Depressio ja preventio - Miten ehkäistä työkyvyttömyyttä työpaikkojen ja työterveyshuollon toimin?

Depression työhön liittyvyys

Työterveyshuollolle kuuluu työkyvyn seuranta ja edistäminen työuran eri vaiheissa. Vaikka masennusperusteisen työkyvyttömyyden pitkään jatkunut kasvu näyttää viime vuosina kääntyneen laskuun, edelleen masennustila on yleisin yksittäinen työkyvyttömyyttä aiheuttava sairaus niin miehillä kuin naisillakin. Vuonna 2010 eläkkeelle siirtyi depression perusteella 4089 suomalaista. Kaikkiaan eläkkeellä oli depression vuoksi samana vuonna 38 200 henkilöä eli 14 prosenttia kaikista työkyvyttömyyseläkkeellä olevista. Työterveyshuollon toiminnan kannalta masennus on siis myönteisestä kehityksestä huolimatta edelleen tärkeä sairaus.

Edistääkö työ ihmisten mielenterveyttä vai aiheuttaako se masennusta? Viekö depressio aina työkyvyn vai voiko työ tukea masennustoipilaan kuntoutumista? Voidaanko depressioon sairastumista ehkäistä työterveyshuollon toimin? Minkälaisia ennaltaehkäiseviä toimia tarvitaan, jotta ihmisten työkyky säilyisi sairastumisesta huolimatta? Nämä ovat masennuksen suhteen keskeisiä työterveyshuollon toimintaa määrittäviä kysymyksiä.

Onko kyse masennusoireilusta vai kliinisestä depressiosta?

Masennuksen ennaltaehkäisystä puhuttaessa pitää tarkentaa, mitä tarkoitetaan sanalla "masennus"? Puhutaanko ohimenevästä tunnetilasta, masennusoireilusta vai diagnostiset kriteerit täyttävästä masennustilasta eli kliinisestä depressiosta?

Hetkellinen, ohimenevä masennuksen tunne on normaaliin tunne-elämään kuuluva reaktio erilaisiin menetyksen tai pettymyksen kokemuksiin eikä se luonnollisesti edellytä mitään hoitoa.

Masentuneisuus, voimattomuus tai uupumuksen tunne ovat tavallisia syitä hakeutua työterveyshuollon vastaanotolle. Oireiden taustalle voi kätkeytyä monenlaisia syitä. Tarvitaan perusteellista kliinistä tutkimusta sen arvioimiseksi, onko kyse psyykkisestä oireilusta (ei sairaudesta), diagnostiset kriteerit täyttävästä mielenterveyden häiriöstä vai kenties jostain somaattisesta sairaudesta, kuten kilpirauhasen vajaatoiminnasta. Tarvitaan myös työolojen tuntemusta sen selvittämiseksi, onko oireilun syynä myös työhön liittyviä tekijöitä.

Depressio on oireyhtymä, jossa tiettyjä ydin- ja lisäoireita (taulukko «Masennustilan (F32) / Toistuvan masennuksen (F33) oirekriteerit (ICD 10)»1) esiintyy vallitsevasti vähintään kahden viikon ajan. Kaikki masennusoireista kärsivät henkilöt eivät välttämättä täytä oireiden ajallisen keston, määrän tai vaikeusasteen osalta depression diagnostisia kriteereitä.

Keskeinen kliiniseen kuvaan ja samalla myös työkykyyn vaikuttava tekijä on masennustilan vaikeusaste. ICD-10-luokituksessa masennustilat (F32 ja F33) jaetaan taulukossa «Masennustilan (F32) / Toistuvan masennuksen (F33) oirekriteerit (ICD 10)»1 kuvattujen oireiden lukumäärän, vaikeusasteen ja laadun perusteella

• lieviin (4–5 oiretta)
• keskivaikeisiin (6–7 oiretta)
• vaikeisiin (8–10 oiretta) ja
• psykoottisiin masennustiloihin.

Koska hoito tai muut mahdollisesti tarvittavat toimenpiteet ovat erilaisia, masennusoireyhtymä pitää siis erottaa esimerkiksi

• työstressistä, työuupumuksesta tai muusta työhön liittyvästä psykososiaalisesta kuormittuneisuudesta
• normaalista surureaktiosta
• masennuksen tunteesta, joka on useimmille ihmisille tuttu, ohimenevä tunnetila
• yksittäisestä masennusoireesta, joita esiintyy monien mielenterveyden häiriöiden, somaattisten sairauksien tai esimerkiksi alkoholinkäytön yhteydessä.

