Lannerangan ahtaumatauti eli lumbaalinen spinaalistenoosi

Etiologia ja patofysiologia

Lannerangan kulumamuutokset ovat yleisin LSS:n syy. Kulumamuutosten (luupiikit ja nivelsiteiden paksuuntuminen) ohella myös välilevyn protruusio tai prolapsi sekä nikamansiirtymä (spondylolisteesi) voivat ahtauttaa hermorakenteita (duurapussi, hermojuuret). Synnynnäisesti ahdas selkäydinkanava altistaa myös oireistolle. Tällöin vähäisemmät muutokset voivat aiheuttaa hermojen puristustilan. LSS kehittyy useimmiten hitaasti.

Anatomisesti LSS jaetaan sentraaliseen spinaalistenoosiin (selkäydinkanavan ahtauma) ja lateraalistenoosiin (hermojuurikanavien ja/tai hermojuuriaukkojen ahtauma). Sekamuotoinen ahtauma on tavallisin.

Klassinen tyyppioire on selkäperäinen katkokävely: kävellessä selästä alkava, alaraajoihin leviävä kipu, puutuminen tai voimattomuus, jota usein alaselän eteentaivutus (etunoja/istuminen) helpottaa ja taaksetaivutus pahentaa. Yleensä selkäydinkanava ja juuriaukot pienenevät taaksetaivutuksessa ja väljenevät eteen taivuttaessa, joskus päinvastoin: KYS:ssa vuosina 2001–2004 leikatuista 102 potilaasta noin 10 %:lla oireisto lieveni selän taaksetaivutuksessa. Oireiden vaihtelu niin päivittäin kuin pidemmälläkin aikavälillä on tavallista.

Pystyasennossa aksiaalikuormitus voi "litistää" välilevyä, jolloin lisääntyvä protruusio/prolapsi voi lisätä ahtaumaa. Tämä selittäisi osin sen, että osalla potilaista oireet lisääntyvät seisten. Myös spondylolisteesi voi lisääntyä pystyasennossa aiheuttaen kompressiota. Pystyasennossa selkäydinkanavan sisäinen paine lisääntyy. Suoran kompression lisäksi ahtauma ja/tai lisääntynyt paine vaikuttaa myös hermokudosten ja ympäröivien rakenteiden verenkiertoon.

Anamneesi

Oireiston täsmälliseen kuvaamiseen kannattaa panostaa: siitä hyödytään sekä diagnostiikan, toimintakyvyn arvioinnin että mahdollisesti myöhemmin tehtävien lausuntojen ja hoidon seurannan kannalta. Huolellisesti tehty oirekuvaus on myös helppo päivittää.

Kipuanamneesilla selvitetään potilaan tilanne arjessa, ilman rasitusta: mitä rasitusta hän sietää ja missä tulee "seinä vastaan".

Kysymykset. Oireisto vapaa-ajalla (viikonloppuisin), levossa ja yöllä? Minkä asteinen on jatkuva kipu (numeerisia kipujanoja kuten VAS tai kipupiirrosta hyödyntäen)? Miten ja mikä rasitus vaikuttaa (kävely, nostaminen, kierrot, etukumara, staattiset asennot)? Mitkä tehtävät työssä ovat hankalimpia, mitä ei voi tehdä? Kuinka kauan potilas pystyy tekemään ns. normaalityötään? Miten hän on pyrkinyt helpottamaan oloaan? Auttaako särkylääke rasitukseen tai yökipuun? Pyydä kertomaan, mihin askareisiin potilas kykenee.

Työkyvyn arvioinnista. Oirekuva ja löydökset tulee suhteuttaa työtehtäviin. Oireiston laatu ja intensiteetti suhteessa asennon ja rasituksen vaikutukseen ovat tärkeitä. Yhtämittainen kävelymatka ja taakan kantamisen vaikutus valottaa esim. maastossa tekevän potilaan työkykyä. Yhtämittainen istuma-aika on hyvä kirjata istumatyössä. Työn tauotuksen tai työtehtävien vaihtelun mahdollisuus työvuoron aikana korostuvat mietittäessä pärjäämistä räätälöidyllä työnkuvalla tai vaihtoehtoisessa työssä. Työkyvyn esteenä voi olla yksittäinen liike (esim. raskaat nostot tai kierrot) tai pelkästään työhön käytetty aika, eli oireisto lisääntyy rasituksessa kumulatiivisesti muuttuen tietyssä ajassa sietämättömäksi (esim. seisoessa). Oireiden vaihtelu voi ahdistaa tunnollista potilasta, "koska toisena päivänä pärjää ja sitten välillä ei lainkaan". Kipulääkkeen käyttö vaihtelee; usein potilas pystyy säätelemään oireistoa paremmin jaksottamalla tai välttämällä oireita pahentavia liikkeitä kuin käyttämällä kipulääkkeitä.

