Suuria käännekohtia vai tasaista kehitystä? Näkökulmia työterveyshuollon kehityksestä ja suuntaviivoista

Perusta ilo:ssa ja työmarkkinajärjestöissä

Teollistumisen alkuajoista lähtien suuret teollisuusyritykset huolehtivat työntekijöidensä ja heidän perheidensä terveydenhuollosta 1800-luvulla ja vielä pitkälti 1900-luvullakin. Joillakin teollisuuslaitoksilla oli jopa omia sairaaloita. Lainsäädännössä otettiin työntekijän terveys huomioon, etenkin vuoden 1930 työturvallisuuslaissa. Kehitys oli kuitenkin melko hajanaista ennen toista maailmansotaa. Suurimman sysäyksen työterveyshuollon toimeenpanoon antoi Kansainvälinen Työjärjestö ILO, joka 1950 -luvulta lähtien alkoi yleiskokouksissaan käsitellä työsuojelua koskevia suosituksia, joihin otettiin mukaan säännöksiä myös työntekijän terveydestä. Vuonna 1959 hyväksytty suositus sisälsi jo määritelmän työterveyshuollosta: "työpaikalle tai sen läheisyyteen järjestetty toiminta, jonka tarkoituksena on suojella työntekijöitä kaikilta työstä tai työolosuhteesta johtuvilta terveydellisiltä vaaroilta". Vuonna 1964 hyväksyttiin ensimmäinen yleissopimus koskien kauppa- ja toimistotyön terveysoloja.

Vuoden 1959 suosituksen johdosta valtioneuvosto antoi vuonna 1961 päätöksen, joka koski noin 10 000 teollisuuden palveluksessa olevaa työntekijää. Työssään ammattitaudin vaaran aiheuttajien kanssa tekemisiin joutuvalle työntekijälle tuli työnantajan kustannuksella tehdä lääkärintarkastus viimeistään kuukauden kuluessa siitä, kun työntekijä on aloittanut työnsä. Työn jatkuessa tarkastus tuli uusia ainakin kerran vuodessa. Tätä päätöstä voitaneen pitää Suomen työterveyshuoltojärjestelmän alkupisteenä, koska siinä terveydenhuolto katsottiin osaksi työsuojelua. Tästä vaatimattomasta alusta alkoi vähitellen kehittyä Suomen terveydenhuollon "kolmas polku".

Valtioneuvostona antaessa edellä mainitun päätöksensä sairausvakuutuslaki oli vielä valmisteluvaiheessa. Laki tuli voimaan vuonna 1964. Yksi sairausvakuutuksen etuuksista oli lääkärinpalkkioiden ja tutkimuksen korvaaminen ja tästä sairausvakuutuksen osiosta työterveyshuolto alkoi eriytyä omaksi palvelumuodokseen. Melko pian sairausvakuutuksen voimaantulon jälkeen alettiin sairausvakuutusrahastosta korvata suorakorvauksena työnantajille työntekijöille järjestetyn sairaanhoidon kustannuksia. Järjestelmä ei kuitenkaan ollut määritelty tarkemmin ja työmarkkinaosapuolten 1960-luvulla lisääntynyt neuvottelutoiminta ja yhteistyö alkoi auttaa pohjan löytämisessä. Tulopoliittisten sopimusten myötä työstä aiheutuvat terveysvaarat saivat aiempaa suurempaa huomiota. Työpaikkaterveydenhuollossa alkoi tuolloin muotoutua ns. kolmikantainen asioiden valmistelu. Samassa pöydässä olivat mukana sekä työmarkkinaosapuolten että valtion edustajat. Vuonna 1969 työnantajalle maksettavan sairausvakuutuskorvauksen piiriin hyväksyttiin myös ehkäisevän terveydenhuollon kustannukset ja ns. UKK-sopimukseen vuonna 1970 sisällytettiin jo merkittäviä työterveyshuoltoa koskevia sopimuskohtia. Ehkäisevää työterveyshuoltoa voitiin korvata aiempaa laajemmin. Kaiken kaikkiaan UKK-sopimus merkitsi uuden ajan alkua. Keskusjärjestöt sopivat kolmikantaisen työterveyshuoltotoimikunnan perustamisesta, jonka tehtäväksi asetettiin Kelan avustaminen sen maksaessa korvauksia työnantajille työpaikkaterveydenhuollon järjestämisestä. Ajan myötä toimikunta muuttui pysyväksi sosiaali- ja terveysministeriön työterveyshuollon neuvottelukunnaksi ja "avustaminen" järjestelmälliseksi työterveyshuollon kehittämistoiminnaksi.

