Alaselkäongelmien preventio työterveyshuollossa – tutkimustuloksista käytäntöön?
Alaselkäkipu on hyvin yleinen terveysongelma työikäisillä. Se aiheuttaa merkittävää haittaa yksilötasolla, valtavasti yhteiskunnallisia kustannuksia ja runsaasti terveydenhuollon palvelujen käyttöä. Tässä artikkelissa esittelemäni varhaisessa vaiheessa toteutettu kuntoutusinterventio ja ohjaus vähensi kipuja ja haittaa sekä paransi elämän laatua työntekijöillä, joilla oli kohtalaisia, mutta ei vielä kroonisia alaselkäoireita. Interventio vähensi myös sairaspäiviä kontrolliryhmään verrattuna.
Vaikka tutkimusnäyttö onkin vielä kapea, näköpiirissä on mahdollisuuksia aiempaa aktiivisempaan otteeseen työikäisten alaselkävaivojen ennaltaehkäisyssä ja työkyvyttömyyden vähentämisessä.
Alaselän kipu on yksi tavallisimmista työikäisiä haittaavista oireista, sillä elämänaikainen esiintyvyys vaihtelee 90 prosentin ympärillä, tietolähteestä ja määrittelystä riippuen. Kivun lisäksi oireyhtymään kuuluu usein selän jäykkyyttä, liikearkuutta ja joskus säteilyoiretta polven alapuolelle. Alaselkäoireet heikentävät toiminta- ja työkykyä, aiheuttavat runsaasti sairauspoissaoloja sekä häiritsevät elämän laatua. Tästä kaikesta aiheutuu suuria kustannuksia.
Selkäsairauksia kuvaava käsitteistö on osin epämääräistä ja perustuu kivun lokalisaatioon ja oireiden kestoon: Akuutti selkäkipu kestää korkeintaan kaksi viikkoa. Alaselkäkipu on krooninen, kun se kestää yli 12 viikkoa. Välialueella 2–12 viikkoa puhutaan pitkittyneestä (subakuutista) alaselkäkivusta, johon joskus yhdistetään myös toistuva (esim. selkäkipuepisodi useammin kuin kerran vuodessa) alaselkäkipu. Epäspesifi (määrittämätön) selkäkipu on yleisin selkäkivun muoto (95 %), sillä vain noin 5 % alaselkäkivun syistä on tarkemmin määriteltävissä (reuma, välilevytyrä, kasvaimet tms.).
Alaselän kipuoireet voidaan usein luokitella epäspesifiksi jo pelkästään oireita ja kliinisiä löydöksiä tulkitsemalla. Keskityn tässä artikkelissa ns. epäspesifiin alaselkäkipuun ja tarkoitan alaselällä alimpien kylkiluiden ja pakaroiden yläosan välistä aluetta.
Viime vuosikymmenien aikana maailmalla on tehty runsaasti selkäsairauksien tutkimustyötä, jonka seurauksena alaselkäoireiden hoitosuosituksia on voitu tarkentaa. Alaselkäsairauden ennaltaehkäisy on kuitenkin jäänyt lähinnä riskitekijöiden ehkäisyyn (esimerkiksi staattiset, etukumarat sekä oudot työasennot jne.). Riskitekijöiden välttäminen ei ole kuitenkaan vaikuttanut odotetusti selkäongelmien määrään, vaikka ergonomian huomioiminen työssä onkin tärkeätä.
Vallitseva ajattelutapa on, että elämän ensimmäistä selkäoire-episodia ei kannata ehkäistä, sillä sairaus on yleinen ja vaikeasti ennustettavissa. Sen sijaan sekundaaripreventiolla pyritään ehkäisemään alaselkäsairaudelle tyypillistä toistuvuutta ja sen pitkittyminen. Suurin osa alaselkäsairauden inhimillistä taakkaa, kustannuksia ja hoidon tarvetta kertyy juuri oireiden toistumisesta ja pitkittymisestä. On luontevaa ajatella, että kroonistunut alaselkäkipu kehittyy pitkittyneistä ja toistuvista alaselkävaivoista. Vaikka alaselkäsairaus ilmaantuukin satunnaisesti ja osalla henkilöistä pitkittyy, oireiden kehitystä voidaan silti havainnoida ja sairauden kulkuun voidaan vaikuttaa.