Usein masennustila esiintyy samanaikaisesti esimerkiksi työuupumuksen tai muun työhön liittyvän kuormitustekijän kanssa. Valtaosa depressiopotilaista kärsii myös ns. monihäiriöisyydestä eli samanaikaisesti jostain muusta mielenterveyden häiriöstä tai pitkäaikaisesta somaattisesta sairaudesta.

Jotkut haavoittuvampia sairastumaan stressi- ja kriisitilanteissa

Kun arvioidaan, voidaanko depressioon sairastumista ehkäistä, pitää ensin tietää, mistä se aiheutuu.

Depression synty on monitekijäinen prosessi, jossa perimä, temperamentti, varhaiset traumat, ajankohtainen stressi ja näiden tekijöiden keskinäiset, kumulatiiviset vaikutukset ovat altistavia tekijöitä. Masennustilan laukaisee yleensä jokin kielteinen elämäntapahtuma, jonka henkilö oman kehityshistoriansa ja elämäntilanteensa valossa kokee kuormittavaksi. Yksittäisen kielteisen tapahtuman sijaan depression taustalla voi olla useiden rasittavien tapahtumien kasaantuminen tai muutoin pitkäkestoisesti raskas elämäntilanne, joka estää henkilön luontaisen palautumis- ja uudistumiskyvyn. Arkielämässä tällaista depressioon sairastumista edeltävää kuormittavaa tekijää tai elämäntilannetta helposti pidetään depression ainoana syynä. Masennustila – kuten muutkaan mielenterveyden häiriöt – ei kuitenkaan johdu mistään yksittäisestä tekijästä.

Kuormittavat työolosuhteet – esimerkiksi pitkäkestoinen kokemus kiusaamisesta tai jatkuva ylikuormitus – voivat myös osaltaan liittyä masennukseen.

Tutkimuksissa, joissa elämäntapahtumien merkitys on suhteutettu muihin depression riskitekijöihin, on laukaisevien elämäntapahtumien epidemiologiseksi syyosuudeksi masennuksessa arvioitu noin 40 %. Elämäntapahtumien aiheuttama psykososiaalinen stressi on merkittävä – joskaan ei ainoa – masennuksen taustatekijä. Vain pieni osa vakavia elämänmuutoksia kokevista sairastuu, joten on selvää, että myös yksilöllisellä haavoittuvuudella on suuri merkitys.

Masennusperäisen työkyvyttömyyden ehkäisykeinot

Työkyvyttömyyden ehkäisemiseksi tärkeitä ovat mielenterveyttä ja työhyvinvointia edistävät työelämän käytännöt, masennusta ehkäisevä toiminta sekä työssä jatkamista ja työhön paluuta tukeva hyvä hoito ja kuntoutus (kuva «Keinoja masennuksesta aiheutuvan työkyvyttömyyden »1).

Mielenterveyden ja työhyvinvoinnin edistäminen (promootio)

Mielenterveyden edistämistä on mikä tahansa toiminta, joka vahvistaa ihmisten hyvinvointia. Pääosin tällainen toiminta tapahtuu arkielämän yhteisöissä yhteiskunnan eri sektoreilla kuten päivähoidossa, kouluympäristössä, työpaikoilla, harrastuksissa ja asuinympäristöissä – siis aivan muualla kuin terveydenhuollossa. Mielenterveyden edistämisen tehokkuuteen vaikuttaa keskeisesti myös yhteiskunnallinen päätöksenteko esimerkiksi asunto-, ympäristö-, koulutus-, työllisyys- ja perusturva-asioissa.

Yhteisöllisyys ja osallisuuden vahvistaminen ovat tärkeitä mielenterveyttä edistäviä keinoja, joita voidaan käyttää myös työelämän kehittämiseen. Tässä voidaan hyödyntää työn psykososiaalisia tekijöitä ja mielenterveyttä koskevaa tutkimustietoa, jota on tuotettu runsaasti myös Suomessa. Työpaikan toimivat ihmissuhteet, oikeudenmukainen kohtelu, hyvä ilmapiiri sekä lähiesimiehiltä ja työtovereilta saatu tuki vahvistavat mielenterveyttä ja hyvinvointia.

Työhyvinvoinnista huolehtiminen on myös työkyvyn edellytyksistä huolehtimista. Työhyvinvointia edistävää toimintaa on työpaikoilla yhteistoiminnassa tapahtuva toimintatavoista sopiminen. Näitä kirjataan työpaikan toimintamalleiksi, joita ovat esimerkiksi tasa-arvo-ohjelmat, päihdeohjelmat, epäasiallisen kohtelun ja häirinnän ehkäisyn ohjelmat sekä työkyvyn hallinnan, seurannan ja varhaisen tuen toimintamallit.

