Eturauhassyövän seulonta– tieto lisää tuskaa?
Vuonna 2009 julkaistu satunnaistettu eurooppalainen seulontatutkimus (Schröder ym. 2009) osoitti, että seulonnalla voidaan alentaa eturauhassyöpäkuolleisuutta 20% yhdeksän vuoden seurannassa eli vaikutus on samaa suuruusluokkaa kuin rintasyövän ja kolorektaalisyövän seulonnassa. Tutkimus kattoi yli 160 000 miestä, joista seulontaryhmään arvotut kutsuttiin PSA-testiin joka neljäs vuosi 55–69 vuoden iässä. Joissain maissa mukana oli myös nuorempia ja vanhempia ikäryhmiä, mutta näissä ei havaittu selvää kuolleisuuden alenemaa. Yhdeksän vuoden seurannassa eturauhassyöpäkuolleisuus oli seulontaryhmässä 0.36% ja vertailuryhmässä 0.41% eli seulonta vähensi yhden kuoleman 1410 seulontaryhmän miestä kohti. Vaikutus oli siis 0.71 kuolemaa 100 miestä kohti keskimäärin yhdeksän vuoden seurannassa. Yhden eturauhassyöpäkuoleman estämiseksi jouduttiin hoitamaan 48 tapausta. Absoluuttinen vaikutus on siis varsin pieni, mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevä ja niin selvä että tutkimuksen seurantaryhmä ilmoitti eron tutkijoille ja tulokset julkaistiin suunniteltua aikataulua aiemmin. Varhainen vaikutus on yllättävä myös siinä mielessä että eturauhassyövän seulonnan on arvioitu aikaistavan diagnoosia 6–10 vuodella ja kliinisestikin todetun syövän elossaoloennuste on erittäin hyvä viiden vuoden aikana toteamisesta (suhteellinen elossaololuku yli 90%) ja suurin osa potilaista kuolee muihin syihin (Stattin ym 2010).
Seulonnan haitat
Kuitenkin seulonnalla on myös huomattavia haittavaikutuksia, ennen muuta suuri löydettyjen syöpien määrä (seulontaryhmässä 1.7-kertainen eturauhassyövän riski eli 8.2% verrattuna kontrolliryhmän 4.2%:iin) viittaa ylidiagnostiikkaan eli osa tapauksista olisi jäänyt löytämättä ilman seulontaa. Harmittoman kasvaimen erottaminen aktiivisesti leviävästä on haasteellista ennusteen arvioinnin epävarmuuden vuoksi. Tämän takia myös pienet kasvaimet hoidetaan usein aggressiivisesti. Pienen ja hyväennusteisen syövän hoitoon on kehitetty vähemmän aggressiivisia hoitomuotoja kuten aktiivinen seuranta, jossa pyritään pidättymään hoidosta kunnes saadaan merkkejä siitä että kasvain etenee (Klotz ym. 2010). Potilaalle pitkään jatkuva seuranta ja siihen liittyvä epävarmuus voi kuitenkin olla hyvin stressaavaa ja rasittavaa ja osa sen alun perin valinneista potilaista päätyykin aktiiviseen hoitoon puhtaasti omasta toivomuksestaan, ilman merkkejä sairauden progressiosta.
Eurooppalaiseen tutkimukseen kuuluvan ruotsalaisen hankkeen osalta on hiljattain julkaistu myös pidemmän aikavälin tuloksia, jotka osoittavat seulonnan vaikutuksen korostuvan seurannan jatkuessa yli 10 vuoden ajan (Hugosson ym 2010). Myös koko eurooppalaisen hankkeen jatkoseurannan tuloksia on tarkoitus julkaista ensi vuonna. Silloin odotetaan tarkempia arvioita kuolleisuusvaikutuksesta ja niiden voi odottaa olevan ensimmäisiä havaintoja suosiollisempia, sillä pisimpään seuratun ryhmän kuolleisuuserot olivat jo ensimmäisessä analyysissä selvempiä kuin koko minimiajan seuratun miesjoukon.
Seulonnan yleisin hyötyy lienee myös eturauhassyövän kohdalla negatiivisen tuloksen tuoma vahvistus sille, ettei sairastumisriski ole suurentunut. Kuitenkin myös vääriä positiivisia tuloksia on varsin paljon. PSA ei ole syövälle spesifi vaan on usein koholla mm. hyvänlaatuisen liikakasvun vuoksi. Joka kuudes seulontatesti oli positiivinen ja yhden syövän löytämiseksi jouduttiin ohjaamaan neljä miestä diagnostisiin tutkimuksiin (Kilpeäinen ym. 2010). Toistetussa seulonnassa PSA-taso pysyy usein koholla, joten saman miehen riski joutua uudestaan biopsioihin on suuri. Uudella seulontakerralla eturauhassyöpä löytyy useammin sellaiselta mieheltä, jolla PSA on aiemmin ollut koholla kuin edellisen kierroksen seulontanegatiivisilta, mutta biopsiassa syöpä löytyy todennäköisemmin niiltä, joilla PSA on ylittänyt rajan edellisen kierroksen jälkeen.
