Työkyvyttömyysriskin hallinta ja työterveyshuollon etiikka

Työterveyshuollon eettisiä erityispiirteitä

Työterveyshuollon asema työntekijän terveyden ja työpaikan etujen välimaastossa johtaa väistämättä eettisiin valintatilanteisiin, joiden tunnistaminen on osa työterveysammattilaisten ammattitaitoa. Eettisiin haasteisiin on harvoin yhtä oikeaa ratkaisua, joten niitä on tärkeää pohtia monilta eri puolilta. Hankalatkin asiat on kuitenkin tavalla tai toisella ratkaistava, eikä niiden siirtäminen muiden hoidettavaksi ole sekään eettisesti kestävä ratkaisu.

Potilastyössä työterveyshuollossa kohdataan samanlaisia valintatilanteita kuin muuallakin terveydenhuollossa. Sen lisäksi eettisiä kysymyksiä nousee esiin työterveyshuollon erityistehtävissä, joita ovat mm. asiantuntijatoiminta työpaikan olosuhteiden ja työntekijöiden terveyden ja työkyvyn arvioinnissa sekä toiminnan suunnittelussa ja työterveyssopimuksien tekemisessä.

Työterveyshenkilöstön tehtävä on nostaa eettiset kysymykset esille työpaikkojen edustajien kanssa. Organisaatiot haluavat yleensä toimia eettisesti oikein, mutta niiden edustajien ei voi olettaa aina tunnistavan tilanteiden eettisiä ulottuvuuksia. Siihen tarvitaan työterveyshuollon asiantuntemusta.

Työterveyshuollossa käytettävät harkintaperusteet eivät ole pelkästään lääketieteellisiä, vaan päätökseen vaikuttavat usein monet muutkin seikat (taulukko « Työterveyshuollossa käytettäviä harkintaperusteita»1).

Lääketiede, lainsäädäntö ja erilaiset sopimukset rajaavat usein toimintaa ja helpottavat siten päätöksentekoa. Aivan ongelmattomia nekään eivät ole. Eettinen harkinta korostuu erityisesti silloin, kun eri perusteiden välillä on ristiriitaa. Myös ratkaisu siitä, milloin pitää toimia ja milloin asian "voi jättää sikseen" on eettinen ratkaisu.

Lääketieteessä sitoudumme kunnioittamaan potilaan autonomiaa. Miten sitten pitäisi suhtautua potilaan valitsemaan riskikäyttäytymiseen? Mikä on potilaan itsemääräämisoikeus esimerkiksi työkykyarviossa tai suunniteltaessa sairauslomalta työhön paluuta? Entä meidän oma autonomiamme? Milloin meidän on syytä pitää kiinni asiantuntijan mielipiteestämme ja milloin antaa periksi asiakastyytyväisyyden nimissä?

Voimassaolevaa lainsäädäntöä tulee noudattaa, vaikka se voi joskus tuntua inhimillisesti kohtuuttomalta. Oikeuttaako suru sairauslomaan, vaikka sairausvakuutuslain mukaan sairauspoissaolon syynä tulee olla vika, vamma tai sairaus? Lääkäreiden eettisellä foorumilla katsottiin, että lääkäri arvioi työkyvyttömyyttä syystä huolimatta. Miten diagnoosi näissä tapauksissa valitaan ilman, että elämänkriisin kohtaaminen patologisoidaan?

Taloudelliset seikat, kuten työterveyshuoltosopimuksen laajuus, vaikuttavat myös tutkimus- ja hoitopäätöksiin. Työnantajan kustannusten säästämiseksi on päätettävä, mitä tutkitaan työnantajan kustannuksella ja mitä julkisella sektorilla vai jätetäänkö kokonaan tutkimatta. Työterveyspalvelujen myyjän puolelta saattaa tulla painetta tarjota palveluita, joilla on hyvä kate, tai sisällyttää työterveyshuoltosopimuksiin paljon laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia.

Eettiset tulkinnat voivat olla erilaisia eri arvo- ja kulttuuriympäristössä. Joissain maissa esimerkiksi sairauslomatarpeen arvioinnin katsotaan vaarantavan potilas-lääkärisuhteen. Hollannissa työhöntulotarkastukset on kielletty muissa kuin erityistä sairastumisen vaaraa aiheuttavissa töissä siksi, että työhön valintaa terveydellisin perustein pidetään epäeettisenä. Suomessa terveystarkastuksia taas arvostetaan etuna, eikä mahdollista työstä terveydentilan vuoksi karsimista ole meillä nähty eettisenä ongelmana. Erityisesti USA:ssa oikeus työhön on korostetussa asemassa, ja siellä jättäminen työn ulkopuolelle terveydellisin perustein voi saattaa työnantajan oikeudelliseen vastuuseen.