Teimme metsäteollisuusyrityksessä muutama vuosi sitten alaselkäoireita kartoittavan kyselyn, jonka pohjalta käynnistettiin kaksi laajaa seurantaa, ns. lievä- ja vaikeaoireisten osatutkimukset. Kerron ohessa tuloksia jälkimmäisestä tutkimuksesta.
Alaselän oirekysely
Henkilöstölle lähetetty selkäoirekysely koostui kuusisivuisesta lomakkeesta (ohjesivu mukaan lukien), joka kartoitti työssä käyvän henkilöstön omaa kokemusta alaselkäoireesta, oireen toistuvuutta, pitkittymistä, vaikeusastetta, koettuja haittoja ja säteilyoiretta. Kyselylomakkeita lähetettiin 2480:lle työsuhteessa olevalle, joista lopulta palautui 1754 (71 %). Koska vastausprosentti oli erittäin hyvä, tulokset edustavat suurella todennäköisyydellä koko kohdejoukkoa ja myös laajemmin työikäisiä.
Selkäkivun esiintyvyydeksi saatiin 76 prosenttia (vastaajien keski-ikä 45 vuotta) ja oireen toistuvuus oli korkea; suurimmalla osalla (86 %) selkäkipu oli toistunut kerran tai useampia kertoja edeltävän vuoden aikana. Alaselän kivusta johtuvia sairaslomia oli ollut vuoden aikana 14 prosentilla ja kyselyhetkellä alaselkäkipua oli noin joka kolmannella.
Oirekyselyn jälkeen tehtiin interventiotutkimus, jonka tavoitteena oli selvittää:
- Pystytäänkö oirekyselyn tietojen avulla erottelemaan eriasteisesti oireilevat selkäpotilaat?
- Onko varhain toteutetulla, kohdennetulla kuntoutusinterventiolla mahdollista saada vaikutusta koettuihin oireisiin tai haittaan ja lyhytaikaiseen työkyvyttömyyteen (sairauspoissaoloihin)?
- Mikä testatuista keinoista tuottaa parhaan tuloksen suhteessa panostukseen?
Interventiotutkimus
Etukäteen sovituilla oirepohjaisilla kriteereillä vastaajista valittiin 506 henkilöä, joilla oli mielestämme riskitason ylittävä alaselän oirekuva. Koossa oli joukko työssä käyviä, alaselän suhteen oireilevia henkilöitä, joiden alaselän oirekuvaa voitiin luonnehtia joko pitkittyväksi tai toistuvaksi. Osalla heistä oli ollut aiemmin selkäsairaslomia tai jalkaan asti säteilevää alaselkäkipua. Tästä joukosta poimittiin ns. vaikeammin oireilevat, jotka ilmoittivat alaselkäkipua kipujanalla yli 34 mm (mittarin vaihteluväli 0–100 mm). Valitun alarajan kohdalla, kipuoiretta voi pitää aika lievänä. Ottaen huomioon, että kyseessä on työssä käyvä joukko, eikä esimerkiksi fysiatrian poliklinikan potilasaineisto, kipua on kuitenkin yllättävänkin monella ja kohtalaisen runsaasti.
Ns. vaikeammin oireilevien kontrolloituun hoitotutkimukseen saatiin, satunnaisesti kolmeen ryhmään jaettuna, yhteensä 126 henkilöä:
Etelä-Karjalan keskussairaalan selkäkurssiryhmä (n=43) - aktiivinen, moniammatillinen selkäkuntoutus keskussairaalan fysiatrian poliklinikalla, kestoltaan 3+3 viikkoa. Ensimmäinen 3 viikon jakso n. 2 tunnin sessioina 2–3 kertaa viikossa (työssä käyden) ja jälkimmäinen jakso täysipäiväisesti 6 tuntia / vrk 3 viikon ajan 5 päivänä viikossa.
