Det är dags för nya tag

Denna spalt avslutar berättelsen om huvuddragen i företagshälsovårdens (FHV) utveckling i Sverige under fyra årtionden. Ett stort och viktigt område återstår – utbildningen av FHV personal. Nedläggningen av Arbetslivsinstitutet år 2007 innebar att landets stora utbildningsplattform försvann och gick upp i rök. I detta låg och ligger alltjämt stora utmaningar. Vart skulle man vända sig i stället? Svaret blev – till landets universitet och högskolor. De yrkesinriktade utbildningar som riktats till FHV läkare, sköterskor (av båda könen), sjukgymnaster/ergonomer, psykologer/beteendevetare och tekniker övergår nu successivt till akademiska utbildningslinjer och kortare kurser vid universitet och högskolor. De öppnas samtidigt för flera professioner och organiseras som Magister-program med inriktning på FHV. En viss profilering har dock bibehållits. Även om FHV yrkeskategorier utgör huvudmålgrupp öppnas möjlighet för också andra att söka platser.

I dag finns utbildningslinjer som är färdiga eller nästan färdiga att öppna för utbildning av studeranden som finns i eller planerar att söka sig till ett FHV-yrke:

• Arbetsmiljöingenjör – Kungliga Tekniska Högskolan (KTH) i Stockholm och Umeå Universitet
• Beteendevetare – Karolinska Institutet (KI) och Umeå Universitet
• Företagssköterska – Karolinska Institutet (KI), Lunds Universitet, Umeå Universitet och Örebro Universitet
• Sjukgymnast/ergonom – Karolinska Institutet (KI), Lunds Universitet, och Umeå Universitet
• Arbetsterapeut – (KI) och Lunds Universitet 

Till detta kan tilläggas kortare kurser med specialinriktning på FHV – exempelvis kurser värderade med 7,5 högskolepoäng i "FHV-kunskap" respektive "Rehabkoordinator" och "Kommunikation och påverkan – FHV som strategisk partner". Dessa kurser ingår i ett treårigt program för stödinsatser för FHV finansierat med statliga medel som disponeras av den av regeringen inrättade företagshälsovårdsdelegationen.

Utbildningen av företagsläkare är just nu problematisk. Tidigare kunde läkare utbilda sig för specialitet i företagshälsovård. Specialistbeviset utfärdades av Socialstyrelsen på basis av specialistutbildning i kliniskt ämnesområde med omfattande patientkontakter, minst två års arbete i FHV under godkänd handledning och därtill krav på genomgången företagsläkarutbildning vid Arbetslivsinstitutet. Utbildningen innefattade också krav på ett godkänt projektarbete. Från och med 1. juli 2006 inrättades en ny läkarspecialitet, Arbets- och miljömedicin, som ersatte de tidigare specialiteterna Företagshälsovård och Yrkes- och Miljömedicin. Huvudmotivet var en ambition att skapa en specialitet inriktad mot samband mellan miljö och hälsa, att ge unga läkare med intresse för området en attraktiv specialistutbildning jämförbar med andra specialiteter, att skapa bättre förutsättningar för forskning inom området och att få en utbildning som harmoniserar med utbildningar i andra länder. Ett viktigt motiv var att åstadkomma en föryngring av hela yrkeskåren genom direktrekrytering efter läkarexamen. Hittills har FHV läkare rekryterats i ett andra eller tredje yrkesval vilket snabbt leder till hög genomsnittlig ålder i kåren. Den nya utbildningen omfattar minst fem års heltidstjänstgöring innehållande minst ett års tjänstgöring vid företagshälsovård som bör vara kvalitetssäkrad. Vidare krävs minst ett års tjänstgöring vid arbets- och miljömedicinsk klinik. Sammantaget skall dessa båda tjänstgöringar omfatta 2,5 till 3 år på så kallade ST-tjänster. Därutöver krävs tjänstgöring om minst två år inom internmedicin, psykiatri och allmänmedicin. Sidoutbildning kan ske inom rehabiliteringsmedicin, dermatologi, ortopedi/ortopedisk medicin och klinisk fysiologi. Med införandet av denna nya utbildningsgång upphör utbildningen av företagsläkare i den form den hittills haft. Den sista omgången läkare är nu under utbildning i Uppsala och Göteborg för slutexamen under hösten 2011.

