Sydänfilmilöydös terveystarkastuksessa
Kyseessä on 22-vuotias mies, jolta otettiin EKG urheilijan terveystarkastuksen yhteydessä. Tutkittava henkilö harrastaa kestävyysurheilua, sydänperäistä oireilua ei ole ollut. Sukuanamneesissa ei tullut esille selittämättömiä äkkikuolemia nuorella iällä tai keski-iässä. Sydämestä ei kuultu sivuääntä. Verenpaine oli 135/70 ja pulssi 57/min. EKG on ohessa (Kuva «»1 raaja- ja kuva «»2 rintakytkennät). Onko löydös mielestäsi normaali?
Urheilijan EKG:n tulkinta on monesti haastavaa. Tällä nuorella miehellä todetaan sinusrytmi normaalilla PQ- ja QT-ajalla. Frontaalitason (=raajakytkennät) QRS-akseli on normaali, samoin QRS-kompleksin leveys (100 ms). R-piikit ovat korkeat V4-V5 ja LVH:n kriteerit täyttyvät Sokolow-Lyon kriteerien mukaan (SV1 + RV5 = 43.5 mm). Lisäksi huomio kiinnittyy QRS-kompleksin jälkeiseen ylimääräiseen "pykälään" (selvimmin V3-V6) ja korkeisiin T-aaltoihin erityisesti V3-V5. Onko potilaalla siis rakenteellinen sydänvika?
Kestävyysurheilijoilla sydän adaptoituu tilanteeseen ns. fysiologisella uudelleen muovautumisella ("remodeling"). Vasemman kammion läpimitta kasvaa ilman että seinämäpaksuus kasvaa. Tästä johtuen vasemman kammion sydänlihasmassa kasvaa ja se näkyy EKG:ssa LVH-muutoksena. Sydämen rakennemuutos on palautuva. EKG:ssa on syytä epäillä orgaanista sydänvikaa, jos LVH-muutosten lisäksi nähdään pysyviä ST-laskuja ja T-inversioita tai jos QRS-kompleksit ovat kovin "rikkinäisiä", solmuilevia (esim. useampi R- tai S-heilahdus yhdessä QRS-kompleksissa). Näitä muutoksia tutkittavalla henkilöllä ei ole. Sydämen ultraäänitutkimus paljasti lievästi lisääntyneen vasemman kammion sydänlihasmassan, mutta seinämäpaksuus oli normaali eikä muutakaan poikkeavaa todettu. QRS-kompleksin jälkeen näkyvä "pykälä" edustaa ns. varhaista repolarisaatiota, johon usein liittyy korkea T-aalto samassa kytkennässä. Löydös on melko tavallinen nuorilla ihmisillä ja tämänhetkisen käsityksen mukaan se on benigni eikä vaadi jatkotutkimuksia.
NÄKÖKULMA Miten hyvin EKG soveltuu riskiryhmien seulontaan?
Seulontatutkimushan tarkoittaa lääketieteessä strategiaa, jonka avulla löydetään oireettomasta väestöstä tiettyjä sairauksia. Seulontojen tavoitteena on sairauksien varhainen löytäminen ja hoitaminen, ja siten kuolleisuuden alentaminen. Seulontatestin tulisi tunnistaa sairaudesta kärsivät oireettomat henkilöt riittävän suurella herkkyydellä ja tarkkuudella. EKG-seulonnan kannalta mahdollisia kiinnostavia löydöksiä ovat potentiaalisesti henkeä uhkaavat muutokset. Niitä ovat mm. kammioiden rakennemuutoksiin (lähinnä kardiomyopatiaan) viittaavat muutokset, patologinen Q-aalto tunnistamatta jääneen sydäninfarktin merkkinä, sekä repolarisaatiomuutokset (ST/T-muutokset, QT-aika). EKG-seulonnan kustannustehokkuudesta löytyy tutkittua tietoa ainakin urheilijoilla. Italiassa on eniten kokemusta urheilijoiden seulonnasta. Siellä aloitettiin systemaattinen skreenaus jo 1980-luvulla. Sikäläiset tutkijat ovat raportoineet urheilijoiden äkkikuolemien vähentyneen kymmenykseen seulonnan aikakaudella (4:stä 0.4:ään 100.000 yksilöä kohti). Suotuisaa kehitystä on yhdistetty kattavaan seulontaohjelmaan. Kahdessa tuoreessa yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa EKG:n mukaan oton urheilijoiden seulontaan laskettiin lisäävän kustannuksia alle sadalla dollarilla skreenattua kohti. 510 opiskelijan joukosta löytyi 11 henkilöä, joilla oli sydänlihaspaksuuntumaa sydämen kaikukuvauksessa. EKG tunnisti kymmenen näistä. Israelissa kaikilta armeijan palvelukseen astuvilta nuorilta otetaan EKG seulontamielessä. Suomessakin jotkin urheiluliitot suunnittelevat EKG:n liittämisen terveystarkastukseen
On esitetty, että tiettyjen riskiryhmien EKG-seulonta voisi olla kannattavaa. Ajoissa tunnistettu eteisvärinä mahdollistaa antikoagulaatiohoidon aloittamisen, jolloin aivohalvauksen todennäköisyys puolittuu. Eteisvärinän esiintyvyys kasvaa iän myötä, ja ehkä selvimmin 70 ikävuoden nurkilla. Ehkä seulonta kannattaisi käynnistää silloin.
On arvioitu, että jopa 15–30 % sydäninfarkteista löytyy sattumalta, eli on jäänyt tunnistamatta. Tunnistamatta jääneen sydäninfarktipotilaan ennuste on samaa luokkaa kuin akuuttivaiheessa tunnistetun. Sydäninfarktin Q-aallon löytyminen sattumalta tulisi johtaa asianmukaisen lääkityksen aloittamiseen, jatkoselvittelyihin sekä sekundaariprofylaksian käynnistämiseen. Ainakin selkeän sepelvaltimotaudin riskiprofiilin omaavien EKG-seulonta saattaa olla kannattavaa. Joidenkin tutkimusten mukaan diabetesta sairastavilla on muita henkilöitä enemmän "oireettomia" sydäninfarkteja.
LL, Kardiologian erikoislääkäri,
Tays Sydänkeskus Oy