Standardoitu kuntoutus

Standardien pauloissa

Standardit ovat palveluntuottajaa velvoittavia asiakirjoja, jotka raamittavat kuntoutuspalvelujen niin muodon kuin sisällönkin. Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi on 250-sivuinen opus, ja sen päälle tulevat kaikki muut palvelukohtaiset standardit. Olisi melkein helpompi kertoa, mitä Kela ei kurssimuotoisen kuntoutuksen standardeillaan määrittele kuin listata, mitä standardit koskettavat.

Esimerkiksi nuorten ammatillisia kuntoutuskursseja koskevassa standardissa sanotaan, että "kurssilla käsitellään kaikkia seuraavia aiheita" ja näitä aiheita on sitten lueteltu 35! Myös yksilöohjaukselle on annettu selkeät raamit (Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi 17/2009). Kuntoutuskursseista vastaava moniammatillisen työryhmän kokoonpano on luonnollisesti standardeissa määritelty palvelulinjoittain. Standardin mukaisessa tiimissä on vähintään kuusi asiantuntijaa, useimmiten pari enemmän.

Standardit tuottavat tiiviin ja tiukan ohjelman, jossa kaikilla asiantuntijoilla on oma siivunsa hoidettavana. Ja mitä enemmän asiantuntijoita, sitä ohuempi siivu. Standardien määrittämillä reunaehdoilla kurssiohjelmista tulee pakostakin sisällysluettelon kaltaisia katsauksia kuntoutuksen eri osa-alueisiin. Standardit edellyttävät myös asioita, joiden asiallinen tekeminen vaatisi asiantuntijoilta huomattavia ohjausresursseja, joita ei standardien puristuksessa ohjelmaan mahdu. Yhtenä esimerkkinä tällaisesta on henkilökohtaisen ja ryhmäkohtaisen kuntoutuspäiväkirjan pitäminen ikäihmisten kuntoutuskursseilla. Kirjoittamaan tottumattomalle vanhukselle päiväkirjan tekeminen on vaativa ponnistus.

Standardit, pisteytys ja mittaukset kulkevat käsi kädessä. Palvelujen tarjouskilpailussa kaikki mahdollinen pisteytetään (henkilöstö, tilat, laitteet, majoitus, ravinto…) ja saman ideologian mukaan kuntoutuksen tuloksenkin on aina oltava kvantitatiivisin mittarein verifioitavissa (mm. GAS, RAND-36, RBDI, BERG, kävelytesti). Kuntoutuskursseilla määrän selvästikin oletetaan jollain tavoin muuttuvan laaduksi.

Sairausryhmäkohtaisten kurssien standardeissa mainitaan heti alussa ryhmäytymisen tärkeys, mutta kuitenkin jo seuraavassa kappaleessa standardit määräävät ensimmäiselle päivälle sairaanhoitajan ja ensimmäisille kahdelle päivälle lääkärin haastattelun, ja näiden lisäksi sosiaalityöntekijän haastattelun ja fysioterapeutin tutkimuksen ja vielä tarvittaessa psykologin tai muun erityistyöntekijän haastattelun ja toimintaterapeutin tutkimuksen. Sairausryhmäkohtaisten kurssien aikaresulsseista standardit ohjaavat tutkimuksiin hyvin merkittävän osan. Etenkin kurssien ensimmäiset jaksot ovat hyvin tutkimuspainotteisia. Pakostakin herää kysymys, että missä se kuntoutus on. Arvoitukseksi myös jää, miten ja missä se niin tärkeäksi mainittu ryhmäytyminen oikein tapahtuu, kun kuntoutujat juoksevat yksilötutkimuksissa.

Standardoidun kuntoutuksen jargoniin kuuluu elimellisenä osana asiakaslähtöisyys, jota alleviivataan usein yksityiskohtaisten asiantuntijaohjeiden lomassa. Asiakaslähtöisyyttä ei ole standardeissa kuitenkaan tarkemmin avattu. Näin kuntoutustyöntekijät asetetaan skitsoidiseen tilanteeseen, jossa toisaalta kovasti painotetaan asiakaslähtöisyyttä, mutta toisaalta standardit sanelevat mittarit ja sen myötä mitattavat tekijät eli kuntoutuksen kohteen ja päämäärään. Toivottu lopputulos on standardiin kirjoitettu ennen ensimmäistäkään kuntoutustapahtumaa ja asiakasta kertaakaan näkemättä. Ei siinä ole kuntoutustyöntekijällä ja kuntoutujalla juuri muuta tekemistä kuin alkaa suorittaa standardiohjelmaa läpi.

Oivaltamisen standardia odotellessa

Standardiohjauksen taustalla on byrokraattinen toiminta-ajatus, jossa asioita tarkastellaan teknisinä ongelmina. Yksityiskohtaisuudessaan standardit muistuttavat monopoliasemassa olevan teollisuusyrityksen alihankkijoilleen sanelemaa "sopimusta". Toivottavasti näin yksioikoinen konsepti ei ole ollut standardien laatijoiden mielessä, sillä ei kai kuntoutus voi sentään kenenkään mielessä tavaratuotantoon vertautua. Kuntoutustoimintaan istuu erittäin huonosti tuotantotalouden logiikka, koska ihmisen kuntoutumisprosessi ei algoritmeihin asetu eikä kustannustehokkuuslaskelmiin taivu. Kuntoutuminen kun on aina tietyllä tavalla arvaamaton, ennakoimaton ja luova tapahtuma. Miten standardoida oivallus tai kohtaaminen?