Työhyvinvointia tukee myös työn ja muun elämän yhteensovittamisen edistäminen, ikäjohtaminen tai osatyökykyisyyden huomioiminen työpaikan toimintatapojen suunnittelussa. Työpaikalla sovittujen toimintatapojen mukaisesti näihin asioihin vaikutetaan yhteistyöllä ja työterveyshuollolla on siinä merkittävä rooli.

Edellä mainittujen rakenteiden olemassaolo on mielenterveyden edistämistä, kun taas niiden toimeenpano voi olla primaari-, sekundaari- tai tertiääripreventiota.

Jokainen voi myös itse edistää omaa psyykkistä hyvinvointiaan huolehtimalla terveellisistä elintavoista, kuten tupakoimattomuus, liiallisen alkoholin käytön välttäminen, monipuolisesta ravinnosta sekä riittävästä liikunnasta ja unesta huolehtiminen. Työssä käyviä voidaan tukea työterveyshuollossa neuvonnan ja ohjauksen avulla.

Ennalta ehkäisevä toiminta (primaaripreventio)

Primaariprevention tavoitteena on mielenterveyden häiriöiden synnyn ehkäiseminen. Keinot perustuvat niiden syitä koskevaan tutkimustietoon. Mielenterveyden häiriöiden primaaripreventio jaetaan kohderyhmittäin kolmeen ryhmään:

• yleispreventio kaikille
• valikoiva (selektiivinen) preventio riskiryhmille
• kohdennettu (indikoitu) preventio korkean sairastumisriskin omaaville

Yleispreventio kaikille työntekijöille. Kuten mielenterveyttä edistävä toiminta (promootio), myös yleispreventio suunnataan valikoimatta kaikille työntekijöille. Kiusaamista tai muuta epäasiallista käyttäytymistä ehkäisevä toiminta työpaikoilla voi ehkäistä myös depressiota ottamalla huomioon töiden organisointiin, yhteisiin pelisääntöihin ja ihmisten tasa-arvoiseen kohteluun liittyvät asiat. Samalla kun ehkäistään kiusaamista tai häirintää, ehkäistään siis myös niiden seurauksena masennukselle alttiille henkilöille mahdollisesti ilmaantuvaa depressiota.

Valikoiva preventio depression riskiryhmille. Valikoiva preventio kohdistetaan riskiryhmiin, vaikka niihin kuuluvilla henkilöillä ei esiintyisi masennusoireilua. Ennaltaehkäisevillä toimenpiteillä pyritään vähentämään depression tunnettuja riskitekijöitä. Riskiryhmät voidaan määritellä perustuen biologisiin, psykologisiin tai sosiaalisiin riskitekijöihin, joiden tiedetään liittyvän tietyn mielenterveyden häiriön puhkeamiseen.

Työterveyshuollossa masennusriskissä oleva henkilö voidaan tunnistaa paitsi terveystarkastuksessa myös vastaanottokäynnillä, jos työntekijällä todetaan esimerkiksi työstressiä tai työuupumusta, unihäiriöitä, alkoholin suurkulutusta, epäselviä somaattisia oireita, tihentyneitä vastaanottokäyntejä tai toistuvia sairauspoissaoloja.

Monet masennuksen riskitekijöistä (taulukko «Depression riskitekijöitä»2) liittyvät perimään tai varhaisiin elämänvaiheisiin, monet myös työn ulkopuoliseen elämään. Osaan niistä voidaan vaikuttaa työpaikan tai työterveyshuollon ennaltaehkäisevillä toimenpiteillä (taulukko «Työpaikan ja työterveyshuollon depressiota ehkäisevää toimintaa»3).

Kuten yleisprevention kohdalla, myöskään valikoivan prevention suhteen ei aina välttämättä tulla ajatelleeksi, että johonkin täysin muuhun tekijään (= depression riskitekijään) vaikuttamalla voidaan samalla ehkäistä myös depressiota. Esimerkiksi alkoholin suurkuluttajille suunnattu mini-interventiotoiminta voi samanaikaisesti toimia depression ehkäisykeinona, samoin tuki- ja liikuntaelinvaivoista kärsivän työntekijän ergonomiaan vaikuttaminen tai kivun hoito. Myös haitallisesta työkuormituksesta kärsivän työntekijän työoloihin vaikuttamalla voidaan osaltaan ehkäistä depressiolle alttiin henkilön sairastumista.

