Työterveyslääkäri

Kognitiivisten työkalujen käyttö masennuksen ehkäisyyn ja hoitoon työterveyshuollossa

Työterveyslääkäri
2012;30(1):88-90
Katinka Tuisku ja Kirsi Ahola

Kognitiiviset työkalut toimivat osana masennuksen ehkäisyä ja hoitoa työterveyshuollossa. Ne ovat helppokäyttöisiä ja jäsentävät yhteistyötä asiakkaan kanssa kunnioittaen hänen omaa vastuutaan ja vahvistaen hänen omia selviytymiskeinojaan. Työkaluja voi käyttää vastaanotolla vuorovaikutuksellisen tuen välineinä tai opastaa asiakasta käyttämään niitä itsehoitokeinoina masennuksen ehkäisyyn tai toipumista edistämään.

Vaikka masennus on sairaus, jonka takia kirjoitetaan eniten työkyvyttömyyseläkkeitä, se ei yksinään vie ennenaikaiselle eläkkeelle, kun otetaan huomioon muiden tekijöiden vaikutus, esimerkiksi liiallinen työkuormitus, pitkä sairauspoissaolo ja muut samanaikaiset sairaudet. Oikea-aikainen, vaikuttava työterveyshuollon toiminta, yhteistyökäytännöt ja työpaikan myönteiset tukimahdollisuudet ovat avainasemassa työkyvyttömyyden torjunnassa.

Hoidon hajautuminen, tarpeettomasti venyvät sairauspoissaolot ja toisaalta työhönpaluuta hidastava kova työkuormitus ovat vältettävissä keskittämällä varhainen hoito ja työkyvyn tuki toisistaan erottamattomana kokonaisuutena työterveyshuoltoon. Masennukseen sairastuneen työkykyä voidaan tukea työpaikan ja työterveyshuollon tiiviillä yhteistyöllä. Vaikea-asteinen tai pitkittynyt sairaus vaatii psykiatrisen erikoissairaanhoidon osallistumista hoitoon. Koordinaatiovastuu työkyvyn tuesta ja työhönpaluukäytännöistä on tärkeää kuitenkin säilyttää työterveyshuollossa.

Vuorovaikutuksellinen tuki kuuluu olennaisesti jokaisen masennuspotilaan hoitoon alusta saakka. Kognitiiviset menetelmät sopivat ensivaiheen vuorovaikutuksellisen tuen tarjoamiseen työterveyshuollossa. Ne eivät itsessään ole psykoterapiaa, vaikka perustuvatkin kognitiivisen terapian teoriaan ja käytäntöihin. Kognitiivisessa terapiassa pyritään tunnistamaan ja muokkamaan haitallisia ajatuksia sekä niihin liittyviä tunteita ja toimintamalleja, jotka noidankehämäisesti ylläpitävät toisiaan. Kognitiivisesta terapiasta ja sen sovelluksista on kattavasti näyttöä masennuksen hoidossa.

Jo aiemmin käyttöön otettuja, työterveyshuolloissakin tunnettuja kognitiivisen terapian sovelluksia ovat mm. ryhmämuotoinen Depressiokoulu ja Stressirokotus. Kognitiiviset työkalut on suunniteltu työterveyshuollon vastaanotolla käytettäviksi harjoituksiksi ja tietolähteiksi työhyvinvoinnin vahvistamiseen, masennuksen ehkäisyyn ja hoitoon. Ne toimivat myös itsehoitokeinoina tai kotiin annettuina tehtävinä, ainakin jos asiakkaalle annetaan opastusta ja tehtävä puretaan yhdessä seuraavalla vastaanottokäynnillä.