UKK-sopimuksen pohjalta allekirjoitettiin vuonna 1971 keskusjärjestöjen välinen sopimus työpaikkaterveydenhuollon kehittämisen suuntaviivoista, johon myös sairaanhoito työterveyshuollon osana sisällytettiin. Ehkäisevän toiminnan ei katsottu olevan riittävää työntekijöiden suojaamiseksi. Myös korjaavia, lääketieteeseen perustuvia hoitotoimenpiteitä tarvittiin. ILO:n sopimusten ja suositusten implementointi Suomessa poikkesi muista maista. Yleensä työsuojelu ja sairaanhoito oli pidetty erillään toisistaan. Syynä saattavat olla ajankohdan olosuhteet. Kansanterveyslaki oli vuonna 1971 vielä valmisteluvaiheessa ja paine erityisesti työssä olevien terveyspalvelujen parantamiseen oli suuri, koska teollisuustyöväestön määrä oli voimakkaassa kasvussa. Työterveyshuolto ja kansanterveysjärjestelmä alkoivat kehittyä ajallisesti rinnakkain. Valmistelijoina ja taustavaikuttajina olivat kuitenkin eri tahot eikä yhteyksiä näiden kahden "leirin" välillä juuri ollut.

Lainsäädäntö syntyy vasta monien vaiheiden jälkeen

Tärkein kuitenkin puuttui, järjestelmän lainsäädäntöpohja. Kuukausi keskusjärjestöjen välisen sopimuksen allekirjoituksen jälkeen (vuonna 1971) jätti lääkintöhallituksen pääjohtaja Leo Noron johtama työterveyskomitea mietintönsä, joka sisälsi ensimmäisen laajan kartoituksen suomalaisesta vapaaehtoisuuteen perustuvasta työterveystoiminnasta. Mietinnössä esitettiin erityisen työterveyslain säätämistä. Työmarkkinajärjestöt olivat yksimielisiä asian edistämisestä, mutta terveyspoliittisesti tilanne oli kuitenkin epäselvä, koska samaan aikaan oltiin toteuttamassa kansanterveysjärjestelmää. Työterveyshuolto koettiin kilpailijaksi uudelle järjestelmälle. Siksi vielä kaksi muuta sosiaali- ja terveysministeriön asettamaa työryhmää tarvittiin tutkimaan työterveyshuollon vakiinnuttamista. Asia oli poliittisesti vaikea. Kysymyksiin siitä, voitiinko lakisääteistä työterveyshuoltoa toteuttaa myös yksityisten terveyspalvelujen kautta sekä miten hoidettaisiin muiden kuin palkansaajien oikeus työterveyshuoltopalveluihin, ei tahtonut löytyä ratkaisua. Tilanne laukesi vasta taloudellinen tilanteen heikettyä öljykriisistä johtuen 1970-luvun lopulla. Vuonna 1977 Kalevi Sorsan II hallituksen päätehtäväksi tuli talouden elvyttäminen. Jo sovittuja palkankorotuksia siirrettiin ja vastapainoksi elvytyspakettiin liitettiin työterveyshuollon vakiinnuttaminen. Tämän ohella myös juridiset seikat vaikuttivat työterveyslainsäädännön muotoutumiseen. Oikeuskansleri antoi vuonna 1977 päätöksen, jonka mukaan työsuojeluhallitus ei saanut antaa työnantajaa välittömästi sitovia normeja, ns. turvallisuusnormeja. Näin suunnitelma työterveyshuollon kytkemisestä kiinteästi työturvallisuuslain toteuttamiseen kariutui. Työturvallisuuslaista irrotettiin lääkärin tarkastusta koskevat säännökset, jotka sijoitettiin valmisteltavana olevaan työterveyshuoltolakiin. Työturvallisuustyö ja työterveyshuolto alkoivat eriytyä toisistaan, joskaan eriytyminen ei merkinnyt vastakkainasettelua. Kehityksen myötä syntyi kaksi lähestymistapaa työntekijän suojelemiseksi työstä aiheutuvilta vaaroilta ja työterveyshuolto alkoi yhä enemmän profiloitua "kolmanneksi poluksi" Suomen terveydenhuollon kokonaisuudessa.

