Tapausjäsennys tilkitsee vuotavan kuntoutustarpeen seulan

Seulomisella on kannattajansa. Seulomista on myös kritisoitu. Vaikeutena on kehittää sellainen seula, joka ei vuoda. Seula joko löytää liikaa terveitä tai ei löydä niitä, jotka tarvitsevat tarjolla olevaa hoitoa tai interventiota. Nykyisellään toteutuva seulominen kuntoutukseen voi myös muuntaa sosiaaliset ja yhteiskunnalliset – esimerkiksi työhön liittyvät ongelmat – sairauksiksi, mikä luo kuilun auttamisen laadun ja ratkaistavan ongelman välille.

Kuntoutuslaitoksen näkökulmasta KELA:n työssä käyvien ammatilliseen kuntoutukseen (Aslak ja TYK) tulijat ovat heterogeeninen joukko, vaikka heidät on yhdenmukaisella tavalla seulottu nykyisten työterveyshuollossa käytössä olevien mittareiden avulla (esim. TKI ja BBI). Osalla on käynnissä haasteellinen työn muutos tai heillä on osaamishuolia, osalla terveys piiputtaa, osa kaipaa uusia itsehoidon linjauksia tai painonhallintaa, osalla taas kalvavat perhehuolet ja läheisten menetykset. Yllättävän suuri osa Aslak-kuntoutujista on terveitä, liikkuvia ja hyvinvoivia ja työhönsä tyytyväisiä. Tällöin käsissämme on lisäksi vaikuttavuuden ongelma. Miten ja mihin kuntoutuksen tulisi vaikuttaa, kun ammatilliselta kannalta asiat ovat hyvin?

Tähän tarpeeseen kehitimme tapausjäsennys-työkalun (kts. laatikko), jota on kokeiltu ja käytetty Modulo-kuntoutuksessa. Modulo-kuntoutuksessa kullekin kuntoutujalle moduloidaan yksilöllisiin tarpeisiin vastaava kuntoutuksen sisältö, sen sijaan että perinteiseen tapaan sovellettaisiin ja ehkä hiukan muokattaisiin kaikille kuntoutujille yhteistä ohjelmarunkoa. Moduloinnin tueksi tarvittiin väline, jonka avulla erilaiset kuntoutustoimet ja samanaikaiset työterveyshuollon toimet osuisivat maalinsa mahdollisimman hyvin. Kehitetty tapausjäsennys-työkalu käytännössä seuloo jo kertaalleen kuntoutukseen seulotut ihmiset heille sopiville kuntoutuspoluille, joten sitä voisi kutsua laadulliseksi sekundaariseulaksi.

Tapausjäsennys tuo kuntoutukseen uudenlaisen tavan arvioida työntekijän tilannetta. Ajatuksena on luoda mahdollisimman vesitiivis kuva työntekijän ammatillisesta tilanteesta, terveydentilasta ja itsehoidollisista valmiuksista. Vaikka tapausjäsennys on kehitetty kuntoutuksessa, mikään ei estä vastaavan mallin käyttöä työterveyshuollossa. Kuntoutuksessa ydinteemana on pohtia, millaisin kuntoutuksen keinoin työntekijän tilannetta voidaan viedä eteenpäin. Työterveyshuollossa painopisteenä olisi tutkia, mitkä työterveyshuollon keinot olisivat juuri nyt tarpeellisia. Työterveyshuollon yksi keino olisi luonnollisesti kuntoutukseen ohjaaminen.

Tapausjäsennyksen nyt toteutettu malli on kuvattu oheisessa kuvassa, ja sen ydinoivallus on viedä kokonaistilanteen setvimimen suurelta osin työpaikalle, jolloin mukana ovat käytännössä aina esimies ja työterveyshuollon edustaja. Henkilökohtaiset teemat ja terveydentilan analyysi on tässä hankkeessa käyty läpi kuntoutuslaitoksen huomassa, mutta sekin voitaisiin tehdä työpaikan tiloissa, jolloin työhön liittyviä täsmennyksiä ja esimerkiksi työergonomiaan liittyviä kohennuksia ja selvityksiä voitaisiin tehdä saman tien.

Modulossa tapausjäsennystä kutsutaan myös räätälöintivaiheeksi, koska sen perusteella räätälöidään työntekijälle paras mahdollinen kokonaisuus käytettävistä kuntoutuksen ja työterveyshuollon palveluista. Toiveena on, että työntekijän työntekoa helpottavista, jäsentävistä ja kehittävistä toimista tulisi kaikille kuntoutusyhteistyöhön osallistujille yhteinen toiminnan kohde, johon tarvittaessa mukaan otetaan kuntoutujan koko työyhteisö. Parhaimmillaan tämä johtaa kollektiiviin toimijuuteen ja todelliseen yhteen hiileen puhaltamiseen.

