OMT-fysioterapia tuki- ja liikuntaelinongelmien hoidossa

Mitä OMT on? Ortopedinen Manuaalinen Terapia (OMT) on fysioterapian erikoisala, joka keskittyy fyysisen toimintakyvyn arviointiin, hermo-, lihas- ja nivelrakenteiden tutkimiseen ja terapiaan sekä toimintahäiriöiden ennaltaehkäisyyn. OMT perustuu tarkkaan tutkimiseen ja kliiniseen päättelyyn. Terapiamuotoina käytetään mm. manuaalisia tekniikoita ja terapeuttista harjoittelua. Asianmukaisella ohjauksella sekä omatoimisella harjoittelulla pyritään tuki- ja liikuntaelinongelmien hoitoon ja ennaltaehkäisyyn. Lisäksi tutkimisessa ja terapiassa huomioidaan yksilöllisesti kunkin henkilön psykososiaaliset ja ympäristötekijät. Ortopedisen manuaalisen terapian jatkuvaan arviointiin ja kehittämiseen käytetään uusinta tieteellistä tietoa ja vahvaa kliinistä näyttöä.

Lääkäriseura Duodecim ja Lääkäriliitto järjestivät 80-luvulla seminaarin "TULE-vuori matalaksi" johtuen tuki- ja liikuntaelin(TULE)-ongelmien ja erityisesti selkäkivun aiheuttaman sairastuvuuden ja sairauslomien lisääntymisestä. Kolmenkymmenen vuoden aikana tilannetta ei kuitenkaan ole saatu hallintaan. Ainoastaan lama 90-luvun alussa sai aikaan jonkinlaisen notkahduksen tilastoissa. Tämä osoittaa tietenkin sen, että selkäkipu on hyvin monitahoinen bio-psyko-sosiaalinen ongelma. Ensimmäisen selkäkivun ennalta ehkäisystä ei ole tutkittua näyttöä, mutta sekundaaripreventiosta nykyisin on jo selkeätä näyttöä, eli selkäkivun uusiutumiseen voidaan vaikuttaa.

Vaikka epäspesifiä alaselkäkipua pidetään luonteeltaan hyvänlaatuisena, on selkäkivun uusiutuminen jo ensimmäisen vuoden aikana yleistä. Keskustelua käydään siitä, paraneeko selkäkipu ohjeistuksella "pysy aktiivisena", ja onko kyseinen ohjeistus riittävä selkäkivun varhaisvaiheessa (< 3 kk) ehkäisemään selkäkivun pitkittymistä. Selkäkipupotilaan ensimmäinen kontakti terveydenhuollossa on ollut useimmiten terveyskeskuslääkäri tai työterveyslääkäri ohjeistamassa näitä potilaita selkäkivun varhaisvaiheessa, mutta nykyisin fysioterapeutin rooli on merkittävästi lisääntynyt. Selkäkivun luokittelu epäspesifiin (95 %) ja spesifiin (5 %) selkäsairauteen on kuitenkin liian epämääräistä. Selkäkipu on pyrittävä luokittelemaan rakenteellisiin ja/tai toiminnallisiin alaryhmiin terapian tarkemmaksi kohdentamiseksi.

Selkäkipuasiakasta kliinisesti tutkittaessa analysoidaan esitietojen ja haastattelun pohjalta kipua ylläpitävä kipumekanismi(t). Luotettavilla kliinisillä testistöillä pyritään löytämään sen hetkisen kivun lähde. Asennon ja liikkeiden havainnoinnin kautta selvitetään mahdolliset fyysiset toimintarajoitteet ja liikehäiriöt. Liikehallinnan häiriintymisen tunnistaminen on entistä tärkeämpää kivun pitkittyessä: onko hallinnan heikkous monien nivelten ylittävien lihasten kautta syntyvä vai yhden liikesegmentin alueella oleva paikallinen häiriö. Kipu inhiboi erityisesti segmentaarisia syviä lihaksia, eikä kivun poistuminen tarkoita sitä, että lihakset toipuisivat automaattisesti. Fysioterapian kannalta pelkkä oireen kartoittaminen ei riitä, vaan yleensä tarvitaan laajempaa näkemystä syy-seuraus-suhteista. Yhden kerran tapaaminen ei aina riitä, vaan seuranta tavalla tai toisella olisi syytä järjestää.

