Työikäisten toimiva hoitoketju psykiatriassa Keski-Pohjanmaalla

Tervein mielin Pohjois-Suomessa (TmP-S) -hanke on viiden pohjoisen sairaanhoitopiirin mielenterveys- ja päihdetyön kehittämishanke. Hanketyö painottuu peruspalvelujen kehittämiseen, terveyden edistämiseen ja ehkäisevään työhön vuosina 2009–2011. Keski-Pohjanmaan osahankkeessa yksi painopistealueista on Työelämäkori, jonka yhtenä toimintamuotona on koota yhteen eri tahoja kehittämään yhteistyötä. Hankkeen puolesta luodaan puitteet kehittämistyön onnistumiseksi.

Syyskuun 2010 alussa ylilääkäri, psykiatrian tulosalueen johtaja ja hankejohtaja (TmP-S) Matti Kaivosoja asetti työryhmän, jonka tarkoituksena oli valmistella sairaanhoitopiirin psykiatrian tulosalueella toimiva hoidon porrastus sekä yhteistyömalli työikäisten potilaiden tutkimukseen, hoitoon ja kuntoutukseen. Tavoitteena oli toteuttaa sosiaali- ja terveysministeriön antamaa kiireettömän hoidon perusteet -ohjetta (STM selvityksiä 2009:5). Tavoitteena oli niin ikään luoda malli, jossa avohoito voidaan toteuttaa kolmiportaisesti, joko yleislääkärijohtoisena hoitona (tth tai tk), erikoissairaanhoidon jatkuvan konsultaation tukemana yleislääkärijohtoisena hoitona (tth tai tk) tai erikoissairaanhoitona (esh). Kaivosoja tähdensi työryhmän asettamispäätöksessä, että erikoissairaanhoidon tulee mallissa osoittaa joustava ja kaikkina arkipäivinä turvattu konsultaatio työterveyshuollon ja terveyskeskuksen lääkäreille ja sovitussa laajuudessa myös psykiatrisille sairaanhoitajille ja terveydenhoitajille. Yhteistyö työterveyshuoltojen kanssa tuli kuvata myös niiden potilaiden osalta, joiden hoitovastuu on siirretty erikoissairaanhoitoon. Laadittavassa mallissa tuli sovittaa yhteen KELAn edellyttämät selvitykset ja kuntoutustarpeen arvioinnit. Mallin tuli edistää myös työhön paluuta ja kehittää osasairauspäivärahan käyttöä työhön paluun tukemiseksi.

Työryhmään nimettiin seuraavien tahojen edustajat: työterveyshuollot, perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito, KELA, psykiatrian sosiaalityö ja Tervein mielin Pohjois-Suomessa -hanke. Työryhmän jäsenistä suurin osa (8/14) oli lääkäreitä. Alussa sovittiin aikataulusta, jonka mukaan kehittämistyö alkoi 14.9. ja olisi valmis 14.12.2010. Aikataulutus on aina erittäin tärkeä sekä työn etenemisen että sen valmiiksi saattamisen kannalta.

Tervein mielin Pohjois-Suomessa -hankkeen hyvät yhteydet Työterveyslaitokseen auttoivat asiantuntijan mukaan saamisessa. Työryhmän ensimmäiseen kokoontumiseen kutsuttiin dosentti Marianna Virtanen, joka esitteli Järvenpäässä toteutetun pilottihankkeen "Masennuksen hoitomalli työterveyshuollossa". Esitys antoi raameja ja näkökulmia kehittämistyöhön sekä inspiroi ja motivoi työryhmää aloittamaan työskentelyään.

Työryhmän jäsenet kartoittivat aluksi omissa yksiköissään työikäisten hoitoketjun senhetkiset ongelmat, esteet ja työyhteisön toiveet kehittämistyölle. Näitä peilattiin Järvenpään malliin etenkin masennuspotilaan psykososiaalisen tuen porrastuksen osalta. Kartoituksen pohjalta havaittiin, että huomiota tulisi kiinnittää hoitovastuuseen, hoidon koordinointiin, tiedottamiseen ja tiiviiseen yhteistyöhön eri toimialojen kanssa koko hoitoprosessin/-ketjun ajan.

