Fysioterapeutin ajatuksia jalkaongelmista ja ongelmajaloista

Jalan ja alaraajan toiminnan tutkimisesta

Ihmisen liikkuessa jalkaterällä on kolme tehtävää: se pitää meitä pystyssä, toimii iskunvaimentimena ja askeleen varvastyöntövaiheessa jäykkänä vipuvartena.

Jotta ihm inen pysyy kahden tai yhden jalan varassa pystyssä, tarvitaan kolme kehon kuormaa kantavaa tukipistettä: kantapää sekä ensimmäisen ja viidennen metatarsuksen distaalipäät. Normaali painonjakauma jalkaterällä on puolet kantapäällä, toinen puoli etuosalla. Varpaat ovat myös tärkeä tasapainoalue.

Yleisimmät muutokset tasapainossa ovat

1. liiallisesti painoa kantapäällä
2. varpaat eivät tue alustaan
3. isonvarpaan tyven tuki on riittämätön

Toinen jalan tehtävä on toimia iskunvaimentimena ja alustaan mukautuvana kaarijousena. Jalan pitkittäiset ja poikittaiset kaarirakenteet kertovat sen sopeutumisesta vaihteleviin maaston muotoihin. Tasaisilla, kovilla ja joustamattomilla alustoilla jalan joustorakenteet ylirasittuvat, kun ne eivät saa riittävää vaihtelua eli tarvetta erilaiseen, mukautuvaan lihastyöhön.

Paljasjaloin liikkumista pidetään terveellisenä, mutta sen hyöty tulee pehmeään ja joustavaan alustaan tarttumisesta ja mukautumisesta. Kovalla alustalla siitä ei ole samaa hyötyä. Kun jalassa on tapahtunut toiminnallisia muutoksia, paljasjaloin liikkuminen yleensä pahentaa oireita. Iän myötä useimmilla ihmisillä jalan rakenteiden löystyminen ja siitä seuraava kaarien madaltuminen pidentää ja leventää jalkaa. Vasen ja oikea jalkaterä ovat useimmiten eri pituiset ja levyiset.

Kolmas tehtävä on toimia jäykkänä vipuvartena askeleen varvastyöntövaiheessa. Liikkuessamme olemme joka askeleella yhden jalan varassa ja askelsyklin loppuvaiheessa kehon paino on kokonaan jalan etuosan päällä. Tässä vaiheessa ponnistamme jalkaterän yli eteenpäin. Jos biomekaniikka toimii normaalisti, tässä vaiheessa jalka on luisesti lukkiutunut, jäykkä vipuvarsi. Tämä edellyttää jalan passiivisten kudosten, ligamenttien ja nivelkapseleiden, normaalia stabiliteettia ja jalan tukilihasten hyvää voimaa. Tämän askelvaiheen toimintahäiriöt ovat hyvin yleisiä.

Huomio kokonaisuuteen

"Jalkojen tutkiminen ei ole tiedettä vaan logiikkaa."

Kliinisessä tutkimisessa alaraajafysioterapeutti hakee toiminnallista, loogista yhteyttä oireiden ja jalan rakenteen sekä toiminnan välillä.

Kun jalkoja ja alaraajoja tutkitaan, huomioidaan koko kehon liikeketju pystyasennossa. Kun ihminen seisoo ja kävelee, jalkaterän, alaraajan ja selän liikkeet muodostavat suljetun kineettisen ketjun. Kineettisessä ketjussa yhden nivelen liike vaikuttaa aina seuraavaan niveleen ylös tai alaspäin. Jos yksi nivel liikkuu liikaa tai väärään asentoon, tarvitaan seuraavassa nivelessä kompensoiva liike ja lihastyötä tasapainon säilyttämiseksi. Epätavallinen ja tarpeeton kompensaatio aiheuttaa oireita. Kun lihas joutuu asentoa ylläpitävään staattiseen ja eksentriseen työhön, sen aineenvaihdunta häiriintyy. Tästä voi seurata mm. lihaskireyttä, paikallista kipua, lihaksen kiinnityskohdan tulehdus, tendiniitti ym.

