Eettinen analyysi päätöksenteon tukena työterveyshuollossa - etiikka ja työkyky osa 2
Eettiset kysymykset kuuluvat työterveyshuollon arkipäivään. Niiden tunnistaminen kuuluu kaikkien työterveydessä toimivien ammattitaitoon (Antti-Poika ja Martimo, edellisessä numerossa). Osa työssä eteen tulevista kysymyksistä ei ole eettisiä ollenkaan, vaan vastaus niihin löytyy oikean tiedon, parhaiden käytäntöjen tai juridiikan avulla. Osa eettisistä kysymyksistä on helppoja ja ratkeaa itsestään, etenkin jos päätöksenteossa ei ole vaihtoehtoja. Osaan ei puolestaan ole oikeaa vastausta lainkaan, vaan kyse on "dilemmasta", jossa kummallakin vaihtoehdolla on sekä valintaa puoltavia että vastustavia näkökulmia. Tärkeintä on, että asioita pohditaan riittävän monelta kannalta, jolloin todennäköisesti löydetään paras tai ainakin vähiten huono ratkaisu.
Tarkkaan ottaen etiikka on "oppi moraalista". Käytännössä etiikka- ja moraali-sanoja käytetään kuitenkin lähes samassa merkityksessä. Eettisessä pohdinnassa erotetaan kolme erilaista aatesuuntaa. Hyve-etiikan mukaan on olemassa tiettyjä ominaisuuksia, "hyveitä", joiden mukaan toimiminen edustaa korkeaa moraalia. Hyveiden vastakohtia ovat paheet, joiden toteuttaminen on vastaavasti epäeettistä. Velvollisuusetiikka puolestaan ei vaadi hyveellistä toimintaa, vaan korostaa tiettyjen tekojen eettisyyttä sinällään. Ihmisen velvollisuus on tehdä näitä moraalisia tekoja – seuraamuksista huolimatta. Aivan päinvastoin ajatellaan seuraamusetiikassa, joka määrittelee eettisen toiminnan nimenomaan tekojen seurausten perusteella. Sen mukaan jokainen teko johtaa muutoksiin, ja vasta ne ratkaisevat teon eettisyyden.
Tässä artikkelissa kuvataan yksi tapa käsitellä eettisiä ongelmia. Tämä ns. eettisen analyysin malli käyttää kaikkia edellä mainittuja eettisiä aatesuuntia. Seuraamusetiikkaan liittyy tekojen johtaminen hyötyyn tai haittaan, velvollisuusetiikkaan autonomian edistäminen ja hyve-etiikkaan oikeudenmukaisuuden vaatimus.
Eettinen analyysi
Nilstun ja Øvretveit ovat esittäneet toimittamassaan kirjassa Practical Ethics in Occupational Health (Westerholm ym. 2004) tämän yksinkertaisen mallin eettisen analyysin tekemiseen. Samassa kirjassa sitä on soveltanut mm. Martimo terveystarkastuksiin. Analyysi perustuu matriisimaiseen tarkasteluun, jossa ensin valitaan eettiset periaatteet. Sen jälkeen tarkastellaan näiden toteutumista mahdollisissa ratkaisuvaihtoehdoissa kaikkien niiden osapuolten näkökannoilta, joita käsiteltävänä oleva asia koskee (Taulukko 1).
Työterveyshuollossa keskeisiä eettisiä periaatteita ovat hyödyn tuottaminen (vastakohtana haitan aiheuttaminen), eri osapuolten autonomian tukeminen sekä yhdenvertaisuus tai oikeudenmukaisuus. Muitakin eettiseksi katsottavia lähtökohtia voidaan ottaa tarkasteluun, kuten taloudelliset tai poliittiset näkökulmat (kustannus-hyöty/vaikuttavuus, tasa-arvo), mutta tässä artikkelissa käytämme ensin mainittuja. Päätöksenteon vaikutukset voivat kohdistua työntekijään, hänen esimieheensä, työnantajaansa ja työyhteisöönsä sekä työterveyden asiantuntijaan itseensä (työnantajineen). Myös yhteiskunnalla (poliittiset päättäjät, sosiaali- ja terveysministeriö, Kansaeläkelaitos) on työterveyshuoltoon kohdistuvia odotuksia, ja niitä voidaan tarvittaessa sisällyttää matriisiin.