Yhteisten asioiden työstämisen jälkeen saatiin alustava kaavio työikäisten toimivasta hoitoketjusta valmiiksi. Siihen linkitettiin aiemmin työryhmän nimeämät esteet, ongelmat ja toiveet. Tässä vaiheessa työryhmälle annettiin tehtäväksi pohtia oman yksikön näkökulmasta seuraavia asioita: 1) Hyvän yhteistyön kriteerit. 2) Hyvän lähetteen ja hyvän palautteen kriteerit. 3) Asiantuntijatiimin merkitys. 4) Missä tilanteessa yhteistyötä tarvitaan ja millä kokoonpanolla? Näiden pohdintojen avulla muokattiin alustavaa mallia ja luotiin QPR- ohjelmalla mallinnus "Viranomaisyhteistyö työikäisten hoitoketjussa".

Työryhmä suunnitteli, että jatkossa pienempi asiantuntijatiimi kehittää nyt rakennettua mallia ja ylläpitää yhteistyötä eri toimijoiden välillä. Se pyrkii varmistamaan hoidon porrastuksen toteutumisen Käypä hoito -suositusten mukaiseksi toiminnaksi. Tässä työssä korostuu konsultoiva ja työnohjauksellinen ote ja sen tavoitteena on lisätä avoimuutta toiminnan kehittämiselle.

Työryhmän viimeiseen kokoontumiseen annettiin tehtäväksi miettiä asiantuntijatiimin kokoonpano, tarkoitus ja tehtävä jokaisen yksikön näkökulmasta nähtynä. Lisäksi tuli selvittää, miten alkukartoitus hoitoketjun toimivuudesta toteutetaan. Alkukartoituksen avulla seuranta ja arviointi saadaan alusta asti hoitoketjun kehittämistoimintaan mukaan.

Työryhmän viimeinen kokoontuminen pidettiin 14.12.2010, kuten oli suunniteltu. Kokoontumisessa sovittiin alustavat toiminnanraamit, jotka muokkaantuvat tulevaisuudessa asiantuntijatiimin työskentelyn mukaan. Asiantuntijatiimiin kuuluvat erikoissairaanhoidon avohoidon ylilääkäri, perusterveydenhuollon vt. avohoidon ylilääkäri, työterveyshuolloista lääkärit sekä KELAn ja erikoissairaanhoidon psykiatrian sosiaalityön edustus. Asiantuntijatiimi kokoontuu neljä kertaa vuodessa, joista joka toinen kokoontuminen on perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välinen ja joka toinen koko asiantuntijatiimiä koskeva. Tiimin tehtävänä on koordinoida, organisoida ja pitää huolta hoitoketjujen sisällöistä ja niiden toimivuudesta sekä kehittämisestä. Kokoontumiset alkoivat helmikuussa 2011.

Tehdyllä yhteistyöllä saavutettiin hyvä tulos: konsultaatiojärjestelmä on luotu, kehitetty malli on käytössä, ja sitä seurataan ja kehitetään jatkossa edelleen. Tervein mielin Pohjois-Suomessa -hanke järjesti asiaan liittyen syksyn työryhmälle 9.3.2011 koulutusiltapäivän, jossa TTL:n dosentti Marianna Virtanen ja ylilääkäri Katinka Tuisku luennoivat aiheinaan "Työkyvyttömyyden psykososiaaliset riskitekijät" ja "Työterveyshuollon ja psykiatrian erikoissairaanhoidon yhteistyön kehittäminen". Keski-Pohjanmaan toimiva käytäntö osoittaa sen, että tuloksia saavutetaan, kun on asetettu selkeä tavoite, koottu yhteen uudistusmotivoituneet henkilöt ja luotu puitteet.

Kuva 1. Työskentelyprosessin tulos