Osteoporoosin seulonta

Luun mineraalitiheyden mittaus

Luuston tilasta voidaan saada tietoa luun tiheysmittauksella (dual energy x-ray absortiometry, DXA), jossa mitataan luun mineraalin määrä pinta-alayksikköä kohden. Luun mineraalitiheys (BMD, g/cm2) voidaan määrittää koko kehosta tai halutulta alueelta, yleisimmin reisiluun kaulasta tai lannenikamista. Maailman terveysjärjestö (WHO) julkaisi vuonna 1994 osteoporoosin diagnostiset kriteerit, jotka perustuvat DXA-mittaukseen. WHO:n määritelmän mukaan osteoporoosia edustaa luuntiheys, joka on 2,5 keskihajonnan (SD) verran tai enemmän terveiden 20–40-vuotiaiden naisten keskimääräisen luuntiheyden alapuolella, eli ns. T-score ≤ –2,5. Saman määritelmän mukaan pienentynyttä luuntiheyttä eli osteopeniaa edustaa -2,5 ja -1 välille sijoittuva T-score. Lukuisissa epidemiologisissa tutkimuksissa on osoitettu, että luun mineraalitiheys ja murtumariski ovat kääntäen verrannollisia: kun luuntiheysarvo laskee yhden SD:n verran, murtumariski kasvaa 1,5-3 -kertaiseksi mittauspaikasta ja murtumatyypistä riippuen. T-scoret ovat yksinkertaisia ja laajalti käytettyjä mittareita. Koska murtumariski kuitenkin kasvaa jatkuvasti luun mineraalitiheyden pienentyessä, osteoporoosin määritelmään käytetty raja-arvo -2,5 ei sovi murtumariskin arviointiin. Noin puolet murtumista ilmaantuukin itse asiassa henkilöille, joilla luuntiheysmittauksen ja WHO:n kriteerin perusteella ei ole osteoporoosia (Sanders ym. 2006).

Murtumariskin arviointi

Vuonna 2008 WHO julkaisi uudet suositukset, jotka on tarkoitettu nimenomaan murtumariskin arviointiin. Internetistä vapaasti saatavilla oleva tietokoneohjelma FRAX (fracture risk assesment, http://www.shef.ac.uk/FRAX) on työkalu, jonka avulla voidaan arvioida yksittäisten potilaiden murtumariskiä. Ohjelma laskee murtuman ilmaantumistodennäköisyyden seuraavan kymmenen vuoden aikana, ja ilmoittaa erikseen lonkkamurtumariskin sekä riskin neljän yleisimmän osteoporoottisen murtumatyypin osalta (lonkka-, nikama-, kyynärvarsi- tai olkavarsimurtuma). FRAX-murtumalaskuri on kehitetty kansainvälisten väestökohorttitutkimusten meta-analyysien pohjalta. Murtumariskiä arvioidessaan FRAX ottaa huomioon useita kliinisiä murtumien riskitekijöitä ja lisäksi tarvittaessa reisiluun kaulan luun mineraalitiheyden. FRAX-laskurin huomioimia kliinisiä riskitekijöitä ovat esimerkiksi paino, aiempi murtuma, sukurasitus, tupakointi, alkoholin käyttö ja glukokortikoidilääkitys. Kaikkien riskitekijöiden on meta-analyyseissä osoitettu itsenäisesti ennustavan murtumia. Murtumalaskuri huomioi eri maiden ja maanosien erilaisen murtumaepidemiologian ja kuolleisuuden ja niiden perusteella laskurista on kehitetty maakohtaiset versiot. Tällä hetkellä laskurista on olemassa versiot jo noin 30 eri väestöä varten, Suomi mukaan lukien. FRAX-laskukaavaa kehitetään ja muokataan jatkuvasti ja uusia päivityksiä on luvassa. Ohjelmasta on myös olemassa pelkästään kliinisiin riskitekijöihin perustuva versio, jota voidaan käyttää ilman luun mineraalitiheysmittausta. Lisäksi on olemassa taulukkomuotoisia paperiversioita, jotka perustuvat ainoastaan riskitekijöiden lukumäärään.

Yhä useammat kansainväliset tahot suosittelevat hoitopäätöksen perusteeksi murtumariskin arviointia pelkän luuntiheysmittauksen sijaan. Riskitestit voivat olla toimivia työkaluja etenkin perusterveydenhuollossa, jossa testin avulla luun tiheysmittaukset ja hoito voidaan kohdistaa potilaisiin, joilla on suuri murtumariski matalaenergisen trauman seurauksena. Tämänhetkisen kokemuksen mukaan FRAX-laskuria voidaan käyttää erittäin korkean murtumariskin tunnistamiseen, jolloin luuntiheysmittausta ei tarvita lainkaan, ja toisaalta luuntiheysmittausta tarvitsevien potilaiden tunnistamiseen ja hoitopäätösten tueksi.

FRAX-laskuria on sen julkaisemisen jälkeen sovellettu takautuvasti vanhoihin murtumatutkimuksiin ja osoitettu, että murtumia todella ilmaantuu eniten FRAXin ennustamissa korkean riskin ryhmissä. FRAX on kuitenkin vielä puutteellinen. Äskettäin julkaistussa ranskalaisessa tutkimuksessa (Sornay-Rendu ym. 2010) seurattiin murtumien ilmaantumista 10 vuoden ajan ja havaittiin, että peräti puolet murtuman saaneista naisista olisi FRAXin perusteella luokiteltu lähtötilanteessa matalan riskin ryhmään (murtumariski <10%). FRAXin keskeisimpiä puutteita ovat mm. kaatumiseen ja luun geometrisiin ominaisuuksiin liittyvien riskitekijöiden puuttuminen. FRAX ei myöskään huomio riskitekijöihin liittyviä annosvaikutuksia (esim. aiempien murtumien lukumäärä, tupakoinnin ja glukokortikoidialtistuksen kesto) tai luun aineenvaihdunnan merkkiainemittauksia (Binkley ym. 2010).

