Erään Cochrane-katsauksen anatomia

Työterveys- ja työturvallisuuskatsauksilla halutaan vaikuttaa työpaikoilla ja työterveyshuollossa vallitseviin ohjeisiin ja käytäntöihin, jotta haitallisia altistuksia ja työperäisiä tai työhön liittyviä sairauksia voidaan ehkäistä ja hoitaa mahdollisimman tehokkaasti.

"Hei, mitä jos tehtäisiin katsaus kosteus- ja homevauriokorjausten vaikuttavuudesta ihmisten terveyteen?" ehdotti silloinen esimieheni Jos Verbeek eräänä kauniina päivänä alkuvuodesta 2007. Olin ollut vuoden verran mukana Työterveyslaitoksen silloin uudessa Tutkimuksesta käytäntöön -tiimissä, käynyt Cochrane-katsausten perus- ja jatkokurssin ja vailla omaa katsausaihetta.

Tuumasta toimeen. Kosteusvaurio-katsaus aloitettiin keväällä 2007. Ensimmäinen tehtävä oli rajata aihe ja rekisteröidä se päällekkäisyyksien estämiseksi, jos jollekulle sattuisi tulemaan mieleen tehdä katsaus samasta aiheesta. Vaikka hyvin monenlaisia oireita on yhdistetty kosteusvaurioihin, päätimme keskittyä hengityselinoireisiin ja -sairauksiin, joiden yhteydestä homealtistumiseen on tieteellistä näyttöä. Tarjosimme aihetta Hengityselin-katsausryhmälle (Airways group). "Outo aihe, ei kuulu meille", oli heidän ytimekäs kommenttinsa, ja he neuvoivat kääntymään Akuutit hengitystieinfektiot (ARI, Acute Respiratory Infections) -katsausryhmän puoleen. Sekin hangoitteli vastaan, mutta keskusteli Airways groupin kanssa ja lopulta hyväksyi aiheen loppuvuonna 2007.

Seuraava haaste oli tutkimusryhmän kokoaminen. Yleensä sen olisi hyvä olla kansainvälinen, sekä eurooppalaisia että amerikkalaisia näkemyksiä edustava. Saimme kommentteja: "Ette sitten yhtään vaikeampaa aiheta keksineet?" "Ei ole tarpeeksi tutkimuksia, jotta tuollaisen katsauksen voisi tehdä." Lopulta ryhmään lupautuivat Jukka Uitti, Torben Sigsgaard Tanskasta ja Kay Kreiss USA:sta.

Vuoden 2008 alussa alettiin valmistella protokollaa eli katsaussuunnitelmaa, joka sekin pitää hyväksyttää katsausryhmässä. Ennen hyväksymistä asiantuntijat ja kuluttajien ryhmä, eli tavallisen kansan edustajat, antavat siitä lausunnon ja tekevät korjausehdotuksia. Systemaattinen kirjallisuuden hakustrategia tehtiin yhdessä informaatikko Merja Jauhiaisen kanssa. Protokolla-teksti valmistui 9/2008 ja ARI-koordinaattori lähetti sen arvioijille. Saimme sen joulukuussa 2008 takaisin viiden erilaisen arviontilausunnon kera, jotka olivat varsin positiivisia. Teimme pyydetyt korjaukset, lähetimme sen takaisin. Huhtikuussa protokolla oli virallisesti hyväksytty ja saimme luvan aloittaa katsauksen teon.

Olimme määritelleet tarkasti PICO (population/patients, intervention, comparison, outcomes)-mallin mukaisesti tutkimuskysymyksen. Etsimme satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, ns. cluster-RCT-tutkimuksia, keskeytettyjä aikasarjatutkimuksia sekä kontrolloituja prospektiivisia kohorttitutkimuksia. Tutkimuksissa kohteena saivat olla lapset (asukkaat ja oppilaat) tai aikuiset (asukkaat ja työntekijät) kosteusvaurioituneessa rakennuksessa. Kosteusvaurio pitäisi olla osoitettu ilma- tai materiaalinäytteillä, asiantuntijan havainnoinnilla tai osallistujien itse raportoimilla havainnoilla, jotka on kerätty kyselylomakkeilla. Hyväksyimme kaikenlaiset korjaukset, mutta niiden onnistuneisuus piti olla varmistettu jollain edellä mainituista tavoista. Määrittelimme myös yksityiskohtaisesti, millaisia hengitystieoireita ja -tulehduksia haemme. Tutkimuksista pitäisi löytyä insidenssi- tai prevalenssitietoja akuuteista hengitystietulehduksista, allergisesta alveoliitista, astmasta, astman kaltaisista oireista tai muista hengitystieoireista, jotka perustuvat joko lääketieteellisiin tutkimuksiin, sairauskertomustietoihin tai itse ilmoitettuihin sairauksiin ja oireisiin.

Alkuperäinen ensimmäinen haku antoi 5614 viitettä. Näistä runsas 5000 hylättiin jo artikkelin nimen perusteella: ne eivät käsitelleet lainkaan sellaisia asioita, jotka olimme määritelleet. Näin voi käydä, kun hakustrategia on riittävän sensitiivinen. Yhteensä 568 viitettä oli kuitenkin kiinnostuksen kohteena olevasta aihepiiristä ja niistä luettiin myös tiivistelmät. Kaikkiaan 17 tutkimusta näytti mahdollisilta katsaukseen otettaviksi, ja niistä hankittiin koko tekstit, jotka käytiin tarkasti läpi. Lisäksi käytiin läpi tutkimusten viiteluettelot, josko niistä löytyisi lisää tutkimuksia, jotka eivät muuten olleet jääneet haaviin. Lopulta meillä oli käsissämme kahdeksan kiinnostavaa alkuperäisartikkelia, jotka täyttivät sisäänottokriteerit. Science citation indexistä selvitettiin, missä julkaisuissa näihin valitsemiimme oli viitattu, jotta vielä olisimme kenties löytäneet jonkun lisää.