B-lausuntoon on hyvä kuvata oireiden aiheuttama haitta, mutta myös jäljellä olevaa työ- ja toimintakykyä, kuten tavallisissa askareissa ilmeneviä oireita.

Status

Selän taivutukset ovat perustutkimuksia. Ekstensiotestissä potilas taivuttaa seisten selän ääriekstensioon 30–60 sekunnin ajan polvet suorina. Provosoituva alaraajakipu tai puutuminen tukee LSS-epäilyä; testin spesifisyyttä ei tunneta. Selän eteentaivutus sujuu usein hyvin ja helpottaa ekstensiossa tulevia oireita.

LSS-potilaan levossa tutkittu alaraajojen neurologinen status voi olla normaali; noin puolella on sensomotoriikan ja/tai refleksien poikkeavuuksia.

Potilas, jolla on krooninen juuripuristusoire, voi olla selän liikkeiltään kivulias. SLR (straight leg raising) ja Lasèguen testit voivat olla positiiviset. Normaali pulssipalpaatiolöydös poissulkee merkittävän verisuoniahtauman ja vahvistaa selkäperäisen klaudikaation epäilyä. Harkitse tuseerausta (cauda equina tai eturauhassyöpä selkäkivun syynä).

Fysioterapeutin suorittamat toimintakykytestit voivat antaa näyttöä rasituksen vaikutuksesta oireistoon.

Erotusdiagnostiikkaa

Erotusdiagnostiikan kannalta muista cauda equina ja muut pahanlaatuisen selkäkivun "punalippu-oireet".

Verisuoniperäisen katkokävelyn kipu tulee usein pohkeeseen ja helpottaa seisahtuessa (asento ei vaikuta); myös pyöräily provosoi oireen. Positiivinen Lasèguen testin tulos viittaa välilevyprolapsiin, muttei poissulje LSS:aa. Lonkka-artroosikipu voi säteillä myös reiteen, joten muista tutkia lonkan rotaatiot. Polviartroosi ja lonkan limapussin tulehdukset ovat muistettavia paikallisia kivun aiheuttajia. Medullopatia on yksi kävelyvaikeuden syy; positiivinen Babinskin merkki, alaraajojen spastisuus ja/tai vilkastuneet heijasteet herättävät epäilyn.

Alaraajan hermopinteet voivat aiheuttaa kipua/puutumista (Meralgia paresthetica; n. peroneus communis ja n. tibialis posterior; Mortonin neuralgia), samoin mm. polyneuropatia, MS-tauti, selkäydintilan kasvaimet ja lihastriggerit. Triggerpuudutus diagnostisena ja terapeuttisena kokeiluna voi tuoda nopean helpotuksen oireisiin.

Kuvantaminen

Natiiviröntgenkuva kuuluu selkä-alaraajakivun perusselvittelyihin. LSS:n osalta se voi antaa tietoa juuriaukkoahtaumasta. Lyhyet pedikkelit viittaavat synnynnäiseen ahtaumaan.

Päätös tietokonetomografia- (TT) tai magneettikuvasta (MK) tehdään erikoissairaanhoidossa. Etenkin fertiili-ikäisille ja nuoremmille potilaille MK on ensisijainen tutkimus säderasituksen välttämiseksi. Kuvauksen aiheita ovat mm. diagnoosin varmistaminen ja leikkausharkinta. Myös työkykyä selvitettäessä voidaan joskus tarvita kuvausta vaativien lausuntojen tueksi, vaikkei kuvaus potilaan hoitoon vaikuttaisikaan.

Diagnoosi

LSS-diagnoosi tehdään, kun anamneesi, kliiniset löydökset ja radiologinen tulos sopivat yhteen.