Osana elvytyspakettia asetettiin vuoden 1978 alussa erityinen työterveyshuoltotoimikunta lakia valmistelemaan. Vajaan kuukauden työskentelyn jälkeen esitys oli valmis. Asiallisesti yksimielisyys oli saavutettu jo aiemmin kolmikantaisissa SAK:n, STK:n ja Sosiaali- ja terveysministeriön välisissä neuvotteluissa, joten toimikunnan tehtäväksi jäi saavutetun yksimielisyyden kirjoittaminen lakipykäliksi. Myös maataloustuottajien etujärjestö MTK oli ollut mukana saavutetussa ratkaisussa ja maatalousyrittäjien työterveyshuolto otettiin mukaan osaksi ratkaisua. Keskeisessä kiistakysymyksessä palvelun tuottajan luonteesta oli työmarkkinaneuvotteluissa päädytty työnantajan valintaoikeuden kunnioittamiseen. Koska työnantajat osallistuivat järjestelmän rahoitukseen, oli heillä myös oikeus valita palvelun tuottaja tarjolla olevista vaihtoehdoista. Yksityiset palvelut olivat vaihtoehto julkisen palvelun ohella. Eduskunnassa laki hyväksyttiin nopeasti, koska työnantajan oikeudesta valita palvelun järjestämistapa oli päästy yksimielisyyteen työmarkkinajärjestöjen kesken. Eduskunta noudatti työmarkkinoihin liittyvissä asioissa korporatiivista päätöksentekotapaa. Asiallisesti päätös tehtiin työmarkkinoiden neuvottelupöydässä ja eduskunta siunasi sopimuksen. Laki tuli voimaan vuonna 1979. Työterveyshuollon syntyhistoria tukee Walter Korven esiin tuomaa näkemystä ammattiyhdistysliikkeen keskeisestä merkityksestä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksissa, joskin järjestelmän syntyyn vaikuttivat kuitenkin myös ulkoiset tekijät, kuten talouden elvytystarpeet lain säätämisvaiheessa.

Järjestelmän jatkuva kehittäminen 1980–2000-luvuilla

Työterveyshuollon kehitys ei päättynyt lain säätämiseen, vaan kansainväliset interventiot antoivat sysäyksen jatkaa kehittämistyötä. Vuonna 1985 ILO:n yleiskokouksessa hyväksyttiin työterveyshuoltosopimus ja sitä täydentävä suositus, jotka määrittivät aiempaa tarkemmin työterveyshuollon asemaa työelämästä aiheutuvien terveysvaarojen torjujana ja korostivat erityisesti sairauksien ennaltaehkäisyä. Suomi ratifioi sopimuksen vuonna 1986. Työterveyshuoltojärjestelmän katsottiin täyttävän uuden sopimuksen ja suosituksen ehdot. Lainsäädäntöä ei tarvinnut ratifioinnin vuoksi muuttaa, mutta järjestelmää haluttiin kehittää edelleen. Sosiaali- ja terveysministeriön työterveyshuollon neuvottelukunta laati ILO:n sopimuksen ja suosituksen pohjalta "Työterveyshuollon valtakunnalliset kehittämislinjat" -asiakirjan, jonka valtioneuvosto hyväksyi vuonna 1989. Asiakirjaan sisältyivät työterveyshuollon kansallisen toimintapolitiikan keskeiset kehittämisehdotukset ja työterveyshuollon maksu- ja korvausjärjestelmän uudistamisen vuosina 1992–1993. Asiaa valmistelleen kolmikantaisen työryhmän vuonna 1993 tekemillä esityksillä oli ratkaiseva merkitys järjestelmän tulevaisuudelle. Työryhmä ehdotti työterveyshuollon kustannusten ryhmittelemistä kahteen korvausluokkaan, joista ensimmäiseen sisältyi työnantajaa velvoittava työterveyshuolto mukaan lukien työkykyä ylläpitävä toiminta ja toiseen työnantajan vapaaehtoisesti järjestämä sairaanhoito. Korvauksiin ehdotettiin laskennallista työntekijäkohtaista enimmäismäärää sekä työterveyshuollon seuranta-, valvonta- ja ohjauskeinojen kehittämistä viranomaisten ja eri tahojen yhteistyönä. Näin voitaisiin arvioida työterveyshuollon laatua ja tuloksellisuutta toiminnan jatkuvaa parantamista varten. Annettavan hoidon tarpeellisuutta tuli arvioida aina ennen korvauksen maksamista yhteisesti sovituin kriteerein. Ehdotetuilla toimilla pyrittiin sentralisoimaan järjestelmän toteutusta. Samaan aikaan julkisessa terveydenhuollossa vuoden 1993 valtionosuusuudistuksen yhteydessä pyrittiin lisäämään kuntien itsenäisyyttä terveyspalvelujen toteutuksessa. Terveydenhuollon kaksi keskeistä palvelukanavaa kulkivat siis samaan aikaan eri suuntiin.

