, ja on tärkeää, että seulottava saa oikean tiedon toimenpiteeseen liittyvistä asioista. Kunnat järjestävät tähystystutkimukset oman vakiintuneen käytäntönsä mukaisesti ja suurin osa tutkimuksista on tehty perusterveydenhuollossa, mutta osa tutkimuksissa ostetaan yksityisiltä terveydenhuollon tuottajilta tai tehdään alue- ja keskussairaaloissa. Vain 5 % jatkotutkimussuosituksen saaneista on kieltäytynyt kolonoskopiasta. Tavallisin syy jatkotutkimusten tekemättä jättämiselle on edeltävän vuoden aikana erilaisten oireiden tai esimerkiksi polyyppiseurannan vuoksi tehty kolonoskopia. Seulontaa käynnistettäessä yksi suurimmista huolista oli kolonoskopiaresurssien riittävyys. Kuitenkaan toistaiseksi tähystystutkimusten järjestämisessä ei ole ollut suuria ongelmia; noin 80% jatkotutkimuksista on tehty suositellun 3 kuukauden kuluessa siitä, kun tieto positiivisesta testituloksesta on lähtenyt seulontakeskuksesta.

Seulontaohjelma on sujunut ennakko-odotusten mukaisesti. Naisista seulontaan osallistuu 78 % ja miehistäkin 64 %. Nuoremmissa ikäluokissa osallistuminen ei ole ollut yhtä aktiivista kuin vanhemmissa ikäluokissa. Erityisesti tämä näkyy miesten alhaisemmassa osallistuvuudessa. Näytteenotto-ohjeet on ymmärretty hyvin, sillä ainoastaan 1,5%:lle testin palauttaneista jouduttiin lähettämään uudet näytepahvit virheellisesti otettujen näytteiden vuoksi. Ensimmäiselle seulontakierrokselle osallistuneista 2,9 %:lla on todettu verta ulosteessa ja syöpiä on todettu vajaa kymmenesosalla kolonoskopiaan lähetetyistä. Sekä positiivisia seulontalöydöksiä että syöpiä on miehiltä löytynyt useammin kuin naisilta. Jatkotutkimuksissa on lisäksi löydetty paljon adenoomia (n. 30 %), joista lähes neljännes luokitellaan suuren syöpävaaran omaaviksi joko histologisten piirteiden (tubulovilloosi tai villoosi adenooma), koon (halkaisija 2 cm tai suurempi) tai vaikea-asteisen dysplasian perusteella. Ensimmäisellä seulontakierroksella löydetyt seulontasyövät ovat olleet levinneisyysasteeltaan jonkin verran matalampia kuin verrokkiryhmän syövät. Kun tieto toistetuilla seulontakierroksilla löytyneiden syöpien levinneisyydestä karttuu, selviää pienentääkö seulonta levinneiden tautitapausten ilmaantuvuutta.

Kertyneen kokemuksen perusteella Suomessa voidaan toteuttaa väestöpohjainen suolistosyövän seulonta. Väestö on hyväksynyt toimintamallin ja testi on toiminut ennakoidusti. Koko seulontaketjun kitkaton sujuvuus on oleellinen osa vaikuttavaa seulontaohjelmaa. Tässä on onnistuttu erinomaisesti ja jatkotutkimukset on saatu hoidettu kuntien oman aktiivisen roolin avulla. Suolistosyöpäseulonnan toivotaan yhtenäistävän myös tutkimuskriteereitä sekä hoitoa ja seurantaa. Tällä hetkellä kolonoskopioita tehdään valtavat määrät ja löydöksiä on vähän, kun taas seulontaskopiat on kohdennettu (n. 3 %) ja löydöksiä niissä on suhteessa paljon. Suolistosyöpäseulonta on maassamme ensimmäinen myös miehille tarjottava väestöseulonta, ja osallistumisaktiivisuuden nostamiseksi tiedotuksen lisäämisessä seulonnan merkityksestä on varmasti tarvetta. Asianmukaisen tiedon antamisessa myös työterveyshuolto voisi ottaa aktiivisen roolin. Tarkoitus on ulosteen veritestin avulla löytää oireettomista henkilöistä ne, joille on aihetta tehdä jatkotutkimuksia. Sen sijaan ulosteen veritesti ei ole koskaan oireisen potilaan diagnostinen tutkimus, vaan silloin ensisijaisia ovat tähystystutkimukset.

Suomessa seulontaohjelma laadittiin siten, että käynnistysvaiheessa kerätään tarpeellinen tieto suolistosyöpäkuolleisuudessa tapahtuvien muutosten harhatonta arviointia varten. Arviointiin kuluu vielä vuosia, minkä vuoksi seulontaa on syytä edelleen toteuttaa tarkan ohjelman mukaisella rakenteella. Lisäksi on varmistettava, että terveydenhuollon resurssit riittävät seulontapositiivisten henkilöiden jatkotutkimuksiin ja mahdollisesti tarvittavaan hoitoon.

Kirjallisuutta

1. Atkin W S, Edwards R, ym. Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multiicentre randomised controlled trial. Lancet 2010;375:1624-33.
2. Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Towler B, Watson E. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Cochrane Database Syst Rev 2007; (1): CD001216.
3. Malila N, Anttila A, Hakama M. Colorectal cancer screening in Finland: details of the national screening programme implemented in Autumn 2004. J Med Screen 2005; 12: 28-32.
4. Malila N, Oivanen T. Hyvät ensikokemukset paksusuolisyövän seulonnasta Suomessa. Duodecim 2009;125:583-4.
5. Recommendations on cancer screening in the European union. Advisory Committee on Cancer Prevention. Eur J Cancer 2000; 36: 1473-8.