Kokemukset kognitiivisista työkaluista Järvenpään kaupungin työterveyshuollossa toteutetussa kehittämishankeessa olivat rohkaisevia. Masennuksen hoitoa ei koettu vaikeaksi, kun oli selkeät toimintamallit ja perehdytystä niiden toteuttamiseen. Mikä tärkeintä, asiakkaat hyötyivät hoidosta ja hoidossa pystyttiin tukemaan heidän työkykyään. Kognitiiviset työkalut on otettu hyvin vastaan myös uudessa, laajemmassa kunnallisen työterveyshuollon kehittämishankkeessamme, jonka tuloksia ei tosin ole vielä raportoitu.

Kognitiiviset työkalut ovat saatavilla Työterveyslaitoksen verkkosivuilta www.ttl.fi/masennuksenhoito ja tarkemmat käyttöohjeet niihin löytyvät kirjasta Masennuksen ehkäisy ja hoito – työkaluja ja toimintamalleja työterveyshuoltoon (Tuisku ja Rossi 2010). Monille työterveyshuollon ammattilaisille kognitiivinen jäsentävä työote on jo entuudestaan varsin tuttu ja luonteva, osalla kognitiivisten työkalujen tapaisia välineitä on jo ennestään käytössä tai ainakin helppo omaksua omatoimisen harjoittelun ja kirjallisen ohjeistuksen kautta. Koulutuspalautteemme mukaan kuitenkin käytännön harjoittelu ja opastus työkalujen käyttöön on koettu hyödylliseksi ja helpottavan työkalujen käyttöönottoa.

Taulukossa «Kognitiiviset työkalut ja niiden käyttö»1 on esitelty kognitiiviset työkalut. Masennuksen ehkäisyyn, kuormittavasta tilanteesta selviytymiseen ja työhyvinvoinnin vahvistamiseen sopivat erityisesti ongelmanratkaisuharjoitukset (1–2), elämänhallinta, joka koostuu voimavarojen jäsentämisestä elämänalueittain sekä ydintehtävät-priorisointiharjoituksesta (5), työhyvinvointi eli neljän näkökulman työolopohdinta (7) ja häiritsevän tilanteen tarkastelu (10). Myös muut sopivat masennuksen ehkäisyyn, paitsi itsehoitokeinot (3), oireseuranta (4), masennusinfo (11) ja työhönpaluuvalmiuskartoitus (12). Nämä vahvistavat masennusoireiden kanssa selviytymistä, toipumista ja toimintakyvyn elpymistä.

Kaikki työkalut sopivat masennuksen hoitoon ja työkyvyn tukemiseen, mutta akuutissa vaiheessa voimavarat eivät välttämättä vielä riitä masentuneen kannalta haastavampiin tehtäviin, kuten tulevaisuuden toiveet (8), itsetunto (9) ja häiritsevän tilanteen tarkastelu (10). Nämä saattavat sujua paremmin sitten, kun toipuminen on jo käynnistynyt. Mitä heikommissa voimavaroissa asiakas on, sen enemmän hän tarvitsee ohjausta ja tukea tehtävän suorittamiseen ja sen purkamiseen.