Väitöstutkimuksessani "Orthopedic manual therapy on low back pain with working adults; clinical tests, subclassification and clinical trial of low back pain" (Jyväskylän yliopisto) vertasimme mm. selkäkipua, alaraajaan säteilevää kipua, selkäkivun aiheuttamaa toimintakyvyn heikkenemistä ja selkäkivun aiheuttamia sairauspoissaoloja 136 selkäkipupotilaalla, joiden selkäkipu oli kestänyt alle 3 kuukautta. Seuranta-aika oli 1 vuosi. Kolmasosa sai fysioterapeutilta yleisen kivunhoito-ohjeistuksen ja siihen liittyvän selkäohjelman (ei yksilöity), toinen kolmasosa sai McKenzie-menetelmään perustuvaa fysioterapiaa ja loput OMT-fysioterapiaa (ks. määritelmä). McKenzie ja OMT-ryhmissä hoitokäyntejä oli 5–7. McKenzie-fysioterapiassa tutkittavat jaettiin kolmeen alaryhmään, jossa keskeisintä oli selvittää, voidaanko toistoliikkeillä vaikuttaa kivun "sentralisoitumiseen" (kivun siirtymisen periferiasta proksimaalisesti). Jos "sentralisaatiota" ei tapahdu, ohjataan tutkittava eteenpäin lisätutkimuksiin. OMT-fysioterapiassa epäspesifi selkäkipu luokiteltiin viiteen alaryhmään. Terapeuttisen harjoittelun mahdollistamiseksi käytettiin tarvittaessa mobilisointi- ja manipulointitekniikoita ja pehmytkudoskäsittelyitä (esim. lihasvenytyksiä). Kaikissa ryhmissä todettiin merkittävää kivun ja toimintakyvyn parantumista 3 kuukauden sisällä, mutta tämän jälkeen pelkän itsehoito-ohjeistuksen saanut ryhmä alkoi taantua ja kipu lisääntyä, toimintakyky alentua ja sairauspoissaolot lisääntyivät. Kahdessa muussa kohdennettua fysioterapiaa saaneessa ryhmässä kivun ja toimintakyvyn osalta tilanne jatkoi paranemistaan. Kuitenkin sairauspoissaoloissa oli tilastollisia eroja OMT- ja McKenzie-ryhmien välillä. McKenzie-ryhmällä sairauspoissaolot lisääntyivät jo alun hoitointerventioiden aikana, ja se vaikutti myös siihen, että koko vuoden tilastoissa sairauspoissaolojen määrä jäi tässä ryhmässä muita korkeammaksi (kuva «Selkäkivun vuoksi sairauslomilla olleiden määrä (%»1).

Kuva 1. Selkäkivun vuoksi sairauslomilla olleiden määrä (%) aloitushetkellä (alku), 3 kk ja 12 kk mittauspisteissä.

OMT- mallissa epäspesifi selkäkipu luokitellaan kivun varhaisvaiheessa tarkempiin alaryhmiin rangan rakenteellisten ja toiminnallisten häiriöiden perusteella. Fysioterapeutin apuna kliinisessä luokituksessa, potilaan ohjeistuksessa ja omaharjoitteiden laatimisessa on käytössä työvälineenä ns. CermGuide-ohjelma, joka ohjaa terapeuttia fysioterapian yhtenäiseen toteutukseen. Kyseistä fysioterapiamallia on toteutettu Auron-ketjussa yhteistyössä monen suurenkin yrityksen työterveyshuollon kanssa. Auron-ketjussa terapian vaikuttavuutta arvioidaan ja raportoidaan nettipohjaisen vaikuttavuuslomakkeiston avulla. Tutkittava arvioi omaa yleistä fyysistä tilaansa, vireyttä, mielialaansa ja työ- ja toimintakykyään. Sen lisäksi arvioidaan tämänhetkisen TULE-ongelman tai kivun aiheuttamaa haittaa fyysiselle toimintakyvylle sekä sairauspoissaolojen määrää. Kipupiirros helpottaa terapeuttia kipumekanismin ja sen muutoksen analysoinnissa. Lyhyessä seurannassa tulokset ovat olleet erittäin hyvät, mutta pitkäaikaisseurannasta ei ole vielä näistä kokeiluista tuloksia saatavissa.

Suomessa on yksi maailman parhaiten toimivista työterveyshuolloista, jossa selkäpotilaan pääsy lääkärille onnistuu varsin nopealla aikataululla. Myös ohjaus eteenpäin erikoislääkärille voi toteutua tarvittaessa nopeastikin. Työterveyshuollon ulkopuolella julkisella sektorilla pääsy lääkärille, erikoissairaanhoitoon fysiatrin tai ortopedin konsultaatioon kestää usein liian kauan. Monissa terveyskeskuksissa on kuitenkin jo tällä hetkellä työpaikkakoulutettuja fysioterapeutteja, joilla on valmiuksia toimia TULE-potilaan ensikontaktina tarkan seulonnan pohjalta. Tarkennetuilla kyselyillä pyritään sulkemaan pois "punaiset liput".

Olisi tärkeää, että selkäkivun ja toimintahäiriöiden ammattilaiset, fysioterapeutit ottavat suuremman roolin selkäkivun varhaisvaiheessa myös työterveyshuollossa toimimalla tiiminä työterveyslääkärin ja -hoitajan kanssa. Tällöin tavoitteena on seulonnan avulla löytää ne, joilla selkäkivun pitkittyminen on uhkana. Fysioterapeutin tulisi osata arvioida, onko yksilöity, tarkan kliinisen tutkimisen perusteella suunniteltu itsehoito-ohjeistus riittävää vai tarvitaanko useamman hoitokerran kestäviä fysioterapiakäyntejä tai esimerkiksi OMT-fysioterapeutin konsultaatiota.

Kuva 2. Traktiokokeilu selkäkivun lievittämiseksi.