DBC-selkäklinikka (n=43) - avohoidossa toteutettu, erityiskoulutetun fysioterapeutin ohjaama, aktiivinen ja asteittaisesti nouseva alaselän kuntoutus lääkinnällisen harjoitusterapian tapaan.
Työterveyslääkärin antama ns. normaali hoito (n=40), suullisesti ja kirjallisesti itsehoitoinformaatiota (selkäkirja eli ns. Back Book) käyttäen.
Tutkimusjoukkoa seurattiin 2 vuoteen asti seurantakäyntien ja -lomakkeiden avulla ja 4 vuoteen asti sairauslomaseurannan avulla.
Tulokset
Kipu ja haitta
Kaikissa tutkimusryhmissä (PMU, DBC, BB) kipu ja selkäoireen aiheuttama haitta (Roland-Morris-18 haittaindeksillä) vähenivät 2 vuoteen asti sekä elämänlaatu (15D elämänlaatumittarilla) parani. Lisäksi, kivun väheneminen PMU-ryhmässä (3 kk ja 6 kk seurannassa) ja DBC:ssä (12 kk) oli merkitsevästi suurempaa kuin BB-ryhmässä. Haitan vähenemisen suhteen ei ollut havaittavia eroja ryhmien välillä koko seurannan aikana.
Sairauslomapäivät
Selkäspesifien työkyvyttömyyspäivien kertymässä ei havaittu ryhmäeroja, mutta kaikkien sairaspäivien kertymässä näkyi merkitsevä ryhmäero PMU-ryhmän ja BB-ryhmän välillä, PMU:n eduksi. Alkuvaiheessa seurantaa (6 kk) tuo ero oli 8 päivää ja seurannan päättyessä (48 kk) 21 päivää, ts. PMU-ryhmässä kertyi kaikkia sairaspäiviä merkittävästi vähemmän henkilöä kohti kuin BB-ryhmässä.
Elämänlaatu
Elämänlaatu parani DBC-ryhmässä suhteessa BB-ryhmään. Myös muut tulokset (Oswestryn haittaindeksi, kivun pelko, depressioindeksi) vahvistivat käsitystä, että toteutetulla aktiivisella hoitointerventiolla on ollut myönteistä vaikutusta tämän potilasjoukon alaselkäsairauden kulkuun. Samansuuntainen vaikutus näkyi myös sairaslomajaksojen määrässä verrattuna pelkkään työterveyslääkärin antamaan ohjaukseen ja hoitoon.
Yhteenveto ja vertailua aiempiin tutkimuksiin
Interventioiden tuloksia tulisi aina pystyä vertaamaan myös siihen panostukseen, jonka avulla ne on aikaansaatu. Keskussairaalassa toteutettu hoitointerventio oli tehokas jopa sairaspäivissä mitattuna, mutta neljän vuoden tulos, 21 sairaspäivän keskimääräinen väheneminen, saatiin aikaan kuntoutusjaksolla, josta aiheutui keskimäärin 15 päivän työstä poissaolo/henkilö. Selkäkurssi vaatii myös suuren työpanoksen henkilöstöltä.
DBC-interventio aiheuttaa kuluja enemmän kuin normaali työterveyslääkärin antama hoito. Interventioiden kustannusvaikuttavuudesta saadaan tarkempaa tietoa myöhemmin.
Aiemmissa tutkimuksissa on pystytty osoittamaan, että pitkittyneessä alaselkäkivussa työhön paluuseen voidaan vaikuttaa parhaiten yhdistämällä asteittain nouseva kuntoutusohjelma ja mahdollisimman varhainen työhön paluun tukijärjestelmä. Ilman henkilökohtaista ja nousevaa harjoitusohjelmaa pelkkä työhön paluun tuki ei ollut kovin tehokas. Tutkimustyö käy tällä alueella kiivaana ja näyttöjä haetaan monenlaisten eri hoitojen ja lähestymistapojen käytöstä alaselkäongelmien hoidossa. Hoitovaihtoehtojen kirjo on suuri.