Kohdennettu preventio masennusoireileville. Kohdennettu preventio kohdistetaan korkean sairastumisriskin omaaviin henkilöihin, joilla on vähäisiä, mutta selkeästi havaittavia masennusoireita, mutta joiden oireet eivät täytä depression diagnostisia kriteereitä.

Käypä hoito -suosituksen mukaan vaikuttaviksi osoittautuneita masennusoireilusta kärsiviin henkilöihin kohdistettavia ehkäiseviä toimenpiteitä ovat ns. masennuskoulut, joiden yhteydessä opiskellaan vertaisryhmässä depression ehkäisy- ja itsehoitotapoja. Masennusoireilua voivat vähentää myös kognitiiviseen teoriaan perustuvat stressinhallintakurssit ja liikunta.

Riskiryhmille kohdennetut preventiotoimet. Sekä valikoiva että kohdennettu preventio ovat tutkimusten mukaan vaikuttavimpia depression ehkäisykeinoja. On hyvä huomata, että riskiryhmiin kohdistuvan valikoivan ja kohdennetun prevention osalta kansainvälinen mielenterveyden alan käsitteistö saattaa jonkin verran poiketa suomalaisessa työterveyshuollossa työkyvyn tuen yhteydessä käytössä olevasta primaariprevention käsitteestä.

Depression varhainen tunnistaminen ja aktiivinen hoito (sekundaaripreventio)

Varhaisen tunnistamisen ja oikea-aikaisen hoidon avulla voidaan ehkäistä depression pitkittymistä ja työ- ja toimintakyvyn heikkenemistä.

Työterveyshuollossa on hyvät mahdollisuudet depression varhaiseen tunnistamiseen. Diagnostiikassa on olennaista, että oireyhtymästä ja sen kulusta muodostetaan kokonaiskäsitys, arvioidaan monihäiriöisyyttä ja tehdään tarvittaessa diagnostisia uudelleenarviointeja.

Valtaosa masennukseen sairastuneista hyötyy hoidosta merkittävästi. Masennuksen hoitokäytäntöihin työterveyshuollossa kuuluvat perusteellinen alkuselvitys, neuvonta ja potilasohjaus, varhainen vuorovaikutuksellinen tuki ja säännöllinen seuranta. Mikäli masennustila uhkaa työ- ja toimintakykyä, yleensä tarvitaan myös lääkehoitoa. Hoidon tuloksellisuutta tukevat joustavat erikoislääkärin konsultaatiomahdollisuudet. Työterveyshuollon työterveyspainotteisessa sairaanhoidossa voidaan havaita myös työpaikan muutostarpeet tai varhaisen kuntoutuksen tarve.

Kuntoutus ja työhön paluun tuki (tertiääripreventio)

Depressioon liittyy lähes aina jonkinasteista psykososiaalisen toimintakyvyn heikkenemistä. Monipuolisen hoidon ja suunnitelmallisen kuntoutuksen avulla voidaan vähentää toimintakyvyn haittaa.

Toisin kuin monesti ajatellaan, useimmat masennukseen sairastuneet jatkavat työssä ilman pitkiä sairauspoissaoloja. Jos sairauspoissaolo on tarpeen, työntekijän terveyttä ja toimintakykyä tuetaan ja häntä aktivoidaan jo toipumiskaudella.

Onnistunut paluu työhön pitkän sairauspoissaolon jälkeen edellyttää hyvissä ajoin käynnistyvää suunnittelua yhteistyössä työterveyshuollon, esimiehen ja työntekijän kanssa. Masennuksesta toipuvan toimintakyky palautuu, mutta usein oireiden häviämistä hitaammin.

Toimivalla työterveysyhteistyöllä työterveyshuolto voi merkittävästi vähentää työkyvyttömyyden tarpeetonta pitkittymistä. Jos masennustoipilas ei kykene entisiin tehtäviinsä, voidaan työterveyshuollon asiantuntemusta apuna käyttäen sopia esimiehen kanssa mahdollisista työhön paluuta tukevista tilapäisistä tai pysyvistä työjärjestelyistä. Työhön paluuta voidaan helpottaa tietyin edellytyksin myös osasairauspäivärahan, ammatillisena kuntoutuksena toteutettavan työkokeilun tai osatyökyvyttömyyseläkkeen avulla. Toipilaan työntekijän voimavaroihin sopeutettu työnkuva paluuvaiheessa voi osaltaan ehkäistä myös depression uusiutumista.