Tanken var från början att det från och med 2011 och framåt skulle utfärdas allt fler specialistkompetenser i arbets- och miljömedicin i en takt som svarar mot efterfrågan. Det är nu uppenbart att så kommer inte att ske. Pengar saknas för att fullgöra utbildningen under ST-tjänstgöringarna. Det saknas finansiering av läkarnas löner på ST-tjänsterna, under tiden i sidoutbildningar och för året vid arbets- och miljömedicinsk klinik. En flaskhals har uppstått. Utbildningsorganisationen klarar inte av att producera de specialister som behövs. Både staten och landstingen har avböjt att inrätta ST-tjänster för företagsläkare under utbildning. Man befinner sig på Ruta 1 igen. Försök har gjorts att uppskatta kostnaderna för en ökning av utbildningens kapacitet så att systemet klarar en intagning av 40 läkare per år. Den årliga kostnaden för en sådan åtgärd uppskattas ligga på nivån Euro 240 000 per läkare eller omräknat till 40 specialister Euro 10 milj.

Dessa resurser måste mobiliseras någonstans och det pågår diskussion om hur detta skall gå till. Samtidigt måste man fråga sig om det finns någon annan väg att uppnå status av specialist som företagsläkare. Läget är oklart och jag får därför återkomma när vi vet mera. Vi vet att FHV-delegationen har sitt mandat t.o.m. år 2011. Vad som händer sedan vet vi inte.

En rad frågor finns obesvarade i denna förändringens vind. Men det finns en positiv bild också. Förändring inrymmer också möjlighet till utveckling. Det gäller att ta fasta på det som är möjligt och gripbart. Alltså:

• Arbetslinjen är politiskt sett alltjämt ett "hett" område
• En professur i FHV har inrättats och är under tillsättning
• Kompetenskrav och utbildningshandbok för specialister i Arbets- och Miljömedicin har utarbetats
• Nya utbildningar utformas för utveckling av FHV kompetens
• Från regeringens sida förväntan på FHV medverkan att minska sjukfrånvaro och att effektivisera rehabilitering.

Nu har Sverige till följd av utvecklingen av kostnaderna i socialförsäkringarna pressats att söka lösningar och då plockat fram FHV för prövning. Det är fråga om ett experiment under starkt yttre tryck Är lösningen bra eller dålig? På den frågan har vi för närvarande inget svar. Det får historien visa. Man måste dock redan nu fråga sig vad man menar med "bra" respektive "dålig", och vem som är viktigast intressent? Socialförsäkringen (Staten)? Företagen i näringslivet och deras anställda? Påverkas allmänhetens förtroende? Kan systemet utformas så att det bidrar till kompetensutveckling hos läkare och andra hälsoyrken? Har marknadsberoende och konkurrens icke önskade effekter? Denna sista fråga är aktuell även i Finland. Så har t.ex. förre kanslichefen i social- och hälsoministeriet i Finland Markku Lehto i Helsingin Sanomat av 8. juni 2007 höjt ett varnande finger med inlägget "Markkinatalouden etiikka istuu huonosti terveydenhuoltoon".

Och – först som sist – bedömer FHV läkare att dessa nya huvudsakligen försäkringsmedicinska arbetsuppgifter är lockande och meningsfyllda? Vilken professionell självbild leder de till? Kristallkulan är för närvarande oklar. Vi ser nog inte ens alla frågor ännu. Vi lever i en spännande tid. Både för det svenska samhället och för dess FHV är det något av ett uppvaknande efter en nu snart 40-årig Törnrosa-sömn. Och vi börjar från en bottennivå. Det kan egentligen inte bli sämre.

I en värderande kommentar till det som nu händer i Sverige är det viktigt att hålla i minnet den skillnad som finns mellan Sverige och Finland i ländernas grundläggande syn på FHV. I Finland har staten sett FHV som en resurs och ingående del i ett nationellt program för hälsa och allt det som kan bidra till att medborgarna mår bra. I Sverige har statens företrädare alltsedan 1971 sett FHV som en verksamhet utanför den offentliga hälso- och sjukvården där kostnader inte skall belasta det offentliga systemet. Staten abdikerade från sin styrande roll och överlät FHV helt åt arbetsgivare och fackliga organisationer. Därmed stannade utvecklingen. Det var ett historiskt misstag som för många av oss fortfarande är svårförståeligt. Att helt frånträda och överlämna ansvaret för något som man ser som ett allmänt och gemensamt samhällsintresse till organisationer som representerar särintressen är inte statskonst. Det är rätt och slätt dåligt politiskt hantverk. Det förklarar emellertid mycket av de skillnader vi idag ser mellan FHV i Sverige och Finland. Sverige har tappat flera årtionden i tid. Den utmaning som ligger i detta har vi endast att anta. Handlingsalternativ ges inte. För att citera USA:s legendariske base-ballspelare Roberto Clemente: "It ain´t over until it´s over". Det är nu dags för nya tag.