Tapausjäsennyksen sisältö on kuvattu taulukossa. Sen ytimenä on työn muutoksen ja työntekijän oman ammatillisen kehittymisen analyysi, ja näiden ulottuvuuksien yhteensovittaminen. Tämä toteutetaan kehittävän työntutkimuksen teorian pohjalta kehitetyn työlähtöisen lähestymistavan avulla. Usein jo pelkkä tapausjäsennys luo kuvan tarvittavista keinoista ongelmallisen tilanteen eteenpäin viemiseksi. Tieto on laadullista ja eroaa siten oleellisesti perinteisen seulan tuottamasta tiedosta. Työlähtöisen otteen kehityksellinen aspekti vie katseet tulevaan, vaikka työhistoria ja sen solmukohdat toimivatkin aina nykytilanteen peilinä.

Jos masentuneen ja ahdistuneen opettajan ongelmana on vaativa luokka, lääkkeeksi voidaan etsiä uudenlaisia luokanhallinnan välineitä. Jos masentuneen ja ahdistuneen opettajan haasteena ovat vaikeat erityisoppilaat, voidaan ratkaisua etsiä kehittämällä uudenlaista yhteistyötä koulun eri toimijoiden kesken. Tällaisilla yksilön tarpeisiin kehitetyillä ratkaisuilla voi olla suuri merkitys uudenlaisten ratkaisujen löytymisessä koko työyhteisössä. Seulomalla perinteisen logiikan mukaisesti löydämme liudan masentuneita ja ahdistuneita ja joskus vaativia opettajia, jotka ohjautuvat Käypä hoidon tielle. Eläketilastojen perusteella Käypä hoito käy kohtuullisen kankeasti. Räätälöinnistä voisi olla apua hoitojen osuvuuden kannalta.

Tapausjäsennys ei ole perinteistä seulomista sen laadullisen ja yksilölähtöisen luonteen takia. Toisaalta se täyttää seulan logiikan siinä, että se voidaan suhteellisen kevyenä toimenpiteenä tehdä laajalle työntekijäjoukolle ja että se ohjaa tuloksillaan erilaisia interventioita kohti. Interventiot voivat olla luonnollisesti myös terveyteen ja sairauksien hoitoon suuntaavia, silloin kun tulokset niihin tarpeisiin viittaavat. Myönteistä on se, ettei tällainen seula automaattisesti määritä mitä tai millaisia interventiot ovat. Niinpä tapausjäsennyksen jälkeen suositeltujen toimenpiteiden kirjo on ollut laaja: henkilökohtaisten huolien purusta työn kehittämisen kautta hoitoihin ja lääkinnälliseen kuntoutukseen.

Ja joskus pelkkä seulonta eli tapausjäsennys riittää. Se antaa silloin työntekijälle itselleen välineet ratkaista ongelmallinen tilanne suotuisalla ja eteenpäin vievällä tavalla.

Ihmisten ja työntekijöiden työkykyyn ja työhyvinvointiin liittyvät ongelmat ovat moninaisia ja monisyisiä. Sinänsä toimivalta näyttävät perinteiset seulat voivat kuitenkin lisätä ongelmia esimerkiksi medikalisoinnin kautta, ainakin silloin kun seulojen tulokset liiaksi määrittävät toimenpiteiden laatua. Laadullinen seulonta tuottaa tapausjäsennyksistä saatujen kokemusten mukaan laadukkaita ja innovatiivisia, tarpeen mukaan räätälöityjä ratkaisuja, joissa vaikuttavuus on myös kohdallaan. Tapauskohtainen jäsennys auttaa työhyvinvoinnin ja työterveyden kysymyksissä perinteisen seulonnan haasteiden yli, hukkaamatta silti tavanomaisia ja joskus asianmukaisesti edelleen toimivia standardiratkaisuja.

Taulukko

Tapausformulaatio sisältää

1. syyn miksi kuntoutuja on hakeutunut kuntoutukseen (erilaiset oireet, ongelmat, diagnoosit)
2. analyysin omasta ammatillisesta kehityksestä,
3. analyysin työyhteisön työn muutoksesta,
4. analyysin elämäntilanteesta (perhe, talous jne.),
5. terveydentilan ja terveyskäyttäytymisen analyysin ja lopulta
6. yhteenvedon kuntoutujan kanssa tehdystä analyysistä, jota peilataan kuntoutustiimin laatimaan synteesiin.

Lisäksi kuvataan käytännön askeleet tilanteen kehittämiseksi, kuten mahdolliset paikalliset interventiot työpaikalla, sekä sopivien tarvittavien kuntoutusmodulien valinta.