Työterveyshuollon tulee aktiivisesti torjua vääränlaisia odotuksia ja käsityksiä, joiden perusteella työhöntulotarkastuksilla voitaisiin ennustaa työnhakijoiden tulevaa työkykyä. Työkyvyn rajoitteet saatetaan todeta työhöntulotarkastuksessa vain, jos työ asettaa selkeitä vaatimuksia terveydelle. Ennustaminen vähänkään pidemmälle ajalle on kuitenkin mahdotonta.

Eurooppalaisissa hyvän sosiaaliturvan maissa oikeudesta sairauspoissaoloon on perinteisesti pidetty kiinni tiukemmin kuin oikeudesta työhön. Vasta viime aikoina myös Suomessa on alettu puhua vammaisten ja sitä myötä myös osatyökykyisten oikeudesta työhön ja ylipäänsä työn merkityksestä terveyttä ylläpitävänä ja kuntouttavana tekijänä. Mikä on työterveyshuollon kanta käytännössä?

Työkyvyttömyysriskin hallinta eettisenä kysymyksenä

Työkyvyn arviointiin liittyy eettisiä valintoja aivan kuten 15 vuotta aikaisemminkin. Sen lisäksi tiivistyvä yhteistyö yritysten ja vakuutusyhtiöiden kanssa tuo uusia haasteita työterveyshuollon puolueettomuudelle.

Tällä hetkellä työterveyshuoltoon kohdistuu valtavia odotuksia työurien pidentäjänä (Ahtelan työelämäryhmä 2010, Kuuskosken työhyvinvointiryhmä 2011, Rantahalvarin työterveyshuoltoryhmä 2011). Tämä on perusteltua sikäli, että ennenaikaisen työuran päättymisen syy on useimmiten työkyvyttömyyseläke. Työterveyshuollon onnistuminen tässä edellyttää uudenlaista ammattitaitoa, yhteistyökykyä ja erityistä eettistä harkintaa kaikkien osapuolten luottamuksen säilyttämiseksi.

Työelämäryhmä määritteli työterveysyhteistyön periaatteet, joita työnantajan yhteistyössä työterveyshuollon kanssa tulee noudattaa (taulukko « Työterveysyhteistyön periaatteet (Ahtelan työelämäryhmä 2010)»2).

Jotta työnantaja voi olla selvillä henkilöstön tilasta ja riskeistä, sen tulee saada riittävästi tietoa. Tämä edellyttää työterveyshuollolta hyviä raportointijärjestelmiä. Työnantajat odottavat tietoa myös sellaisista yksittäisiä työntekijöitä koskevista ongelmista, joihin heidän toivotaan reagoivan. Yksilöityä tietoa työntekijän terveydentilasta tai terveyspalveluiden käytöstä voidaan antaa työnantajalle vain asianomaisen suostumuksella. Useimmissa tapauksissa suostumus saadaankin, jos työpaikalla vallitsee luottamuksellinen ilmapiiri. Toisaalta työterveyshuollolla on työyhteisöjä ja työpaikkaa laajemmin koskevien tietojen tietojenantovelvollisuus. Ongelmia syntyy muun muassa, jos yksilön alentunut työkyky aiheuttaa vaaraa tai kuormitusta muulle työyhteisölle, mutta suostumusta tiedon antoon tai ongelman käsittelyyn työpaikalla ei saada.

Henkilöstöriskeihin varautumiseen kuuluvat työterveyshuollon terveyttä edistävät toimet. Tässä kuten kaikessa lääketieteellisessä toiminnassa, toimenpiteiden valinta on sekin eettinen kysymys. Ovatko toimenpiteet vain näennäistä puuhastelua vai päästäänkö niillä todellisiin tuloksiin? Käytämmekö työnantajan rahaa ja työntekijöiden aikaa tarkoituksenmukaisesti? Tutkimusten mukaan pelkillä yksilöön kohdistuvilla toimenpiteillä on työssä jatkamiseen paljon heikompi vaikutus kuin samanaikaisilla työhön kohdistuvilla toimenpiteillä.

Työpaikalla olevat työkyvyn tukemisen mallit ovat varautumista henkilöstöriskeihin. Mallit edellyttävät sekä työnantajan että työterveyshuollon osallistumista työhön kohdistuvien toimenpiteiden suunnitteluun ja toteuttamiseen silloin, kun työntekijän työkyky on alentunut tai vaarassa alentua. Työkyky ei ole vain yksilön ominaisuus, vaan myös tulosta ympäristön luomista mahdollisuuksista työntekijän selviytyä työssä.