Analyysin eettiset lähtökohdat
Eettinen ongelma syntyy, kun toiminta yhden osapuolen näkökulmasta täyttää hyödyn, autonomian ja oikeudenmukaisuuden vaatimukset, mutta samanaikaisesti toiselle osapuolelle tuo haittaa, loukkaa autonomiaa tai aiheuttaa epäoikeudenmukaisuutta.
Keskustelun mahdollistamiseksi hyöty ja haitta tulee määritellä tarkemmin. Lääketieteessä hyöty/haitta on suhteessa terveydentilaan, mutta on muistettava myös muut seuraamukset. Autonomian kannalta kysymys voi olla siitä, kumman osapuolen oikeus itsenäiseen päätöksentekoon saa suurimman painon esimerkiksi, jos yksilön ja työyhteisön tarpeet ovat ristiriidassa keskenään. Oikeudenmukaisuudessa keskeistä on, kuinka tasapuolisesti mahdollisuudet ja rajoitukset koskevat eri ihmisiä ja ihmisryhmiä.
Oikeudenmukaisuuden suhteen, kuten hyve-etiikassa yleensäkään, ei ole olemassa mitään selkeitä sääntöjä, mikä on väärin tai oikein eettisesti haastavissa tilanteissa. Hyveellisessä toiminnassa on vain luotettava toimijan "moraaliseen herkkyyteen". Työterveyshuollossa puolueettomuus ja tasavertaisuus ovat joskus ongelmallisia, koska työntekijät voivat jo lähtökohtaisesti olla erilaisessa asemassa työnantajan asennoitumisesta johtuen. Tällöin työterveyshuollon toimintamahdollisuudet rajoittuvat siihen, että autetaan ihmisiä käyttämään niitä mahdollisuuksia, jotka heillä on.
Esimerkkejä
Tapaus 1.
Työntekijä (TT) on 53-vuotias toimihenkilönainen, joka on ollut masennuksen vuoksi viisi kuukautta sairauslomalla. Hän on ollut psykiatrin hoidossa, ja psykiatri on nyt jatkanut sairauslomaa vielä kolmella kuukaudella. Omasta mielestäsi TT on toipunut siinä määrin, että vähittäistä paluuta työhön voisi suunnitella esim. osasairauspäivärahan turvin. TT itse ei ole halukas vielä palaamaan työhön. Hän on hoitanut päivisin lastenlastaan, mihin katsoo juuri ja juuri voimavaransa riittävän. Työnantaja on palkannut TT:lle sijaisen, joka hänen mukaansa hoitaa tehtävät paremmin kuin TT on tehnyt, eikä työnantajakaan halua nopeuttaa TT:n työhön paluuta. Mitä teet?
Vaihtoehdot:
V1. Motivoit molempia osapuolia työhön paluuseen ja järjestät työterveysneuvottelun työhön paluun suunnitelman tekemiseksi.
V2. Et tee mitään ja annat sairausloman jatkua psykiatrin lausunnolla.
Työntekijän näkökulma:
V1: Hän ei voi hoitaa lastenlastaan niin paljon kuin sairauslomalla. Toisaalta arvelet, että näin pienennetään hänen riskiään jäädä työelämän ulkopuolelle. Lisäksi hän mahdollisesti kuntoutuu nopeammin ja taloudellinen tilanne paranee töissä.
V2: Tällä päätöksellä tuetaan työntekijän omaa halua ja mahdollistetaan kotona toipuminen ja lastenlasten hoito. Kuitenkin samalla työhön paluun kynnys nousee, jolloin sairauspäivärahan loppuessa työntekijä todennäköisesti hakee työkyvyttömyyseläkettä. Vaikka eläkehakemus aluksi hylättäisiinkin, työhön paluun vaikeutuminen voi kuitenkin johtaa sairauden uusiutumiseen ja lopulta työkyvyttömyyseläkkeeseen.