Myöskään seulonnan sensitiivisyys ei ole täydellistä eli syöpiä jää löytymättä joko sen vuoksi että PSA-pitoisuus ei ollut suurentunut syövästä huolimatta tai siksi että neula ei biopsiassa osunut pieneen kasvaimeen. Seulonnan on arvioitu löytävän 80–90% eturauhasyövistä (Auvinen ym. 2009), tosin jos kriteeriksi otetaan kaikille tehtävä biopsialöydös, niin luku on puolet pienempi.
Seulonnan näyttö perustuu yhteen tutkimukseen
Näyttö seulonnan vaikuttavuudesta perustuu hyvin vahvasti yhteen tutkimukseen. Samaan aikaan julkaistussa Yhdysvalloissa tehdyssä seulontatutkimuksessa ei havaittu eroa eturauhasyöpäkuolleisuudessa seulontaryhmän ja kontrolliryhmän välillä (Andriole ym 2009). Tulosten ristiriita on kuitenkin osin näennäistä sillä, yhdysvaltalaisen tutkimuksen tilastollinen voima oli heikko (eturauhassyöpäkuolemia alle 100, kun eurooppalaisessa tutkimuksessa niitä oli yli 500) ja vielä tärkeämpänä seikkana oli seulonnan yleisyys myös vertailuryhmässä, jossa 40% miehistä testattiin vuosittain. Vuosittaisen ja muutaman vuoden välein toistetun seulonnan välillä on tuskin realistista edes odottaa huomattavaa eroa – varsinkin kun muistaa että eurooppalaisen tutkimuksen tulokset saavutettiin neljän vuoden seulontavälillä. Kuitenkin meta-analyysissä, johon otetaan mukaan kaikki tehdyt tutkimukset niiden laadusta riippumatta, merkitseviä eroja eturauhasyöpäkuolleisuudessa ei seulonnalla saavuteta (Djulbegivic ym 2010).
Elämänlaatu puntarissa
Seulonnan hyötyjä ja haittoja punnitessa ei voida nojautua pelkästään kuolleisuusvaikutuksiin, vaan on otettava huomioon myös elämänlaatuvaikutukset ja kustannusvaikuttavuus. Seulontaan osallistumisella on sinänsä vain vähäisiä vaikutuksia miesten hyvinvointiin (Essink-Bot ym. 1998), vaikka vääriä positiivisia seulontatuloksia saadaan jonkin verran ja biopsia on epämiellyttävä, joskin harvoin vakavia komplikaatioita aiheuttava toimenpide (Mäkinen ym 2002, Carlsson ym 2010). Paikallisen eturauhasyövän kirurgiseen ja sädehoitoon liittyy yleisesti elämänlaatua heikentäviä komplikaatioita. Molemmat vievät useimmilta potenssin, joskin osalta asia korjaantuu joko ajan myötä tai saadaan hoidettua lääkityksellä. Virtsanpidätyskyky kärsii myös yleisesti ja sädehoidosta voi seurata myös krooninen peräsuolentulehdus. Elämänlaatuvaikutusten osalta näiden hoitojen haittavaikutukset ovat vertailukelpoisia (Smith ym,. 2009), eikä esim. brakyterapialla ilmeisesti päästä lievempiin haittoihin vaikka näin on toivottu (Wei ym. 2002). Jos seulonnan avulla todetaan syöpiä useita vuosia aiemmin kuin ilman seulontaa, niin hoidon haittavaikutukset ilmenevät nuoremmalla iällä ja miehet joutuvat elämään niiden kanssa pidempään. Tarkkaa tietoa hyötyjen ja haittojen tasapainosta esimerkiksi elämänlaatupainotettuihin elinvuosin ei vielä ole. Seulonnan kannalta oleellinen kysymys on siis kuinka monelle miehelle on oikeutettua aiheuttaa elämänlaadun aleneminen, jotta saavutetaan tietty määrä elinvuosia selväsi pienemmälle ryhmälle miehiä. Nämä asiat on tärkeää keskustella myös potilaan kanssa ennen kuin lähdetään määrittämään PSA-pitoisuutta oireettomalta mieheltä. Kerran aloitettua prosessia on paljon vaikeampi katkaista vaikka lopputulos olisikin, että sekä potilas että lääkäri jäävät miettimään olisiko ollut parempi olla tietämättä, että eturauhasesta on löydettävissä pieni solusaareke, joka täyttää pahanlaatuisuuden histologiset kriteerit, mutta jonka merkitys potilaan elämän pituuden tai laadun suhteen olisi toteamattomanakin voinut jäädä nollaksi.
Kirjallisuus saatavilla lehden kotisivuilla www.terveysportti.fi/stly
LT, professori
Terveystieteen laitos, Tampereen yliopisto
anssi.auvnen@uta.fi