Rohkaisevia kokemuksia masennuksen hoitosuosituksen jalkauttamisesta Järvenpäässä

Koulutuksen kautta toimintamallien käyttöönottoon

"Masennuksen hoidon kehittäminen työterveyshuollossa" eli "Järvenpää-hanke" toteutettiin vuosina 2009–2010. Pilotti toteutui Työterveyslaitoksen, Järvenpään kaupungin ja kunnallisen työterveyshuollon, Järvenpää-Mäntsälä-Tuusulan psykiatrian poliklinikan, Kelan Etelä-Suomen aluekeskuksen sekä Kuntien eläkevakuutuksen (Keva) yhteistyönä. Tutkimusluvan myönsi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri.

Tutkimusten perusteella tiesimme, että suositusten jalkauttaminen käytäntöön onnistuu parhaiten silloin, kun esitettävissä on mahdollisimman selkeä toimintamalli, joka pitää sisällään selkeät päätöksentekoperusteet, ja silloin kun se ei vaadi paljon arvo- ja organisaatiotasonmuutoksia eikä uusien taitojen hankkimista.

Ryhdyimme Järvenpäässä toteuttamaan masennuksen hoidon moniammatillista mallia, jonka kansainvälisissä tutkimuksissa on todettu parantavan masennuksen hoitotuloksia.

Hankkeen aluksi Järvenpään työterveyshuolto koulutettiin toimintamallin sisältöihin neljässä puolen päivän mittaisessa koulutuksessa. Koulutusmateriaali perustui suosituksen lisäksi käytännönläheiseen ohjekirjaan "Masennuksen ehkäisy ja hoito - työkaluja ja toimintamalleja työterveyshuoltoon" (Tuisku ja Rossi 2010)

Koulutusteemat olivat

1. Kohdennettu ja valikoiva seulonta sekä perusteellinen alkukartoitus
2. Hoidon koordinaatio ja oikea-aikainen psykososiaalinen tuki
3. Yhteistyökäytännöt työpaikan kanssa
4. Konsultaatioyhteistyö erikoissairaanhoidon kanssa.

Kolmannessa koulutuksessa oli mukana myös esimiehiä ja HR-henkilöstöä ja viimeisessä konsultoivan tahon psykiatrian poliklinikan työryhmä.

Aineiston kerääminen

Aineisto kerättiin vuoden 2009 aikana Järvenpään työterveyshuollosta. Potilaita otettiin hankkeeseen vastaanottokäynneillä toteutetun seulonnan (Kahden kysymyksen seula, BDI) kautta ja lääkärin diagnostisen arvion perusteella. Sisäänottokriteerinä oli masennusdiagnoosi ICD-10:n mukaisesti (F32 tai F33) sekä potilaan kirjallinen suostumus.

Poissulkukriteereinä oli ensisijaista ja toisenlaista hoitoa vaativa muu sairaus (kuten aktiivinen päihderiippuvuus tai akuutti vakava somaattinen sairaus) sekä ensisijaisesti psykiatrisen erikoissairaanhoidon piiriin kuuluvat sairaudet (kuten vaikea-asteinen, itsetuhoinen tai psykoottinen masennus ja kaksisuuntainen mielialahäiriö).

Seulonnan kautta löytyi 20 masennuksen kriteerit täyttävää potilasta, joista 17 otettiin mukaan pilottiin ja 3 ohjattiin suoraan psykiatriseen erikoissairaanhoitoon. Potilaiden keski-ikä oli 45 vuotta. Heistä suurimmalla osalla oli pidempiaikaisia rinnakkaissairauksia (N=13) kuten mielenterveyshäiriöitä (Dg F) ja tuki-ja liikuntaelinvaivoja (Dg M) ja yksittäinen hermostollinen sairaus (Dg G). Avoimissa kysymyksissä kävi ilmi, että suurimmalla osalla oli mukana myös elämäntilannekuormitusta.

Miten hoidettiin

Varhainen hoito käsitti tyypillisesti 5–6 käyntiä työterveyshuollossa tiiviisti (1–2 viikon välein) ja jatkoseuranta 2–3 käyntiä harvajaksoisemmin (1–2 kk välein). Pääosa käynneistä tapahtui hoitajan vastaanotolla. Psykoedukaatiota ja mielialalääkitystä saivat kaikki ja lääkitystä säädettiin kliinisen vasteen mukaisesti (taulukko 1).

Kognitiivisia työkaluja hyödynnettiin vaihtelevasti eri tilanteisiin soveltaen ja niiden monipuoliseen käyttöön tarvittiin alkuperehdytyksen lisäksi kahdesti työnohjauksellista tukea. Kognitiiviset työkalut jäsentävät tiiviin hoitovaiheen vastaanottokäyntejä ja tukivat potilaan omaa vastuullista roolia toipumisessa.

Psykiatrin ja työterveyspsykologin konsultaatiot saatiin oikea-aikaisesti silloin kun niitä tarvittiin. Kahdensuuntainen ja monipuolinen konsultaatioyhteistyö toteutui työterveyshuollon ja psykiatrisen poliklinikan väillä (taulukko 1).

Kognitiiviseen lyhytpsykoterapiaan (10 käyntiä) ohjattiin työterveyshuollosta vain yksi potilas. Potilas toipui hyvin ja palasi työhönsä terapiajakson päätyttyä. Psykoterapiakuntoutukseen eli vuorovaikutuksellisen tuen kolmannelle portaalle siirtyi suoraan ensimmäiseltä portaalta toinen psykiatriseen erikoissairaanhoitoon ohjatuista potilaista.