Työryhmän esitykset toteutuivat vuonna 1995, jolloin työterveyshuollon korvausjärjestelmä uudistui. Käsite "hyvä työterveyshuoltokäytäntö" tuli silloin mukaan työterveyshuoltotoiminnan keskeiseksi arvoksi ja kriteeriksi. Samalla käynnistettiin työterveyshuollon seurannan ja toteutumisen arviointi. Valmistelu jatkui ja vuonna 2001 hallitus antoi esityksen uudeksi työterveyshuoltolaiksi, joka katsottiin olevan tarpeen hyvän työterveyshuoltokäytännön ja työpaikkojen työkykyä ylläpitävän toiminnan periaatteiden määrittelemiseksi. Lakiehdotukseen sisällytettiin säännöksiä työterveyshuollon laadun seurannasta ja arvioinnista ja lisäksi esityksessä haettiin luontevaa työnjakoa työterveyshuollon ja terveyskeskusjärjestelmän välille. Kansanterveysjärjestelmä ei kaikilta osin voinut ottaa huomioon työelämän erityistarpeita, joten työelämään ja sen terveysvaaroihin erikoistunut terveydenhuolto oli perusteltu.

Eduskuntakäsittelyssä hallituksen esitys uudeksi työterveyshuoltolaiksi sai hyvin positiivisen vastaanoton. Täysistunnossa pidetyissä puheenvuoroissa todettiin, että edellinen laki vuodelta 1978 oli ensimmäinen laki koko maailmassa, jossa työterveyshuoltoa käsiteltiin lain tasolla. Suomi oli työterveyshuollossa ja sen käytännön toteutuksessa eturivin maita ja kansainvälisissä kongresseissa Suomi oli ollut esimerkkinä muille maille. Puheenvuoroissa kiinnitettiin huomiota myös työterveyshuollon vaikuttavuuteen ja kiitettiin kolmikantaista neuvottelujärjestelmää, jonka tuloksena lakiesitys oli syntynyt. Eduskunta hyväksyi esityksen yksimielisesti ja uusi laki tuli voimaan vuoden 2002 alussa. Lakia täydennettiin antamalla valtioneuvoston asetus hyvän työterveyshuoltokäytännön periaatteista ja työterveyshuollon sisällöstä sekä ammattihenkilöiden ja asiantuntijoiden koulutuksesta. Tämän kehityksen seurauksena työterveyshuollosta tuli siis lain tasolla hyvin tarkkaan säännelty palvelumuoto. Työterveyshuollon yhteydessä annettua sairaanhoitoa on edelleen kehitetty määrittämällä suositukset työterveyshuollon hyvästä sairaanhoitokäytännöstä, joka edistää vaikuttavan työterveyshuoltotoiminnan toteutumista ja työkyvyn tukemista. Suosituksissa korostetaan työterveyshuollon yhteistyötä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kanssa.

Vuonna 2005 koko sairausvakuutuslaki uudistettiin. Uudessa laissa määriteltiin työterveyshuollon yhteydessä annettavan sairaanhoidon sisältö järjestelmän ohjattavuuden lisäämiseksi. Samoin työterveyshuollon palvelujen maksuttomuus vahvistettiin ILO:n sopimuksen periaatteiden mukaisesti ja huolimatta siitä, että muussa terveydenhuollossa maksut olivat lisääntyneet. Samalla tarkennettiin työnantajalle maksettavan korvauksen edellytyksiä. Korvattavan toiminnan tulee olla hyvän työterveyshuoltokäytännön mukaista, kustannusten on oltava hyväksyttäviä ja ne on löydyttävä yrityksen kirjanpidosta, jotta korvaus voidaan maksaa. Kansaneläkelaitoksella on oikeus tarkastaa työnantajan kirjanpito sekä saada työnantajalta korvausten kannalta olennaisia tietoja. Laissa oli myös säännökset työntekijäkohtaisen laskennallisen enimmäismäärän määrittelemisestä. Lakiin sisältyy myös periaate työntekijöiden myötämääräämisoikeudesta työterveyshuoltoasioissa. Työsuojelutoimikunnalle tai työsuojeluvaltuutetulle on varattava mahdollisuus antaa lausunto korvausta koskevasta hakemuksesta. Kehitys yhteistoiminnan suuntaan jatkui vuonna 2011, jolloin tuli sairausvakuutuslain muutos, jonka mukaan ennalta ehkäisevän työterveyshuollon täyden korvaamisen ehtona ovat työpaikan käytännöt, joilla työkyvyn hallintaa, seurantaa ja varhaista tukea toteutetaan työpaikan ja työterveyshuollon yhteisenä toimintana.