Taloudelliset tavoitteet ja työterveyshuollon etiikka

Työnantajien kannalta työkyvyttömyysriskin hallinnalla pyritään vähentämään työkyvyttömyydestä aiheutuvia suoria ja epäsuoria kustannuksia. Tämä tavoite kannustaa järjestelyihin, joilla työssä jatkamista tai työhön paluuta sairauslomalta voidaan tukea pysyvän työkyvyttömyyden välttämiseksi. Etenkin alkavat sairauslomat aiheuttavat kustannuksia, toiminnan häiriöitä ja vähentävät toimitusvarmuutta. Sen vuoksi vaarana on, että huomio kiinnittyy näihin sen sijaan, että panostettaisiin pitkittyvillä sairauslomilla olevien työntekijöiden työhön paluuseen.

Työntekijöiden kannalta työkyvyn tukemiseen tähtäävät toimet ovat toivottavia, mutta valittavista toimenpiteistä voi löytyä monenlaisia mielipiteitä. Tutkimusten mukaan pitkittyvä sairausloma voi haitata toipumista ja sopiva työ edistää kuntoutumista. Työpaikoilla ajatusta työssä kuntoutumisesta voidaan vierastaa ja pitää sairauslomia saavutettuna etuna. Osittain kyse on uskosta, että sairauslomalla on hoidollista merkitystä.

Työntekijöillä on usein myös käsitys, että työ on osaltaan vaikuttanut heidän sairauteensa (Martimo ym. 2010) ja että töihin saa palata vasta täysin terveenä. Eettisesti hyväksyttävä tavoite ei ole työntekijän palauttaminen nopeasti töihin, vaan että sairauslomat ovat mahdollisimman oikeanpituisia työntekijän toipumisen ja kuntoutumisen kannalta.

Työnantajat ovat oikeutetusti alkaneet vaatia ostamiltaan työterveyspalveluilta vaikuttavuutta. Tätä mitataan usein sairauslomien ja työkyvyttömyyseläkkeiden määrällä. Tällöin on tärkeää määritellä, mikä on työterveyshuollon ja mikä työnantajan rooli (Martimo 2010). Työkyvyttömyysriskin vähentäminen on yhteinen päämäärä, mutta siihen tulee pyrkiä oikein keinoin. Työterveyshuollon menetelmien tulee olla sellaisia, että ne tukevat työntekijän kuntoutumista. Tehokas hoito tai työterveyshuollon ulkopuolella tapahtuvan hoidon koordinointi, seuranta pitkän sairausloman aikana, oikea-aikaisen työhön paluun suunnittelu ja ehdotukset tarvittavaksi työolojen muokkaamiseksi ovat työterveyshuollon tehtäviä, joiden laiminlyömistä voi pitää epäeettisenä työterveyshuollon ammatillisen vastuun pakoiluna.

Kun työnantajat haluavat vähentää työkyvyttömyyskustannuksiaan, myös työterveyshuoltoon voidaan kohdistaa sairauslomakäytäntöä tiukentavia vaatimuksia. Toisaalta työnantajat saattavat toivoa pidempiä sairauslomia mm. sijaisjärjestelyjen tai työntekijän ominaisuuksien takia, vaikka kuntoutumisen ennustaminen on mahdollista vain lyhyemmäksi ajanjaksoksi. Ei ole aina helppoa säilyttää omaa rooliaan työterveyslääkärinä ja toteuttaa vain toimenpiteitä, jotka ovat parhaita työntekijän terveyden ja kuntoutumisen kannalta. Tästä kuitenkin tulee pitää kiinni.

Taloudellista taustaa vasten voi ymmärtää, että yritykset ovat valmiimpia sellaisten työntekijöiden työjärjestelyihin, joiden työkyvyttömyydestä on odotettavissa suurimmat kustannukset. Tämä ei kuitenkaan saa johtaa siihen, että potilaille asetetaan hintalappu. Työntekijöiden tasapuolinen kohtelu on yksi hoidon eettinen ja juridinen kulmakivi. Työterveyshuollon tulee tukea kaikkien potilaidensa työelämässä pysymistä käyttäen hyväksi niitä mahdollisuuksia, jotka heille kulloinkin ovat tarjolla.