Hoito ja kuntoutus

Konservatiivista hoitoa kannattaa yleensä kokeilla ensin.

Fysioterapia tähtää oireiden lievittämiseen: tapauskohtaisesti lihaskireyksien vähentämiseen, selän lihasvoiman ja kestävyyden lisäämiseen, lannerangan optimaalisen ryhdin hallintaan sekä ergonomiaan työssä ja harrastuksissa.

Myös etureisilihaskireyksien vähentäminen voi lievittää oireita, jos kireys aiheuttaa lantion kippaamisen eteen ja tätä kautta hyperlordoosin. Fleksiopainotteisilla harjoitteilla (lähinnä vatsalihaksia vahvistamalla) voidaan pyrkiä vähentämään lordoosia lisäten lannerangan toiminnallista väljyyttä.

Kohtalaisessa ja vaikeaoireisessa LSS:ssa kirurgisen hoidon hyöty on suurempi ensimmäisten vuosien aikana verrattuna kons. hoitoon, mutta 8–10 vuoden seurannassa hyöty vähenee.

Kirurgia paransi kahden vuoden seurannassa toimintakykyä ja alaraaja- ja selkäkipua konservatiiviseen hoitoon verrattuna, myös ei-leikatuilla oireet helpottuivat huomattavasti (Malmivaara ym. 2007). Toisessa tutkimuksessa kirurginen hoitotulos oli parempi neljään vuoteen saakka (Weinstein ym. 2010).

Leikkauksenjälkeisellä avokuntoutuksella ei saavutettu hyötyä verrattuna tavanomaiseen hoitoon (yliopistosairaalan poliklinikalla fysioterapia viikoittain 12 kertaa, kotiharjoittein; aloitus 3 kk leikkauksesta; 12 kerran fysioterapia toistettiin 12 kk kuluttua leikkauksesta) (Aalto ym. 2011).

Subjektiivista leikkaustulosta heikentäviä ennustekijöitä ovat masennusoireet (Sinikallio ym. 2011), koettu heikko terveydentila, kardiovaskulaariset sairaudet ja muut liitännäissairaudet; radiologisista tekijöistä mm. lievempi ahtauma sekä skolioosi (Aalto ym. 2006). Nämä eivät ole este leikkaukselle, mutta liitännäissairauksien hyvä hoito kannattaa ennen leikkaustakin!

Jos potilas pärjää hyvin paitsi työssä, on helpompi vaihtaa työtä kuin tehdä selkäleikkaus, koska leikkaustulokset ovat hyviä tai erinomaisia vain n. 2/3:lla.

Selkäkipuisen potilaan tilanteen laaja-alainen, moniammatillinen ja psykososiaaliset tekijät huomioon ottava selvittely ja aktiivinen kuntoutus tulee käynnistää viimeistään, kun kipu on kestänyt kuusi viikkoa. Toiminta- ja työkyvyn palautumiseen voidaan tässä vaiheessa vaikuttaa merkittävästi (Alaselkäsairauksien Käypä hoito -suositus).

Työergonomia, työtehtävien oireiden helpottamiseen tähtäävä jaksotus sekä apuvälinejärjestelyt (mm. tuoli, säädettävä pöytätaso mahdollistaen seisten työskentelyn, nostoapuvälineet) saattavat helpottaa oireita työkyvyn kannalta ratkaisevasti. Esim. helppo tapa vähentää lordoosia seisomatyössä on matala lattiakoroke, jonka päällä voi pitää jalkoja vuorotellen. Tukiliivi voi vähentää oireita selkää kuormittavissa tilanteissa.

Avokuntoutuksen ollessa riittämätön laitoskuntoutus mahdollistaa syvennetyn moniammatillisen selvittelyn ja kuntoutukseen, vahvistaen usein myös kokonaiskuvaa selän rasituksensiedosta. Jos oireiden ja löydösten välillä on epäsuhtaa tai tilanne muuten vaatii, kuntoutustutkimus antaa lisätietoa. Ammatillisen kuntoutuksen tullessa kyseeseen ovat työn keventäminen tai vaihtelevat asennot usein tärkeitä. LSS-potilaan edellytykset työkyvyttömyyseläkkeeseen noudattavat selkäpotilaiden yleisiä periaatteita.