Mitä välineitä käytän masennuksen tunnistamiseen työterveyshuollossa?

Milloin masennusta pitäisi seuloa?

Masennuksen mahdollisuus pitäisi aina arvioida, kun herää epäilys masennuksesta tai kun kyseessä on henkilö, joka kuuluu masennuksen suhteen riskiryhmään. Työterveyshuollon vastaanotolla seulontaan on syytä esimerkiksi silloin, kun potilaalla on runsaasti sairauspoissaoloja ja/tai yhteydenottoja somaattisten oireiden perusteella, kipu- ja väsymysoireilua, pitkittynyttä univaikeutta ja kun hänellä on alkoholin riskikulutusta ja/tai muiden päihteiden käyttöä. Somaattisen sairauden yhteydessä noin puolet sairastuu masennukseen. Noin 2/3:lla masennukseen sairastuneista laukaisevana tekijänä on ollut kuormittava elämäntilanne. Työssä selviytymisen vaikeudet, pitkittynyt työstressi ja työuupumus ovat myös masennukselle altistavia asioita tai merkki siitä (ks. myös Tuisku & Rossi, 2010).

Myös terveystarkastuksessa tehdystä Työkykyindeksistä (TKI) saadut matalat pisteet antavat aiheen masennuksen seulontaan. Bergenin työuupumusmittarilla (BBI-15) saadut korkeat pistemäärät pitäisi myös olla syy kartoittaa myös masennusta, sillä puolella työuupuneista todetaan masennus (Ahola ym.2005). Edellä kuvatut tilanteet ovat kohdennettua seulontaa, eli seulonta kohdistuu tiettyihin riskiryhmiin tai riskitilanteisiin. Yleisseulonta kohdistuu kaikkiin, ja sitä voidaan toteuttaa esimerkiksi terveystarkastuksissa.

Mitkä seulat työterveyshuoltoon?

Kahden kysymyksen seula (taulukko «Kahden kysymyksen seula»1) ja DEPS-kysely soveltuvat erityisesti masennuksen seulontaan. Beckin depressiokysely BDI-21 soveltuu paitsi masennuksen seulontaan, myös masennuksen hoitovasteen seurantaan. Myös PHQ-9 kyselyllä voidaan seuloa masennusta (taulukko «Seulontavälineitä masennukseen, työuupumukseen ja »1). Kaikki yllämainitut seulat löytyvät Terveysportista sähköisenä versiona ja ovat näin helposti käytettävissä.

Kahden kysymyksen seula (Whooley ym. 1997) soveltuu yksinkertaisuutensa vuoksi niin terveystarkastuksiin kuin sairasvastaanotoillekin. Se onkin muun muassa Iso-Britanniassa perusterveydenhuollon suosituksessa ensisijainen masennusseula. Suomessakin sitä on otettu terveystarkastuksiin, ja kokemukset ovat olleet hyviä. Kyselyllä seulotaan kahta masennuksen ydinoiretta: 1) mielialaa ja 2) mielihyvää. Yksi myöntävä vastaus tarkoittaa todennäköistä masennusta. Seulan herkkyys on 96 % eli suurin osa masentuneista vastaa jompaan kumpaan kysymykseen myöntävästi. Toisaalta myöntävästi vastanneista suurella osalla on masennus, eli seulan osuvuus on 78 % (Arrol 2003&2005). Hyvä yhdistelmä voisikin olla kahden kysymyksen seula seulontaan ja BDI-kysely tarkempaan tilanteen selvittelyyn ja hoitovasteen seurantaan.

Beckin masennuskyselystä (BDI) on kehitetty useita versioita, mutta työterveyshuollon vastaanotolle soveltuu parhaiten Terveysportistakin löytyvä BDI-21. Se soveltuu hyvin tilanteisiin, joissa on erityinen syy (ks.yllä) epäillä masennusta tai kahden kysymyksen seula on ollut positiivinen. Vaikka seulassa on 21 kysymystä, on se nopea täyttää vastaanotolla. Maksimipistemäärä on 63. Seulan kehittäjän, Beckin mukaan yli 9 pistettä viittaa tarkempaa selvittelyä vaativiin masennusoireisiin (Beck ja Beamesderfer 1974). Suomalaisissa aineistoissa parhaat seulontaominaisuudet on saatu korkeammalla katkaisurajalla 14 pistettä (Viinamäki ym. 2004), 15 pistettä (Seppälä ym.2010) ja 18 pistettä (Nuevo ym. 2009). Terveysportin versiossa 13–18 pistettä viittaa lievään masennukseen, 19–29 pistettä keskivaikeaan masennukseen ja 30 pistettä tai enemmän vaikeaan masennukseen. On myös huomattava, että riippumatta kokonaispistemäärästä, myöntävä vastaus kysymyksen 9 suisidikysymykseen (itsemurha-ajatukset tai -suunnitelma) edellyttää aina lisäselvittelyä.