Tutkimukset analysoitiin tarkkaan, niiden laatu arvioitiin systemaattisesti ja näyttö arvioitiin GRADE-luokituksen mukaisesti. Lisätietoja kyseltiin tutkimusten tekijöiltä: osalta niitä saatiin, osalta ei. Tulokset koottiin taulukoihin ja tehtiin meta-analyysit niistä tuloksista, jotka voitiin yhdistää. Ei-satunnaistettujen tutkimusten ottaminen mukaan aiheutti lisää vaikeusasteita analyyseihin ja niiden tulkintaan. Katsauksen tekstiversioista vaihdettiin mielipiteitä tutkijoiden kesken sähköpostikirjeenvaihdossa. Vihdoin loppuvuodesta 2010 saatoimme lähettää lopullisen version katsauksesta ARI-ryhmälle. Silloin katsauskoordinaattori huomasi, että alkuperäisestä kirjallisuushausta oli kulunut jo 1,5 vuotta. On mahdollista, että sinä aikana olisi tullut uusia merkittäviä tutkimuksia, jotka vaikuttaisivat päätelmiimme. Ei auttanut muu kuin tehdä uusi täydentävä haku, joka tosin ei antanut uusia katsaukseen otettavia tutkimuksia. Lähetimme korjatun katsauksen, johon oli lisätty uusi kirjallisuushaku, tammikuussa 2011 takaisin ARI-ryhmälle. Katsauskoordinaattori kävi ilmeisesti suurennuslasilla tekstin läpi ja pyysi runsaasti korjauksia. Vihdoin hän katsoi tekstin kelpaavan lähetettäväksi contact editorille. Ikävä kyllä, contact editor oli hyvin kiireinen ja pystyi perehtymään katsaukseemme vasta noin puolen vuoden kuluttua. Saimme asiantuntijoiden kriittiset kommentit, kysymykset ja korjausehdotukset sekä myös kuluttaja-näkemyksen lopulta ennen kesää 2011. Silloin katsauskoordinaattori huomautti, että kirjallisuushaku on taas käynyt vanhaksi, olihan täydennyshaustakin kulunut jo puolisen vuotta. Ei muuta kuin jälleen tekemään uutta hakua. Tässä vaiheessa ainakin allekirjoittaneen huumori uhkasi pettää.

Kesäkuussa pakersimme korjauksia ja ennen kesälomia saimme urakan valmiiksi. 19.7. katsauskoordinaattori muisti taas sähköpostilla ja pyysi tarkennuksia ja selityksiä. Aloimme väsyä loputtomalta tuntuvaan kirjeenvaihtoon. Oli melkoinen yllätys, kun viikon kuluttua tuli ilmoitus, että katsaus on hyväksytty – allekirjoittakaa julkaisusopimukset, kiitos!

Katsauksessa löytyi kohtalainen tieteellinen näyttö sille, että kosteusvaurioituneen talon korjaaminen vähentää astmaoireita, astmaatikkojen astmalääkkeiden käyttöä sekä hengitystieinfektioiden määrää. Kohtalainen tieteellinen näyttö löytyi myös siitä, että vaikka kosteusvaurioituneen rakennuksen korjaus ei merkitsevästi vähentänyt astmaatikkolasten oirepäivien lukumäärää, ensiapu- ja vuodeosastopäivien lukumäärä kuitenkin väheni heillä korjausten jälkeen. Kosteusvaurioituneita kouluja koskeneissa tutkimuksissa vertailukohteena oli yleensä ei-vaurioitunut koulu, eivätkä nämä tutkimukset olleet satunnaistettuja kontrolloituja seurantatutkimuksia. Tämäntyyppiset tutkimukset soveltuvat huonosti Cochrane-katsausten analyyseihin ja niinpä niistä saatava näyttö jäi valitettavasti laadultaan erittäin huonoksi. Näyttö oli siihen suuntaan, että hengitystieoireet olivat oppilailla ja opettajilla yhtä yleisiä sekä ennen korjauksia että niiden jälkeen, mutta oppilaiden lääkärissäkäynnit flunssaoireiden vuoksi vähenivät korjausten jälkeen. Opimme katsausta tehdessämme, miten tärkeää on valita tutkittavat päätemuuttujat ja miten hankalaa on tulkita satunnaistamattomien tutkimusten tuloksia tässä yhteydessä.

Uskokaa tai älkää, Cochrane-katsauksen tekeminen on kaikesta huolimatta mielenkiintoista ja palkitsevaa. Jos olet perusluonteeltasi utelias, pidät salapoliisikertomuksista, sanaristikoiden tai sudokujen ratkaisemisesta, niin luultavasti nauttisit myös ratkaisun hakemisesta tutkimuskysymykseen. Myös kansainvälinen yhteistyö tuo oman pikantin lisämausteen työhön.

Mikäli kiinnostuit asiasta, ota yhteys Cochrane Occupational Safety and Health Review Groupiin: Jos Verbeek, Coordinating Editor tai Jani Ruotsalainen, Managing Editor tai yksikön omilta nettisivuilta: http://osh.cochrane.org.