Standardit eivät kerro miten ja mistä kuntouttava vaikutus syntyy, eli standardien takana ei ole kuntoutuksen teoriaa vaan standardi on pelkkä luettelo siitä, mitä ja ketä kursseilla pitää olla. Tästä syystä standardikuntoutuksesta tulee pakostakin sarja irrallisia suorituksia ja näiden suoritteiden mittaamista ja raportointia.

Standardiohjaus tarkoittaa tayloristista työnjakoa, missä Kela päättää mitä palvelun tuottajat tekevät. Kuntoutuksen asiantuntijat ovat tässä työnjaossa vastuuttoman ja kyvyttömän lapsipuolen asemassa, joka ei osaa toimia tavoitteellisesti ilman yksityiskohtaista ohjeistamista ja tiukkaa kontrollia. Tällainen työnjako estää kuntoutuksen kehittämisen. Kuntoutuksen standardit laativat Kelan asiantuntijat yhdessä yliopistojen ja korkeakoulujen tutkijoiden kanssa. Onkohan yhtäkään standardia ollut laatimassa vajaakuntoiset tai onko edes pilottihankkeiden kuten ikäihmisten kuntoutuskurssien suunnittelussa kuunneltu missään vaiheessa itse asianosaisia? Standardeja lukiessa siltä ei näytä.

Standardikuntoutuksen vaikuttavuutta heikentää ensinnäkin sen heikko osumatarkkuus: standardi on kaikille sama, mutta ryhmät ja yksilöt erilaisia. Standardikuntoutuksen ihmiskuva on mekaanis-behavioristinen ja fragmentaarinen, josta syystä kuntoutus kohdentuu lähinnä elimiin, funktioihin, sairauksiin, vikoihin, vammoihin, työ- ja toimintakykyyn tai jopa kuntoutuksen subjektista irroitettuun työhön. Tälläinen kuntoutus ei mielenmuutokseen johda, jolloin mahdollinen kuntoutusvaikutus jää lyhytaikaiseksi.

Kuntoutusjärjestelmän tämän hetken tärkein tehtävä olisi rehabilitoida aito kokeva, tunteva, tiedostava, ajatteleva ja toimiva oman elämänsä subjekti takaisin kuntoutusta ohjaaviin malleihin ja teorioihin. Eikä tämä rehabilitointi tapahdu pelkästään kirjaamalla asiakaslähtöisyys standardeihin, jotka toisaalta yksityiskohtaisine toimintaohjeineen sulkevat pois kuntoutujalähtöisen työskentelymallin. Standardit tekevät äärimmäisen vaikeaksi kuntoutujan kohtaamisen, ja kun aitoa kohtaamista ei tapahdu, niin silloin ei myöskään minkäänlaista pysyvämpää kuntoutumista voi tapahtua. Standardit ovat ilmeisen hyvä kilpailuttamisen apuväline, mutta palvelujen kilpailuttaminen ja varsinainen kuntoutustoiminnan sisältö tulisi erottaa toisistaan, koska kuntoutumista ei voida standardisoida.

Entä jos

Entä jos lähtökohdaksi hyväksyttäisiin ajatus, että kuntoutumisessa on aina kysymys identiteetin tasolla tapahtuvasta muutoksesta. Kun todellista kestävää kuntoutumista tapahtuu, niin se tapahtuu tavassa olla, tiedostaa, kokea, tuntea ja tehdä asioita. Standardikuntoutus näkee kuntoututuksen mitattavana suorituksena, vaikka vajaakuntoisuus ja kuntoutuminen on ennen kaikkea kokemuksellinen asia. Asiakaslähtöisyyteen voidaan päästä vain kuntoutujan kokemusmaailman kautta, josta avautuu ymmärrys kuntoutujan todellisiin tarpeisiin. Ymmärrys puolestaan edellyttää kuntoutujan kohtaamista, jossa annetaan tilaa kuntoutujan tarinalle ja äänelle. Tällaisen kuntoutuskurssin järjestäminen edellyttäisi, että 4–5 päivän selvitysjaksolla olisi useita ryhmä- ja yksilötapaamisia, joissa kuntoutujilla olisi mahdollisuus käydä läpi tuntemuksiaan, kokemuksiaan ja toiveitaan kuntoutuksen suhteen. Painopiste olisi ryhmissä jo selvitysjaksolla. Selvitysjakson perusteella tehtäisiin yhteinen sopimus kuntoutujien ja palvelun tuottajan välillä perusjakson painopisteistä ja tavoitteista sekä samalla varattaisiin resurssit perus-ja seurantajaksoa varten. Kysymys olisi yksilön kuntouttautumisesta ryhmässä ryhmän avulla. Ryhmä ja ryhmädynamiikka nähtäisiin tärkeimpänä kuntouttavana tekijänä, jota koko ohjelman tulisi palvella. Tällainen kuntoutus olisi aidosti asiakaslähtöistä ja sen osumatarkkuus olisi huomattavasti tarkempaa kuin järjestelmälähtöisessä standardikuntoutuksessa.