Luun aineenvaihdunnan merkkiaineet

Luun hajoamis- ja muodostumisnopeutta voidaan arvioida mittaamalla luusta vapautuvia tekijöitä veri- tai virtsanäytteestä. Nämä luun aineenvaihdunnan biokemialliset merkkiaineet (bone turnover markers) voivat erittyä luun soluista tai ne voivat olla luun rakenneosasia, joita vapautuu luun hajotuksen ja muodostumisen yhteydessä. Normaalisti luun rakentuminen ja hajoaminen ovat tiukasti toisiinsa kytkeytyneitä, minkä vuoksi muutokset muodostumisen ja hajoamisen merkkiaineissa ovat yleensä samansuuntaisia. Merkkiaineet reagoivat metaboliassa tapahtuviin muutoksiin varsin nopeasti. Luun hajoamista hidastavan lääkehoidon vaikutus voidaan nähdä merkkiainepitoisuuksissa jo muutaman kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta, DXA-mittauksella puolestaan muutoksia havaitaan vasta 1–2 vuoden kuluttua. Merkkiaineiden käytön tärkein aihe onkin tällä hetkellä osteoporoosin lääkehoidon tehon seuranta. Tunnettuja merkkiaineita ovat esimerkiksi luun muodostusta kuvaavat kollageeni I:n aminoterminaalinen propeptidi (PINP), osteokalsiini (OC) ja luuspesifinen alkalinen fosfataasi (boneALP), ja luun hajoamista mittaavat seerumin kollageeni I:n karboksiterminaalinen telopeptidi (CTX), virtsan kollageeni I:n aminoterminaalinen telopeptidi (NTX) ja seerumin tartraattiresistentti hapan fosfataasi 5b (TRACP5b).

Merkkiaineet heijastavat luuston kokonaisaineenvaihduntaa ja kohonneet merkkiainepitoisuudet ovat merkki kiihtyneestä luuston aineenvaihdunnasta jo ennen kuin luumassaa on välttämättä ehditty menettää. Lukuisissa tutkimuksissa kiihtyneen luun aineenvaihdunnan on osoitettu liittyvän kohonneeseen murtumariskiin luuntiheysarvosta riippumatta ja merkkiainemittausten onkin toivottu antavan lisätietoa ja uusia työkaluja murtumariskin arviointiin. Omissa tutkimuksissamme olemme selvittäneet merkkiaineiden yhteyttä luumassan menetykseen ja murtumariskiin. Yhteistyössä ruotsalaisten tutkijoiden kanssa osoitimme, että korkeilla merkkiainepitoisuuksilla oli merkittävä yhteys murtumariskiin vuosikausiksi eteenpäin (Ivaska ym. 2010). Lisäksi iäkkäät naiset, joiden merkkiainepitoisuudet olivat jatkuvasti ja usean vuoden ajan korkeita, menettivät merkittävästi enemmän luuta kuin ne naiset, joiden merkkiainepitoisuudet olivat jatkuvasti alhaisia (Ivaska ym. 2008). Vuosien ajan korkealla pysytelleet merkkiainepitoisuudet ennustivat luumassan menetystä selvästi paremmin kuin korkea merkkiainepitoisuus yksittäisessä aikapisteessä, ja yhteys oli ilmeinen myös osteopeniapotilasryhmän sisällä. Merkkiaineet saattavatkin olla käyttökelpoisia lisätyökaluja, jos lääkehoidon aloittamisesta päättäminen on vaikeaa.

Yhteenveto

Alhainen BMD eli luuntiheys on merkittävä matalaenergisten murtumien riskitekijä. T-scoret ovat käyttökelpoisia osteoporoosin määrittelyyn ja diagnosointiin, mutta ne eivät sellaisenaan sovellu murtumariskin arviointiin ja murtuma-alttiiden potilaiden tunnistamiseen. FRAX-laskurin avulla arvioitu murtumariski on osoittautunut lupaavaksi kliiniseksi työkaluksi. Laskurissa on kuitenkin vielä puutteita ja sitä tullaan muokkaamaan tutkimustiedon lisääntyessä. Luun aineenvaihdunnan biokemialliset merkkiaineet ovat lupaavia lisätyökaluja, mutta ne eivät nykyisellään sovellu seulontatarkoituksiin. Pitkään koholla ollut merkkiainepitoisuus on kuitenkin luun tiheysmittauksesta riippumaton murtumariskitekijä ja merkkiaineet saattavatkin tulevaisuudessa auttaa päätöksenteossa tai tulla jopa osaksi murtumalaskuria. Suuntaamaton osteoporoosin seulonta ei tämänhetkisen käsityksen mukaan ole kustannustehokasta. Käypä hoito -suositusten (Duodecim 2006) mukaisesti seulonta tuleekin suunnata mm. murtumia sairastaneisiin iäkkäisiin henkilöihin, sekä henkilöihin, joilla on osteoporoosia ja murtumariskiä merkittävästi lisääviä sairauksia, lääkityksiä tai sukurasitus. Tutkimusmenetelmiä käyttävien tulisi olla tietoisia kunkin menetelmän eduista ja rajoituksista, jotta he pystyvät käyttämään niitä viisaasti yksittäisen potilaan hoitopäätöksen tukena.