Paikallisen oireen primäärisyy voi siis olla liikeketjun toisessa nivelessä. Yleisin toiminnallinen muutos jalassa on alemman nilkkanivelen ylipronaatioliike. Pronaatio on jalan normaali joustomekanismi, mutta sen pitäisi olla lihasten hallinnassa eli alkaa ja päättyä tietyssä kohdassa askelsykliä.

"When the feet hit ground everything changes."

Ilman kuormitusta jalan asento ja muoto voi olla normaali. Seisomaan noustessa ja liikkuessa jalan muoto, kaaret ja nivelten liike saattavat muuttua paljonkin. Syitä tähän ovat usein miten yliliikkuvat nivelet, löysät nivelsiteet sekä huono lihaskunto ja -hallinta. Jalkaterän muotoja on erilaisia, ja on hyvä pitää mielessä, ettei muoto aina kerro jalan toiminnasta tai mahdollisista oireista. Esimerkiksi alemman nilkkanivelen ylipronaatio ei korreloi jalan mediaalisen pitkittäisen kaaren korkeuteen. Myös korkea kaarijalka voi ylipronatoida eikä se ole edes harvinaista. Matalassa jalassa voi puolestaan olla suora nilkka.

Jalan nivelten manuaalinen tutkiminen on tärkeää, mutta lisäksi on syytä tehdä testiliikkeitä seisten. Kyykistyminen, yhdellä jalalla seisominen ja kyykistyminen sekä varpaille nousu kertovat paljon jalan ja alaraajan toiminnasta. Samalla saadaan alustavaa kokonaiskuvaa kineettisen ketjun, selän ja koko kehon toiminnasta ja ihmisen tavasta käyttää kehoaan.

Kengät jalan tukena

Kengän rakenne vaikuttaa jalan toimintaan. Yleisesti käytetyt kriteerit hyvälle kengälle ovat kiertojäykkä pohja, pieni korko, tarpeeksi tilava etuosa, iskunvaimennus kannassa ja pitävä ulkopohja. Kengän pohjan oikeanlaisesta tukevuudesta eli kiertojäykkyydestä ei ole kenellekään haittaa, mutta sen puutteesta tulee monelle ongelmia. Liian pienessä ja kapeassa kengässä jalalla ei ole mahdollisuutta selvitä ilman vaurioita. Se kenkä, joka on eniten käytössä, on tärkein. Satunnaisen käytön juhlakenkä ei jalkoja pilaa.

Turvakengät ovat kehittyneet paljon viime vuosina, ja nykyään löytyy useita vaihtoehtoja. Käytännön ongelma on, että isoilla työpaikoilla vaihtoehdot on rajattu vain muutamaan eikä malleja valitettavasti aina pääse kokeilemaan jalkaan. Kengän suojaavat ominaisuudet ovat yleensä kunnossa, mutta onko kengän rakenteessa ajateltu jalan toimintaa ja rakennetta? Turvakengät pitäisi aina voida valita yksilöllisesti oman jalan rakenteen mukaan. Ne pitää myös sovittaa kumpaankin jalkaan, ei valita vain kuvan perusteella.

Tukipohjalliset jalan tukena

Tukipohjallinen tarkoittaa monenlaista tuotetta. Yleisin mielikuva lienee edelleen jalan pitkittäisen kaaren tuki. Sellaisiahan ne tukipohjalliset ovat alun perin olleet, mutta nykyään tilanne on hyvinkin toisenlainen ja tuennat paljon yksilöllisempiä. Tämän mahdollistavat materiaalit sekä niiden tarkat muotoilutavat. Passiivisilla kaarituilla on paikkansa tilanteissa, joissa jalan rakenne on pysyvästi muuttunut vaikkapa kroonisen sairauden tai vaikean vamman seurauksena.