Uusi toimintatapa
Vaikka sairaanhoitopiireissä onkin rakennettu hoitopolkuja ja ohjeistoja alaselkäpotilaiden hoidon porrastukselle, ei perusterveydenhuollossa ole yleistä systematiikkaa alaselkäoireiden ehkäisemiseksi. Ergonomian huomioiminen, nostotekniikat ja epämukavien, outojen työasentojen välttäminen ovat tärkeitä asioita, mutta yksinään riittämättömiä keinoja. Vaikkakin huomion arvoisia, mainitut toimet kohdistuvat lähes yksinomaan työympäristöön ja työtapoihin, vaikka alaselkäkipu on harvoin työstä johtuva ongelma.
Kokemusperäisesti terveystarkastuksissa käy pääosin niitä, jotka jo muutenkin pitävät huolta terveydestään, eikä tällä tavalla saada varmuudella tavoitettua niitä, jotka tehostettua ohjausta, kuntoutusta ja seurantaa voisivat tarvita. Tämän vuoksi olisi hyvä löytää lisäkeinoja, joilla päästään parempaan tavoitettavuuteen.
Tässä artikkelissa esitetyn seurantatutkimuksen tulosten pohjalta on mahdollista kehittää työterveyshuollon käyttöön soveltuvia käytäntöjä varhaisen, mutta riskitasoltaan kohtalaisen selkäoireyhtymän selvittelyyn. Millaista neuvontaa, ohjausta tai jopa kuntoutusta tältä pohjalta olisi syytä seulontapositiivisille henkilöille antaa, on vielä kapea-alaisen tieteellisen näytön varassa. Näyttöä on kuitenkin riittävästi siitä, että aktivoituminen selkäoireiden hallinnassa kannattaa. Rakenteetkin ovat jo olemassa, ts. työterveyshuollon toimintatapa, organisaatiot ja työtavat ovat kunnossa. Tarjolla olevat kuntoutusjärjestelmät ja neuvonta on järjestettävissä lähes joka puolella Suomea. Oikeastaan tarvitaan enää motivaatio, hyppysellinen systematiikkaa ja sitä tinkimätöntä riskikartoitusmentaliteettia, jota me työterveyshuollossa osaamme jo ennestään - esimerkiksi sydän- ja verisuonitautien ja diabeteksen ennaltaehkäisyn saralla.
Selkäoireisia ohjataan ja kuntoutetaan työterveyshuolloissa koko ajan. Tämän tutkimuksen tuloksia voi hyödyntää myös jo olevien resurssien ja käytännön tehokkaampaan suuntaamiseen.
Vaikka alaselkäkipu onkin itsestään rajoittuva ja yleinen vaiva, joka ei aiheuta sellaisenaan kuolleisuutta, ovat asiakkaiden kokemat vaivat merkittäviä sekä useimmiten työtä ja harrastusta rajoittavia.
Työikäisten selkäongelmaa ei kuitenkaan ratkaista millään yksittäisellä toimella, ei edes pelkällä ennaltaehkäisyn ohjelmalla.
Selkäpotilaan kohtaaminen vastaanotolla
On erityisen tärkeätä, että selkäpotilaalla on luottohenkilö, joka heti sairauden alkuvaiheessa kuuntelee, tutkii ja kertoo sairauden luonteesta sen, mitä tällä hetkellä sairaudesta ja hoidosta tiedetään. Epäspesifeissä alaselkäkivuissa meitä lääkäreitä on koulutettu kertomaan potilaalle, että sairaus ei ole vakava. On neuvottu rohkaisemaan potilasta olemaan aktiivinen ja pysymään töissä, jos mahdollista. Asianmukaisen rauhoittelun ja oireiden vähättelyn välillä voi joskus olla hiuksen hieno ero. Ymmärtääkseen viestin oikein selkäpotilas tarvitsee hyvän hoitosuhteen ja riittävästi aikaa, johon tavallinen työterveyshuollon lääkärin akuuttivastaanotto tai päivystyspoliklinikan käynti ei useinkaan riitä. Potilaan tutkimiseen ja neuvontaan varhaisvaiheessa on hyvä varata ainakin tuplasti aikaa tavalliseen verrattuna.