Alkuarvioinnissa tehtiin jokaiselle BDI-mittaus, josta saatiin lähtötason pisteet. BDI-seurantaa ei myöhemmässä vaiheessa tehty järjestelmällisesti. Ajanjakso lähtömittauksen ja vasteenseurannan välillä oli 12–70 päivää (keskiarvo 35 päivää). Koska BDI-seurantamittaus ei tutkimusjakson lyhyyden vuoksi sijoittunut hoitojakson loppuun kuin kahdella potilaalla, se ei antanut vielä tietoa saavutetusta hoitovasteesta.

Toipuminen käynnistyi hyvin 15 potilaalla ja he kaikki pystyivät joko jatkamaan työssään tai palaamaan siihen hoidon jälkeen. Potilaista kymmenen oli masennuksen vuoksi sairauslomalla, keskimäärin 39 päivää.

Kahden potilaan kohdalla ei todettu ratkaisevaa kliinistä toipumista ja heillä myös sairausloma pitkittyi yli seuranta-ajan. Näitä heikon hoitovasteen saavuttaneita luonnehtivat alkuvaiheen runsaat masennusoireet, useat rinnakkaissairaudet, aiemmat toistuvat masennusjaksot ja sairauspoissaolot. Myös heille tarjottiin työterveyshuollon tukikäyntejä ja työhönpaluun tukitoimia.

Tuloksia

Tietoa toimintamallin käyttöönotosta ja vaikuttavuudesta kerättiin 1–3 kk välein toteutuneiden työterveyshuollon työnohjaustapaamisten merkeissä ja potilasasiakirjoista. Seuranta-aika oli keskimäärin 144 päivää. Työnohjauskertoja oli yhteensä seitsemän Työterveyslaitoksen kouluttajien toimesta.

Kaikkiaan kliininen toipuminen oli kuvattu 15 potilaalla, joista 11 toipui täysin (toimintakyky elpyi ja kliiniset oireet väistyivät), kun taas 4 potilasta oli osittaisessa toipumisvaiheessa (toimintakyky koheni ja oireet lievittyivät, mutta vielä esiintyi haittaavia oireita).

Pohdinta

Järvenpää-hankkeessa tavanomaiset työterveyshuollon masennuspotilaat hyötyivät tehostetun hoidon mallista kliinisen toipumisen ja työssä jatkamisen näkökulmasta. Strukturoitu vasteen seuranta BDI:llä ja ja Sofas:lla ei toteutunut, mutta oireet ja toimintakyky olivat silti jatkuvasti kliinisen arvion kohteena. Työhönpaluuvalmiutta seurattiin järjestelmällisesti "Työhönpaluuvalmiusjanan" (Kivistö S ym. 2008) ja sen pohjalta käydyn keskustelun avulla.

Sujuvan esimiesyhteistyön turvin riittävän varhain toteutetut ja monipuoliset työpaikan tukitoimet toteutuivat ja edistivät työssä jatkamista. Työhön paluun valmistelu työterveyshuollossa nähtiin tarpeelliseksi aloittaa varhain, jo ennen kuin kuukausi oli kulunut sairauslomalle jäämisestä.

Vaikka tämä pilottiaineisto on pieni, siinä toistuvat laajemmissa aineistoissa todetut ennusmerkit heikolle hoitovasteelle, jolloin työterveyshuollon tarjoama tuki ei useimmin riitä, mutta erikoissairaanhoidon kriteeritkään eivät täyty. Varhaisempi psykiatriseen hoitoon pääseminen tarjoaisi näille potilaille monipuolisemman valikoiman vaikuttavia hoitomenetelmiä jo ennen työkyvyn menetystä. Se auttaisi myös työterveyshuoltoa suuntaamaan voimavaransa niihin potilaisiin, jotka hyötyvät kevyemmistä interventioista.

Vastuunotto masennuksen hoidosta koettiin työterveyshuollossa helpommaksi, kun konsultaatioyhteys toimi ja potilaita sai myös lähetettyä psykiatriseen erikoissairaanhoitoon viiveettä. Ammatillisen kuntoutuksen suunnittelu jatkui verkostoyhteistyössä, eikä hoitosuhde työterveyshuoltoon katkennut.

Psykiatreilla näyttäisi olevan valmiutta monipuolisen konsultaatioyhteistyön rakentamiseen työterveyshuoltojen kanssa, josta hyötyisivät molemmat osapuolet ja ennen kaikkea potilaat (Tuisku K. ym. 2009).

Työaikaa käytettiin toimintamalliin kouluttautumiseen ja yhteistyökäytännöistä sopimiseen (yhteensä 12 tuntia) ja työterveyshuollolle suunnattuihin työnohjauksiin (vuoden aikana 14 tuntia)

Seulonta tuottaa hyötyä silloin, kun tunnistettuun masennukseen löytyy toimintaohjeet ja hoidon tarpeeseen on varauduttu (Pirkola ym. 2008). Täydennyskoulutus auttaa työterveyshuoltoja toteuttamaan järjestelmällistä seulontaa ja psykososiaalista tukea, mutta toisen portaan näyttöön perustuvien ja kustannuksia säästävien lyhytpsykoterapioiden saatavuus ja rahoitus ovat vielä ratkaisemattomia ongelmia.

Kiitämme hankkeen toteuttajia hyvästä yhteistyöstä sekä innostuksesta tarttua uusiin haasteisiin. Hankkeen työkalut ovat vapaasti käytettävissä ja löytyvät verkosta: www.ttl.fi/masennuksenhoito