Taulukko 1. Kognitiiviset työkalut ja niiden käyttö
Työkalun nimi
Käyttö (Tarkemmat ohjeet löytyvät kirjasta Masennuksen ehkäisy ja hoito -työkaluja ja toimintamalleja työterveyshuoltoon, ks. lähdeluettelo)
1. Ongelmakentän jäsennys
Ongelmanratkaisuharjoitus, jossa jäsennetään erikseen ne ongelmat, joihin voi itse vaikuttaa omalla toiminnallaan ja ne, joihin täytyy sopeutua. Lisäksi laaditaan toimintasuunnitelma asioiden edistämiseksi. Täytetään yhdessä asiakkaan kanssa vastaanotolla tai annetaan hänelle kotona pohdittavaksi.
2. Yksittäisen ongelman ratkaisuharjoitus
Voi toimia jatkona edelliseen tehtävään. Sopi myös tilanteisiin, joissa asiakkaalla on jo mielessä yksi tai useampia ratkaisuja ongelmaansa, mutta hän epäröi käyttää niitä.
3. Itsehoitokeinot ja viikko-ohjelma
Erityisesti sairauspoissaolon aikana on hyvä luoda yhteistyössä asiakkaan kanssa hänen toimintakykyään ja vointiaan kohentava, sopivasti mitoitettu tavoitteellinen viikko-ohjelma ja seurata myönteisen rohkaisevalla, ratkaisukeskeisellä ja neutraalisti tilannetta tarkastelevalla otteella sen toteutumista.
4. Oireseuranta
Akuutissa vaiheessa tai oireilun aiheuttaessa huomattavaa kärsimystä ja toimintakyvyn laskua asiakasta pyydetään nimeämään haittaavin oire. Tämän oireen esiintymistä ja voimakkuutta sekä siihen vaikuttavia omaan toimintaan, itsehoitokeinoihin ja ympäristöön liittyviä tilannetekijöitä seurataan päivittäin 1-3 viikon ajan. Asiakas täyttää seurantalomaketta itse. Tämä vahvistaa asiakkaan hallinnan ja selviytymisen tunnetta suhteessa oireeseen sekä auttaa löytämään konkreettisia keinoja oireen lievitykseen.
5. Elämänhallinta
Kaksi erilaista tehtävää asiakkaalle ajankäytön hallinnan ja mielekkään voimavarojen säätelyn tueksi. Toisessa tarkastellaan erilaisia elämänalueita, toisessa priorisointia. Tavoitteena on paitsi tunnistaa epäkohdat, niin myös päätyä uudenlaisiin, toimivampiin ratkaisuihin.
6. Elämänvaiheet-jana
Visuaalinen aikajana, jolle asiakas kirjaa keskeiset elämänvaiheet ja muutokset sekä omaa mielialaansa (tai ennaltaehkäisyssä voimavarojansa) kuvaavan käyrän. Tämän avulla voi tarkastella, miten erilaiset elämänolosuhteet ja omat valinnat ovat olleet yhteydessä henkiseen hyvinvointiin ja miten tätä tietoa voisi hyödyntää jatkossa.
7. Työhyvinvointi: neljän näkökulman pohdinta.
Tehtävä auttaa jäsentämään ja arvioimaan mielenterveyteen vaikuttavia työhyvinvoinnin osa-alueita. Sopii ennaltaehkäisevästi työstressin selvittelyyn ja myös jo sairastuneelle asiakkaalle avuksi työkuormituksen optimointiin ja työssä jatkamisen tukitoimiin.
8. Tulevaisuuden toiveet
Itseilmaisullinen kirjoitus- tai kuvatehtävä asiakkaalle tulevaisuuteen suuntautumiseksi ja toivon herättämiseksi. Sopii toipumisen vahvistamiseen. Tulevaisuudentoiveita voidaan kartoittaa laajemmin tai fokusoidusti suhteessa työhön.
9. Itsetunto
Itsetuntoa pyritään vahvistamaan ennaltaehkäisevästi tai toipumisvaiheessa konkretisoimalla asiakkaan myönteisiä ominaisuuksia, joita hänen on vaikeaa itsessään nähdä. Asiakas tekee yleensä itse kirjaustyön, mutta tarvitsee yleensä rohkaisua ja muiden näkemyksiä avukseen, sekä opastusta näkökulman vaihtamiseen, oman itsensä katsomiseen ulkopuolelta. Hyvin pienetkin, asiakkaasta mitättömiltä tuntuvat myönteiset asiat kirjataan niiden merkityksen vahvistamiseksi osana kokonaisuutta.
10. Häiritsevän tilanteen tarkastelu
Asiakkaan kannalta eniten ajatustyötä ja opastusta vaativa tehtävä, jonka loppuun vieminen on palkitsevaa ja auttaa uuden näkökulman sekä toimintamallien etsimisessä. Toteutetaan silloin, kun asiakas joutuu yhä uudestaan tilanteeseen, josta kärsii ja josta ei koe selviytyvänsä hyvin.
11. Masennusinfo
Tietopaketti masennuksesta, jonka voi antaa masennukseen sairastuneelle ja hänen läheisilleen. Asiatieto auttaa hoitoon sitoutumisessa ja ennakkoluulojen vähentämisessä.
12. Työhönpaluuvalmiuskartoitus
Itse täytettävä helppo lomake työhönpaluuvalmiuden seurantaan ja vahvistamiseen. Sopii keskustelun pohjaksi työhön paluuta valmisteltaessa ja kannattaa täyttää ennen työterveysneuvottelua. Auttaa tunnistamaan ja jäsentämään työntekijän itse kokemia esteitä työhönpaluulle sekä myös työhönpaluuta vahvistavia tekijöitä.