Lopuksi
Ennaltaehkäisevään tapaan aloitetulla aktiivihoidolla näyttää olevan edullinen vaikutus varhaisvaiheen alaselkäkipuun, haittaan ja sairastavuuteen työikäisillä henkilöillä, joilla on alkuvaiheen merkkejä alaselkäsairauden kroonistumisesta. Tulosten soveltamista työterveyshuollon normaalikäytäntöön kannattaa pohtia.
Selkäoireiden seulonta on hyödynnettävissä työterveyshuollon toimintatapoja ja resursseja sekä työpaikkayhteyksiä käyttäen. Selkäoirekartoitus on toteutettavissa terveystarkastuksen yhteydessä, ryhmätason kyselynä tai vaikka koko asiakasyrityksen tilannekartoituksena.
Tieto selkäsairauksista ja niiden hoidosta kasvaa koko ajan. Alaselkäsairauden tarkempaan diagnostiikkaan kaivataan lisää tutkittua tietoa ja myös käytännön työkaluja ongelmien tarkempaan luokitteluun. Alaselkäsairauksien käsitteistöä olisi myös kehitettävä enemmän tautia ja tilannetta kuvaavaksi. Kuitenkin meillä on jo nyt mahdollisuus rakentaa käyttökelpoisia toimintamalleja alaselkäongelmien kokonaisvaltaiseen hallintaan työterveyshuollossa.
Tutkimusryhmän muut jäsenet:
Satu Luoto, fysiatri, LT, Eksote
Markku Hupli, LT, fysiatri ja palvelujohtaja / Eksote
Jaro Karppinen, LT, prof, OYS ja TTL
Antti Malmivaara, dos., Terveyden ja hyvinvoinnin laitos
Simo Taimela, dos., Evalua International Ltd Oy ja HY
LL, työterveyshuollon ja yleislääketieteen erikoislääkäri
jarmo.rantonen@fimnet.fi
Kirjallisuutta
- Anema, J. R., I. A. Steenstra, et al. (2007). "Multidisciplinary rehabilitation for subacute low back pain: graded activity or workplace intervention or both? A randomized controlled trial." Spine (Phila Pa 1976) 32(3): 291-8; discussion 299-300.
- Burton, A. K., G. Waddell, et al. (1999). "Information and advice to patients with back pain can have a positive effect. A randomized controlled trial of a novel educational booklet in primary care." Spine 24(23): 2484-91.
- Karjalainen, K., A. Malmivaara, et al. (2004). "Mini-intervention for subacute low back pain: two-year follow-up and modifiers of effectiveness." Spine 29(10): 1069-76.
- Loisel, P., L. Abenhaim, et al. (1997). "A population-based, randomized clinical trial on back pain management." Spine (Phila Pa 1976) 22(24): 2911-8.
- Staal, J. B., H. Hlobil, et al. (2004). "Graded activity for low back pain in occupational health care: a randomized, controlled trial." Ann Intern Med 140(2): 77-84.
- Taimela, S., P. Aronen, et al. (2009). "Effectiveness of a targeted occupational health intervention in workers with high risk of sickness absence. Baseline characteristics and adherence as effect modifying factors in a randomized controlled trial." J Occup Rehabil: In press.
- Taimela, S., S. Justen, et al. (2008). "An occupational health intervention programme for workers at high risk for sickness absence. Cost effectiveness analysis based on a randomised controlled trial." Occup Environ Med 65(4): 242-8.
- Lisää kirjallisuutta saatavissa kirjoittajalta.