Vuonna 2006 sairausvakuutuksen rahoitus jaettiin kahteen osaan, sairaanhoitovakuutukseen ja työtulovakuutukseen. Työterveyshuolto rahoitetaan työtulovakuutuksesta, jossa rahoitukseen osallistuvat työnantajat, palkansaajat ja yrittäjät sekä valtio. Uudistuksessa työnantajat vapautettiin osallistumasta sairaanhoitovakuutuksen rahoitukseen. Uudistukseen sisältyi yrittäjien työterveyshuollon laajentaminen korvaamalla ennaltaehkäisevän työterveyshuollon lisäksi yrittäjän itselleen järjestämän sairaanhoidon kustannuksia. Näin työterveyshuoltojärjestelmän sairaanhoito-osiota merkittävästi laajennettiin, koska yrittäjät olivat aiemmin olleet vain ehkäisevän työterveyshuollon piirissä. Sairaanhoidon järjestäminen on kuitenkin yrittäjälle vapaaehtoista samalla tavoin kuin työnantajallekin.

Suuria käänteitä vai tasaista kehitystä?

Vastaus otsikon kysymykseen on, että työterveyshuolto on ollut enemmänkin tasaista kehitystä kuin suuria käänteitä. Muutoksia ja kehittämistyötä on tehty säännöllisin väliajoin järjestelmän alusta lähtien ja koko ajan järjestelmä on kulkenut "hyvien tuulien alla". Merkittävimpänä käännekohtana voidaan pitää järjestelmän lakisääteistämistä vuonna 1979, johon vaikuttivat myös ulkoiset syyt (taloudellinen taantuma ja kompensaatio palkankorotusten siirtämisestä). Järjestelmän tultua lainsäädännölliselle pohjalle kehitystyö jatkui kolmikantaisella pohjalla ja muutoksia ja parannuksia järjestelmään tehtiin erityisesti 1990- ja 2000-luvulla. Toisena merkittävänä käännekohtana voidaan pitää vuoden 1995 korvausuudistusta, jossa tuli sovellettavaksi hyvän työterveyshuoltokäytännön käsite. Näin työterveyshuollon korvaustoiminnassa on voitu jatkuvasti lisätä annetun hoidon laadun valvontaa. Järjestelmä on aikaa myöden muuttunut yhä sentralisoidummaksi ja valvotummaksi, mikä on epäilemättä parantanut potilaiden asemaa ja oikeuksia.

Työterveyshuolto poikkeaa kahdesta muusta terveydenhuollon palvelukanavasta siinä, että se ei ole universaalinen, kaikkia koskettava järjestelmä, vaan sillä oma tarkkaan rajattu tehtävänsä työstä johtuvien terveysvaaran torjujana. Vain ehkäiseviin toimenpiteisiin rajautunut työterveyshuolto on lakisääteisesti pakollista, mutta useimmat työnantajat ovat tarjonneet myös varsinaisen sairaanhoidon palveluja. Hyvistä työterveyshuoltopalveluista on tullut myös kilpailutekijä pätevän työvoiman saamiseksi. Työterveyshuolto on antanut työntekijälle mahdollisuuden päästä nopeasti hoitoon ja takaisin työelämään sairaustilanteissa, jolloin on syntynyt säästöä myös työnantajalle. Järjestelmän piiriin kuuluu lähes 1,9 miljoonaa kansalaista, ja palkansaajana toimivasta työvoimasta yli 80 prosenttia saa järjestettyä työterveyshuoltoa. Vuonna 2009 tehtiin 5,2 miljoonaa työterveyshuollon sairaanhoitokäyntiä. Mikäli työterveyshuoltoa ei olisi, tulisi terveyskeskusten mitoitukset ja resurssit rakentaa aivan uusiksi.

Kaiken kaikkiaan työterveyshuollon tulevaisuus vaikuttaa vakaalta, sillä valtioneuvoston vuonna 2004 tekemä periaatepäätös työterveyshuollon kehittämislinjoista on voimassa vuoteen 2015 saakka. Sen yleissävy on työterveyshuollolle myönteinen ja kehittämishaluinen. Kustannuksiltaan työterveyshuolto, jossa sekä yhteiskunta että työnantajat osallistuvat kustannuksiin, on melko halpa, sillä verrattuna terveydenhuollon kokonaismenoihin työterveyshuollon osuus on vain muutaman prosentin luokkaa. Tällä rahalla saadaan huomattavan paljon palveluja. Samalla kustannusten kontrolli työntekijäkohtaisen enimmäismäärän ja hoidon laadun varmistus hyvän työterveyshuoltokäytännön noudattamisen valvonnan kautta on jatkuvasti kehittynyt.