Esimiehen näkökulma:
V1: Hän saa toisaalta kokeneen työntekijän takaisin töihin, mutta joutuu samalla panostamaan työhönpaluun edellyttämiin järjestelyihin. Esimiehen näkökulmasta haittaa voi aiheuttaa se, että joudutaan mahdollisesti luopumaan hyvästä sijaisesta, eikä työhönpalaaja pysty heti tekemään töitään täydellä teholla. Toisaalta, jos vältetään työkyvyttömyyseläke, työnantaja saattaa säästää myöhemmin eläkekustannuksissa.
V2: Esimies kokee, että hänen mielipidettään kuullaan, kun työhön hyvin perehtynyt sijainen saa jatkaa. Kuitenkin jossain vaiheessa esimies joutuu näkemään entistä enemmän vaivaa työhönpaluun järjestelyissä hylätyn työkyvyttömyyseläkkeen jälkeen. Hyvästä sijaisesta joudutaan lopulta kuitenkin luopumaan. Jos prosessi johtaa työntekijän ennenaikaiseen eläköitymiseen, tästä aiheutuu kustannuksia yritykselle ja mahdollisesti esimiehen kustannuspaikallekin.
Työyhteisön näkökulma:
V1: On oikeudenmukaista, että työntekijä palaa töihin, koska muidenkaan ei ole mahdollista jäädä hoitamaan henkilökohtaisia asioita samoilla kriteereillä. Toisaalta onko oikein, että muut työntekijät joutuvat sopeutumaan toipilaan työhön paluuseen, jolloin työmäärä mahdollisesti lisääntyy?
V2: Aluksi voi olla helpotus, kun työntekijä ei palaakaan. Moni kuitenkin ihmettelee, miten työkaveri voi sairauslomallaan hoitaa täysipainoisesti lapsenlapsiaan. Mitä kauemmin työntekijä on poissa, sitä enemmän vaivannäköä työhönpaluu todennäköisesti edellyttää työtovereiltakin.
Työterveyshuollon näkökulma:
V1: Työhön paluun tukeminen kaikin keinoin on ammatillisesti suositeltavin toimintatapa, johon valistunut asiakaskin on tyytyväinen. Sen sijaan valistumaton asiakas voi olla tyytymätön työterveyshuollon toimintaan ja vaarana voi olla luottamuksen heikkeneminen ja yhteistyösuhteen päättyminen.
V2: Työterveyshuollossa voidaan olla tyytyväisiä, että on tuettu asiakkaan/asiakkaiden autonomiaa. Samalla säästyy aikaa ja vaivaa, kun ei puututa psykiatrin lausuntoon. Kuitenkin myöhemmin työnantajakin voi olla toimintaan tyytymätön, jos jatkossa syntyy eläkekustannuksia.
Tapaus 2.
Työterveyshuoltoasiakkaana on yritys, jossa sairauslomaprosentti on vähitellen noussut yli 8 %:iin. Työterveyshuollolle on tullut vaikutelma, että yrityksen johto ei ole kiinnostunut henkilöstön hyvinvoinnista, tulostavoitteet ovat kovat eikä henkilöstöllä ole vaikutusmahdollisuuksia omaan työhönsä. Esimiehet työskentelevät kovan paineen alla, minkä vuoksi henkilöstöjohtamiseen ei riitä aikaa eikä voimavaroja. Nyt yritys haluaa kilpailuttaa työterveyshuoltonsa ja käyttää maksuperusteena sairauslomien määrää. Myynti suunnittelee tarjousta, jonka perusteella lääkärikeskus saa bonuksen, jos sairauslomaprosentti laskee 5 %:iin.
Vaihtoehdot:
V1. Edellytät, että tarjouksessa ja sopimuksessa määritellään myös yrityksen rooli sairauslomien vähentämisessä.