Vaikka BDI on pisteytetty viittaavaksi lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan masennukseen, on muistettava, ettei sen perusteella voida tehdä diagnoosia, vaan diagnoosi perustuu aina ICD-10 -luokitukseen. Korkea pistemäärä ei olekaan aina masennusta tai matalan pistemäärän takana saattakin olla hoitoa vaativa masennus tai muu mielenterveyshäiriö. Kysely kartoittaa kuitenkin masennuksen ydinoireiden lisäksi sen liitännäisoireita. Seula on syytä käydä kysymyskohtaisesti potilaan kanssa läpi, jolloin se toimii myös interventiona lisäten oiretiedostusta. Se avaa myös mahdollisuuden keskustelulle tilaisuuden ehkäisevälle terveysneuvonnalle. BDI-21 on oiva väline myös lääkevasteen seurantaa. Alle 30 % alenema BDI-pisteissä viittaa hoitovasteen puuttumiseen, 30–50 % alenema osittaiseen hoitovasteeseen ja yli 50 % alenema riittävään hoitovasteeseen (ks. myös Tuisku & Rossi, 2010).

DEPS-seula sisältää kymmenen kysymystä ja se on nopea täyttää. Maksimipistemäärä on 20 ja 11 pistettä vaatii tarkempaa selvittelyä (Salokangas vm. 1994). Raja-arvon ylittäneistä todettiin 47.3 %:lla masennus. (Salokangas, Stengård, Poutanen 1994)

Masennuksen seulonta kenttäkyselyn valossa

Työterveyslaitos kartoitti keväällä 2008 koulutustarpeen arvioimiseksi työterveyshuollon ammattilaisten ja asiantuntijoiden näkemyksiä masennuksen hoidon nykytilasta työterveyshuollossa. Sähköisen kyselyn kysymykset olivat ns. avokysymyksiä, joihin vastattiin sanallisesti. Kyselyssä yleisimmin mainitut masennuksen tunnistamisen välineet olivat DEPS-seula ja Beckin masennuskysely (BDI). Masennuksen tunnistamisessa toimivat lisäksi apuna Työkykyindeksiä (TKI) ja työuupumuskyselyjä (Bergen Burnout Indicator BBI tai Maslach Burnout Inventory MBI). Työterveyshuollon ammattilaiset näyttävät siis käyttävän masennuksen tunnistamiseen myös muita kuin masennukseen tarkoitettuja mittareilla. Taulukossa «Seulontavälineitä masennukseen, työuupumukseen ja »1 on esitetty perus- ja työterveyshuollon käyttöön soveltuvat yleisimmät masennuksen, työuupumuksen ja työkyvyn arviointiin tarkoitetut seulat ja niiden ominaisuudet.

Työterveyshoitajalla on keskeinen rooli masennuksen seulonnassa ja tunnistamisessa

Työterveyshoitajat ovat usein ensisijaisessa roolissa masennuksen seulonnassa tehdessään terveystarkastuksia ja pitäessään matalan kynnyksen sairasvastaanottoa. Työterveyslaitoksen kyselyssä selvitettiin työterveyshoitajilta seulontaa seuraavasti: "Millainen rooli Sinulla on masennuksen a) seulomisessa, b) tunnistamisessa?". Lähes kaikki (92 %) vastanneista työterveyshoitajista kertoi roolinsa olevan merkittävä masennuksen seulonnassa ja tunnistamisessa. Potilaan havainnointi, haastattelu ja asian puheeksiotto keskustellen mainittiin myös tärkeinä välineinä masennuksen tunnistamisessa. Kyselyyn vastanneista työterveyshoitajista 74 % ilmoitti roolinsa olevan merkittävä myös masennuksen hoidon alkuselvittelyssä.

Lopuksi

Masennuksen seulomisella ja tunnistamisella on työntekijän terveyttä ja työkykyä edistävä vaikutus, kun hoitamaton masennus ei pääse pitkittymään. Masennuksen seulontaan on helppoja ja yksinkertaisia välineitä, joiden tulisi kuulua työterveyshuollon perustyökaluihin. Niiden käyttöön tottuu ja harjaantuu nopeasti. Vaikka masennukseen tarttuminen voi tuntua työläältä, on hoito jo aloitettu, kun BDI-lomake on täytetty ja läpikäyty vastaanotolla. Seulonnasta on hyötyä silloin, kun seulonnan seurauksena esille tulevaan hoidon tarpeeseen on varauduttu valmiin toimintamallein (Pirkola ym. 2008).