Lisätietoa

Vuorovaikutuksellinen tuki työterveyshuollossa. Työterveyslaitoksen kurssi 10.10.2012 Turussa, 21.11.2012 Oulussa ja 28.11.2012 Helsingissä.

Katinka Tuisku
LT, psykiatri, apulaisylilääkäri
HYKS, Työkyvyntutkimusyksikkö
katinka.tuisku@hus.fi
Kirsi Ahola
Dosentti, työterveyspsykologi
kirsi.ahola@ttl.fi

Kirjallisuutta

  1. Ahola K, Virtanen M, Honkonen T, Isometsä E, Aromaa A, Lönnqvist J. Common mental disorders and subsequent work disability: A population-based Health 2000 Study. J Aff Disord 2011:134: 365–72.
  2. Koffert T, Kuusi K. Depressiokoulu. Opi masennuken ehkäisy- ja hoitotaitoja, työkirja. Suomen mielenterveysseura, Helsinki 2007.
  3. Pirkola S, Honkonen T, Pasternack I, Helaskoski E, Liukkonen V, Varjonen J. Työterveyshuollon hyvät käytännöt: Depressio. Duodecim, Helsinki 2008 http://www.terveysportti.fi/dtk/tyt/koti.
  4. Rossi H, Tuisku K. Yhteistyö ja työkalut -masennuksen hoidon kulmakivet Työterveyslääkäri 2009:2: 113–7.
  5. Rossi H, Tuisku K, Joensuu M, Ahola K, Ropponen T, Virtanen M. Rohkaisevia kokemuksia masennuksen hoitosuosituksen jalkauttamisesta Järvenpäässä. Työterveyslääkäri 2010; 4: 95–6.
  6. Räisänen K, Jänkälä K, Roth K, Alhonen K, Karila I. Työstressin hoito kognitiivisbehavioraalisesti lupaa kustannustehokkuutta. Suomen lääkärilehti 2008; 27–31 (63): 2421–6.
  7. Sosiaali- ja terveysministeriö. Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2010:31.
  8. Sosiaali- ja terveysministeriö 2011a. Masto-hankkeen (2008-2011) loppuraportti. Masennusperäisen työkyvyttömyyden vähentämiseen tähtäävän hankkeen toiminta ja ehdotukset. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2011:15. http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=2872962&name=DLFE-15344.pdf.
  9. Sosiaali- ja terveysministeriö 2011b: Työterveyshuolto ja työkyvyntukeminen työterveysyhteistyönä Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2011:6 http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=2872962&name=DLFE-14934.pdf.
  10. Tuisku K ja Rossi H. Masennuksen ehkäisy ja hoito –työkaluja ja toimintamalleja työterveyshuoltoon. Työterveyslaitos, Helsinki 2010 www.ttl.fi/masennuksenhoito.
  11. Tuisku K, Joensuu M, Ahola K, Ropponen T, Rossi H, Virtanen M. Hyvä masennuksen hoito työterveyshuollossa edellyttää yhteistyötä. SLL 2010; 65 (49): 4068–9.