V2. Annat myynnin tehdä sopimuksen ja katsot miten käy.
Työntekijän näkökulma:
V1: Henkilöstön näkökulmasta hyöty tulee yrityksen lisääntyneestä tuesta työkyvylle.
V2: Työpaikalla ei jatkossakaan kiinnitetä huomiota työhön paluuseen sairausloman jälkeen tai työssä selviytymiseen sairauden kanssa. Työntekijöille tulee tunne, että työterveyshuollossa kitsastellaan sairauslomien kanssa ja yritetään pakottaa sairaana töihin.
Työnantajan näkökulma:
V1: Työnantaja saa tämän päätöksen jälkeen rehellistä tietoa mahdollisuuksista vaikuttaa sairauslomiin. Yrityksessä voi kuitenkin olla vaikea hyväksyä, että työpaikallakin pitäisi tehdä jotakin.
V2: Työnantaja kokee, että kerrankin heidän odotuksiinsa vastataan, työterveyshuolto ottaa asian huolehtiakseen ja työnantaja voi keskittyä liiketoimintaansa. Kuitenkaan sairauslomat eivät todennäköisesti vähenekään odotetusti, vaan ehkä jopa lisääntyvät työntekijöiden käyttäessä yhä enemmän työterveyshuollon ulkopuolisia terveydenhuoltopalveluita.
Esimiesten näkökulma:
V1: Esimiehille yrityksen aktiivisempi rooli merkitsee lisää vaatimuksia, koulutusta ja töitä. He voivat tuntea voimattomuutta ja väsymistä, sekä kokea, että työterveyshuollon tehtäviä siirretään esimiehille. Toisaalta he saavat parempia keinoja hankaliksi kokemiensa tilanteiden ratkaisuun.
V2: Esimiehet voivat keskittyä muuhun kuin työntekijöiden työkykyongelmien käsittelyyn. Sairauslomat kuitenkin todennäköisesti jatkuvat aiheuttaen häiriöitä toimintaan.
Työterveyshuollon näkökulma:
V1: Tämä vaihtoehto tukee työterveyshenkilöstön omaa autonomiaa nojautua olemassa olevaan tietoon ja antaa heille paremman mahdollisuuden saavuttaa asetetut tavoitteet. Asiakas voi kuitenkin valita toisen palvelujen toimittajan, joka suostuu alkuperäiseen sopimukseen.
V2: Työterveyshuollollekin tämä ratkaisu olla käyttämättä asiantuntemustaan on aluksi helpompi ja myynti on tyytyväinen yhteistyöhönne. Jatkossa asiakas on kuitenkin todennäköisesti tyytymätön lopputulokseen eikä luvattua bonusta tule. Päinvastoin työterveyshuollon arvostus laskee, kun sillä ei ole luvattua vaikuttavuutta.
Pohdintaa
Olemme tässä artikkelissa kuvanneet käytännön apuvälineen eettiseen pohdintaan. Sitä voi kuitenkin kritisoida monestakin syystä. Analyysiin valitut eettiset periaatteet ovat sinänsä jo haasteellisia. Kuka määrittelee, mikä on hyöty ja mikä haitta? Ensimmäisessä esimerkissä työntekijä halusi valita välittömän hyödyn (kotona lasten hoito), vaikka asiantuntija näki sen johtavan myöhemmin haittaan (hylätty eläke). Seuraamuseettisessä pohdinnassa onkin huomioitava hyötyjä ja haittoja punnittaessa, mitä aikaperspektiiviä korostetaan (välittömät, lyhyen aikavälin vai pitkän aikavälin vaikutukset).
Potilaan autonomian tukeminen on osa nykyaikaista lääketiedettä. Tunnettua on myös, että potilaan tekemät valinnat eivät aina ole hänelle hyväksi. Pitäisikö kuitenkin tukea, vaikka hänen valintansa kohdistuisikin epäterveellisten elämäntapojen jatkamiseen tai työstä syrjäytymiseen? Puhtaan velvollisuusetiikan mukaan näin pitäisi tehdä. Monipuolisemman pohdinnan tukemiseksi tässä päätöksenteon mallissa hyödynnämme muitakin eettisiä periaatteita.