Työkyvyn arviointi eettisenä kysymyksenä

Kannanotot työkyvyn alenemiseen, sekä sairauslomien että työkyvyttömyyseläkkeiden osalta, ovat työterveyslääkärien jokapäiväistä erityisosaamista. Lääkärit allekirjoittavat lausunnot kunniansa ja omantuntonsa kautta, ja työterveyslääkärit suhtautuvat asiaan yleensä riittävällä vakavuudella. Täysin asenteettomasti lausuntoja kuitenkin on ehkä mahdotontakin kirjoittaa. Hoitavan lääkärin voi olla vaikeaa tai mahdotonta olla täysin puolueeton laatiessaan lausuntoa potilaasta, johon hänellä on ehkä jo vuosia kestänyt hoitosuhde.

Työterveyshuolto toimii usein työkykyä arvioidessaan yritysten ja työntekijöiden odotusten ristipaineessa. Isot työnantajat haluavat pitää työntekijät työssä joskus silloinkin, kun se ei enää tunnu kohtuulliselta. Pienemmissä yrityksissä taas voi olla paineita ajaa eläkkeelle työntekijöitä, joiden työteho ei ole paras mahdollinen tai joita työyhteisössä pidetään hankalina tyyppeinä. Toisaalta isoissakin yrityksissä saatetaan saneeraustilanteissa hakea työkyvyttömyyden kautta ns. "eläkeratkaisuja".

Uutena ilmiönä on tullut esiin, että isot yritykset saattavat toivoa kuntoutustukea (määräaikaisia eläkeratkaisuja) pysyvien tilalle, koska vain pysyvistä työkyvyttömyyseläkkeistä tulee työnantajille kustannuksia. Lääkärin tulee kuitenkin perustaa kannanottonsa lääketieteelliseen arvioon ja lainsäädäntöön. Eläkelain perusteella kuntoutustuki edellyttää hoito- ja kuntoutussuunnitelmaa, jonka odotetaan johtavan työhön paluuseen etuisuuden päätyttyä.

Eettisissä kysymyksissä auttaa, jos työterveyslääkäri perustaa kannanottonsa tiukasti lääketieteellisiin faktoihin. Työterveyshuollon erityisosaamista on selvittää työnantajan mahdollisuudet tukea osatyökykyistä työntekijää ottaen huomioon myös sosiaaliturvajärjestelmän tarjoamat etuisuudet (osasairauspäiväraha, työeläkekuntoutus).

Jos kaavailtu sairausvakuutuslain ja työterveyshuoltolain uudistus toteutuu, oikeus sairauspäivärahaan 90 päivän jälkeen edellyttäisi työterveyslääkärin lausuntoa. Tähän tulee liittyä selvitys työnantajan mahdollisuuksista työn sopeuttamiseen. Uudistus lisää sekä työterveyshuollon että työnantajan ja työntekijän omaa vastuuta työhön paluun suunnittelussa. Haasteena tulevat olemaan tilanteet, joissa työterveyshuoltoon ei sisälly sairaanhoitoa tai työntekijä ei ole ollut työterveyshuollon hoidossa ja hoitosuhdetta ei ole ennestään olemassa. Tukeva eettinen selkäranka yhdistettynä korkeaan ammattitaitoon ja hyviin viestintätaitoihin edesauttaa luottamuksen syntymistä.

Työterveyshuolto joutuu usein tahtomattaankin osalliseksi työyhteisöjen ongelmiin. Tavallinen tilanne on, että liiallisen työkuorman tai työyhteisökonfliktin uuvuttama työntekijä tulee pyytämään sairauslomaa. Sairausloma ei useinkaan ole oikea ratkaisu ongelmaan, vaan se saattaa estää ongelmien käsittelyn työpaikalla. Sairausloman kirjoittaminen on samalla myös kannanotto siihen, että kyseessä on työntekijän sairaus, vaikka toimenpiteiden tulisi kohdistua työhön.

Työkyvyn tukemisen malleissa kannustetaan lähettämään työntekijä työterveyshuoltoon, jos esimies epäilee työkykyongelmia. Tässä sinänsä suositeltavassa toimintatavassa vaarana on, että kaikki ns. hankalat tyypit leimataan sairaiksi ja johtamisen ongelmat pyritään siirtämään yksilön terveysongelmiksi.

Lopuksi

Eettiset kysymykset kuuluvat työterveyshuollon arkipäivään, ja on tärkeää tunnistaa ja tunnustaa ne. Hyvä ammattitaito ja avoin keskustelu auttavat ongelmien käsittelyssä. Osa eettisistä kysymyksistä on helpompia ja ratkaisu löytyy pohdinnan jälkeen, osaan ei ole oikeaa vastausta lainkaan. Tärkeintä on, että asioita punnitaan riittävän monelta näkökannalta, jolloin todennäköisesti löydetään paras mahdollinen ratkaisu.