Kun halutaan vaikuttaa jalan toimintaan ja liikkuvuuteen, pitää ajatella asia hieman erilailla. Silloin tukipohjallisen tarkoitus on estää jalan ei-toivottu liike ja samanaikaisesti sallia ja ohjata normaaleja liikkeitä. Yksilölliset, toiminnalliset tukipohjalliset ohjaavat jalan liikettä ja samalla aktivoivat oikeita lihasryhmiä töihin. Jalan pitkittäisen kaaren liikettä ja joustoa ei saa kovalla tuella estää vaan rajoittaa sitä sopivasti. Uusimmat lämpömuovattavat materiaalit mahdollistavat tämän. Tukipohjallisen pitää toimia askelsyklin kaikissa vaiheissa: kantaiskussa, keskitukivaiheessa ja varvastyöntövaiheessa.

On tärkeää, että sama henkilö, mieluiten asiaan perehtynyt alaraajafysioterapeutti, tutkii jalan, mobilisoi nivelet ennen muotoilua, valmistaa tukipohjalliset alusta loppuun asti ja sovittaa ne asiakkaan kenkiin. Silloin terapeutti saa kokonaiskuvan ihmisestä ja osaa huomioida tuennassa muitakin asioita kuin vain jalan muodot. Asiakas puolestaan tietää, kuka on vastuussa hänelle tehdystä työstä. Tukipohjallisia pitää myös voida korjata ja säätää tuentaa tarpeen mukaan.

Milloin tarvitaan yksilöllistä tukea?

Yleisimmät vaivat, joiden hoidossa tukipohjallisista on hyötyä akuutin, kudoskohtaisen hoidon lisänä:

1) Metatarsalgiat eli päkiän seudun oireet. Yleisin muutos jalan kaarissa on etummaisen poikittaisen kaaren laskeutuminen. Kun painon pitäisi olla jalkaterän reunoilla eli I ja V mtp-nivelillä, niin poikittaisen kaaren laskeutuessa painoa on liikaa II-IV metatarsuksilla. Tähän altistaa yliliikkuva I metatarsuksen säde sekä heikot lumbricalis-lihakset, joiden rooli on tukea ja liikuttaa metatarsuksia. Lihasten voima heikkenee, kun niitä ei käytetä. Liikkuminen tasaisilla alustoilla sekä liian kapeat ja ahtaat kengät ovat tähän yleisimpiä syitä.

2) Hallux valgus aiheuttaa lähes aina poikittaisen kaaren putoamisen. Tämä taas johtaa helposti vasaravarpaan kehittymiseen. Sen ehkäisemiseksi kannattaa asiaan puuttua ajoissa. Primäärisyynä taustalla voi olla lyhyt I metatarsus eli Mortonin jalka. Tällainen jalkaterän rakenne ei toimi kunnolla ilman oikealla tavalla tehtyä tukea.

3) Isonvarpaan tyvinivelen arthroosi rajoittaa nivelen dorsiflexiota. Kävellessä nivelen pitäisi taipua n. 60 astetta. Kävelyä voidaan helpottaa ja rasituskipua estää jäykisteellä isonvarpaan tyvinivelen ja päkiän alla.

4) Plantaarifaskiitista kärsivää pohjallisilla on helppo auttaa. Paitsi kantapään iskunvaimennusta, jalka tarvitsee tiukan mutta elastisen tuen pitkittäiseen kaareen rentouttamaan faskiaa kävellessä. Akuutin vaiheen hoitona toimii hyvin myös teippaus.

5) Penikkataudin eli säären lihasaitio-oireyhtymän takana on rasituksen lisäksi aina biomekaaninen ongelma. Säären instrings-lihasten tehtävä on nilkan ja jalan liikuttaminen ja tukeminen. Näiden lihasten massa ja läpimitta on pieni, ja niihin ei aina yksinkertaisesti saa tarpeeksi voimaa yliliikkuvan nilkan ja jalan tukemiseksi. Vahvistaminen ei ole turhaa, mutta vaivan ehkäisemiseksi tarvitaan myös oikealla tavalla tukeva jalkine ja usein myös askelta ohjaava yksilöllinen tuenta.