Oikeudenmukaisuus on hyve ja epäoikeudenmukaisuus pahe. Sen vuoksi työterveyshuollossa pitää miettiä päätöksiä siitä näkökulmasta, miten edistetään oikeudenmukaisuutta ja vähennetään epäoikeudenmukaisuutta. Onko oikeudenmukaista suoda yhdelle työntekijälle mahdollisuus, jota muut eivät voi käyttää (tapaus 1), tai toimia tavalla, jonka tiedetään olevan ristiriidassa hyvien käytäntöjen kanssa (tapaus 2)? Kun ei ole kyse sellaisesta toiminnasta, johon laista löytyy perustelut, näkökulmat oikeudenmukaisuuteen voivat olla kovin henkilökohtaisia.
Eettisiin kysymyksiin on sisäänrakennettuna haasteellisuus, kun kaikki vaihtoehdot sisältävät sekä hyviä että huonoja puolia. Edellä kuvattu eettisen analyysin matriisimalli ei anna valmiita vastauksia. Se voi kuitenkin voi auttaa hahmottamaan, minkälaisia vaikutuksia valittavana olevilla ratkaisuilla on kaikille niille, jotka päätöksenteossa on huomioitava. Annettujen esimerkkien pohdinnat eivät ole täydellisiä, vaan tositilanteessa tarkastelua on jatkettava huomattavasti perusteellisemmin.
Keskustelua eettisistä periaatteista on syytä käydä myös laajemmin kuin vain yksin tai oman ammattikuntansa sisällä. Sekä työterveyden moniammatillisessa tiimissä että asiakastyöpaikkojen eri osapuolten kanssa käytävät keskustelut auttavat ymmärtämään erilaisia näkökulmia haastavissa tilanteissa. Niin kuin muussakin toiminnassa, myös eettisessä pohdinnassa pätee vanha totuus: harjoitus tekee mestarin.
| Hyöty/haitta | Autonomia | Oikeudenmukaisuus | |
|---|---|---|---|
| Työntekijä | Vaihtoehto A: Vaihtoehto B: | Vaihtoehto A: Vaihtoehto B: | Vaihtoehto A: Vaihtoehto B: |
| Esimies | Vaihtoehto A: Vaihtoehto B: | Vaihtoehto A: Vaihtoehto B: | Vaihtoehto A: Vaihtoehto B: |
| Työkaverit | Vaihtoehto A: Vaihtoehto B: | Vaihtoehto A: Vaihtoehto B: | Vaihtoehto A: Vaihtoehto B: |
| Työnantaja | Vaihtoehto A: Vaihtoehto B: | Vaihtoehto A: Vaihtoehto B: | Vaihtoehto A: Vaihtoehto B: |
| Ammattilainen itse | Vaihtoehto A: Vaihtoehto B: | Vaihtoehto A: Vaihtoehto B: | Vaihtoehto A: Vaihtoehto B: |
LT, työterveyden kehitysjohtaja
Mehiläinen
kari-pekka.martimo@mehilainen.fi
Mari Antti-Poika
Dos., asiantuntijalääkäri
Varma
Kirjallisuutta
- Antti-Poika M, Martimo KP. Työkyvyttömyysriskin hallinta ja työterveyshuollon etiikka. Työterveyslääkäri 2011;29(3):101-105
- Martimo KP. Workplace health surveillance. Kirjassa: Westerholm P, Nilstun T, Øvreveit J (toim.). Practical Ethics in Occupational Health. Radcliffe Medical Press, Oxford 2004, 77-90
- Nilstun T, Øvreveit J. Ethical analysis. Kirjassa: Westerholm P, Nilstun T, Øvreveit J (toim.). Practical Ethics in Occupational Health. Radcliffe Medical Press, Oxford 2004, 37-47