Lihava potilas vastaanotolla - milloin lähete erikoissairaanhoitoon?

Lähete leikkaushoitoon

Leikkaushoitoon lähettämistä ei tarvitse arastella, varsinkaan silloin kun potilaalla on lihavuuteen liittyviä sairauksia. Taulukossa «Kriteerit joiden perusteella potilas voidaan lähettää lihavuuden leikkaushoidon arvioon.»1 on listattu ne Käypä hoito -suosituksen mukaiset kriteerit, joiden perusteella lihava potilas voidaan lähettää leikkausarvioon. Useimmille taulukossa luetelluille potilaille leikkaus on ainoa tehokas keino laihduttaa reilusti ja siten saada sairaudet hallintaan. Voimakas laihtuminen johtaa myös merkittävään työ- ja toimintakyvyn kohentumiseen ja usein myös mielialan parantumiseen.

Potilaalle on syytä kertoa, että kyseessä on keskisuuri leikkaus, johon liittyy riskejä. Kahdestasadasta leikatusta keskimäärin yksi potilas kuolee leikkauksen haittoihin ja muutamalle sadasta joudutaan leikkauksen jälkeen tekemään korjaavia toimenpiteitä. Noin 10 prosentilla leikatuista ei saada tyydyttävää laihdutustulosta.

Ennen lähetteen kirjoittamista on tärkeä saada potilas ymmärtämään, mitä leikkauksessa tapahtuu, ja että sen onnistuminen edellyttää huomattavia ja pysyviä muutoksia ruokailutottumuksiin.

Nykyiset leikkaustekniikat, mahalaukun ohitus ja mahalaukun kavennusleikkaus, ovat peruuttamattomia, ts. niitä ei voi purkaa. Siksi ennen lähetteen kirjoittamista on hyvä antaa potilaalle aikaa miettiä, onko hän todella halukas leikkaukseen, ja varmistua, että hänellä on riittävästi tietoa leikkauksesta ja sen jälkeisestä elämästä. Kansantajuinen artikkeli aiheesta löytyy Duodecimin www.terveyskirjasto.fi-tietokannasta hakusanalla "lihavuuden leikkaushoito". Artikkelin voi tulostaa potilaalle mukaan tai hänet voi ohjata itse hakemaan sen.

Muita syitä lähettää erikoissairaanhoitoon

Vaikka Käypä hoito -kaaviossa leikkaushoito on ainoa syy erikoissairaanhoitoon lähettämiselle, muitakin syitä voi olla. Nämä syyt on lueteltu taulukossa «Muita syitä lähettää potilas erikoissairaanhoitoon.»2 ja ne ovat epämääräisempiä ja tulevat vain harvoin kyseeseen.

Lihavan ahmimishäiriö muistuttaa bulimiaa, mutta sen oireisiin ei kuulu oksentaminen. Se on yleisin syömishäiriö ja esiintyy kliinisesti merkittävänä muutamalla prosentilla lihavia potilaita. Tiedusteltaessa ylipainoiselta potilaalta hänen ruokailutottumuksiaan on hyvä kysyä erikseen ahmimisesta. Jos sitä esiintyy useita kertoja viikossa ja potilas kokee oireensa ahdistavaksi, on ahmimishäiriö todennäköinen. Tällöin potilas on syytä lähettää psykiatrisen erikoissairaanhoidon arvioon.

Työterveyshuollossa hoidettavista potilaista monet käyttävät psyykenlääkkeitä, joiden sivuvaikutuksiin voi kuulua painonnousu. Masennuslääkkeistä niitä ovat amitriptyliini, nortriptyliini, mirtatsapiini ja paroksetiini, psykoosilääkkeistä vastaavasti klotsapiini, olantsapiini, klooripromatsiini, ketiapiini ja risperidoni. Mikäli potilaan painonnousu on liittynyt lihottavaan psyykenlääkkeeseen, on aiheellista mahdollisuuksien mukaan muuttaa lääkitystä. Tässä tarvitaan usein erikoissairaanhoidon arviota.

Elintapahoidon erityinen muoto on painonhallintaryhmä, jossa käytetään erittäin niukkaenergista dieettiä (ENED). Dieetti toteutetaan ravintovalmisteella, jossa on hyvin niukasti energiaa, mutta muut ravintoaineet tiiviissä muodossa. Dieetin aikana päivittäinen energiamäärä on alle 800 kilokaloria, jolloin laihdutaan 1–2 kiloa viikossa. Dieettiä voidaan käyttää, jos painoindeksi on yli 30. ENED ei tietenkään toimi yksin. Potilaiden tulee saada samanaikaisesti pätevää ohjausta elintapojen pysyväksi muuttamiseksi.

ENED-painonhallintaryhmiä on osassa terveyskeskuksia, mutta myös joissakin keskussairaaloissa. Hoidon keskittäminen on järkevää, sillä hoito edellyttää kokemusta ENED:n käytöstä. Tähän hoitomuotoon sopii huomattavan ylipainoinen potilas, jonka kohdalla tavallinen elintapahoito ei ole tuottanut tulosta ja jolla laihduttaminen on sairauksien tai huonon toimintakyvyn vuoksi tärkeää. Yleensä erikoissairaanhoitoon lähettämiseen vaaditaan vähintään vaikea lihavuus eli painoindeksi yli 35.

Lihavuus johtuu hyvin harvoin sairaudesta, jolloin joskus tarvitaan erikoissairaanhoidon selvittelyjä. Näissä tilanteissa lihavuus ei koskaan ole ainoa oire. Lihavia potilaita hoitaessaan lääkärin on hyvä harjaantua tarkistamaan joitakin kliinisiä merkkejä: palelu, väsymys ja verkkainen käytös herättävät epäilyn kilpirauhasen vajaatoiminnasta, joka voidaan diagnosoida ja hoitaa perusterveydenhuollossa. Lihasheikkous, habitus, ihon striat ja mustelmat sekä diabetes vievät ajatuksen Cushingin oireyhtymään, jota seulovia tutkimuksia voidaan tehdä perusterveydenhuollossa, mutta lopullinen diagnoosi ja hoito toteutetaan erikoissairaanhoidossa.