6) Polven seudun ongelmat voivat johtua nilkan toimintahäiriöstä tai huonosta lantion ja lonkan seudun lihashallinnasta. Jos näitä altistavia tekijöitä ei huomioida ja hoideta, paikallisen oireen hoito ei ehkä tehoa toivotulla tavalla.

7) Arthroosimuutoksista johtuvat asento- ja kuormitusvirheet voivat hyötyä toiminnallisesta tuennasta, jossa autetaan suljetun kineettisen ketjun toimintaa. Artroottinen nilkka ja polvi reagoivat herkästi pohjallisiin ja kuormituskipua voidaan sopivalla tuennalla ja iskunvaimennuksella helpottaa.

8) Lonkan trochanter-bursiitin taustalla on lonkan kiertoliikkeen korostuminen askeleen keskituki tai varvastyöntö vaiheessa. Yleensä sisäkierto on lisääntynyt. Useimmiten sen syynä on nilkan ylipronaatio tai lonkan ja lantion alueen huono lihashallinta.

9) SI-nivelten toimintahäiriöistä toiminnallinen syy iliumin kiertymiseen taakse ja ylös on joko heikoissa pakaralihaksissa tai kineettisen ketjun pettämisessä nilkasta lähtien.

10) Alaraajojen pituusero pitää ottaa huomioon, kun liikutaan ja työskennellään tasaisilla alustoilla. Myös kotityöt ovat kovalla tasailla lattialla olemista ja liikkumista. Jo alle 10mm eroon pitää puuttua, jos pituusero on todellinen eli alaraajan luissa. Pelkkä lantion vinous ei tarkoita vielä pituuseroa alaraajoissa. Tällainen toiminnallinen ja näennäinen pituusero voi johtua esim. SI-nivelten puolierosta, yleisimmin iliumin kiertymisestä taakse ja ylös, toispuoleisesta lihaskireydestä lonkassa ja lantiossa, jossa esim. kireä quadratus lumborum -lihas nostaa iliumia ylös. Myös nilkkojen epäsymmetria antaa vaikutelman pituuserosta, jos nilkoista toinen on suora ja toinen reilussa valguksessa.

Suljettu kineettinen ketju (kuvat «Jalan ja polven normaali linjaus kyykistyessä. Kuv»1 ja «Valitettavan yleinen näky. Alemman nilkkanivelen p»2).

Kuva 1. Jalan ja polven normaali linjaus kyykistyessä. Kuva Olli Riihitupa.

Kuva 2. Valitettavan yleinen näky. Alemman nilkkanivelen pronaatioliike aiheuttaa jalan etuosan abduktion, kantaluun eversion, säären sisäkierron, polveen sisäkiertoa, patellan liukumisen lateraalisesti ja reiteen sisäkierron ja adduktion. Kuva Olli Riihitupa.

Pelkkä jalan muodon ja kaarien tutkiminen ei kerro jalan ja alaraajan kokonaisrakenteesta. Kaikissa kuvissa on sama ihminen (kuvat «Podoskooppi eli valopeili näyttää jalan kaaren ja »3, «Sama jalka lihakset rentoina. Valgiteetti on niin »4, «Kyykistyessä jalan etuosa on abduktiossa, pitkittä»5 ja «Yhden jalan kyykistyminen on huteraa ja tasapaino »6).

Kuva 3. Podoskooppi eli valopeili näyttää jalan kaaren ja painonjakauman. Huom. isonvarpaan tyvi ilmassa. Kuva Teuvo Uusitalo.

Kuva 4. Sama jalka lihakset rentoina. Valgiteetti on niin reilu, että lateraalinen pitkittäiskaarikin on irti alustasta. Kuva Teuvo Uusitalo.

Kuva 5. Kyykistyessä jalan etuosa on abduktiossa, pitkittäinen kaari on matala. Polvien linjaus säilyy kohtuullisen suorana. Kuva Teuvo Uusitalo.

Kuva 6. Yhden jalan kyykistyminen on huteraa ja tasapaino vaatii toisen jalan kompensatorista abduktiota. Kuva Teuvo Uusitalo.