Äkilliset traumaattiset kokemukset - vakava uhka työkyvylle

Taustaa

Äkilliset järkyttävät tapahtumat kuuluvat elämään. Galea tutkimusryhmänsä kanssa totesi epidemiologisessa tutkimuksessaan New Yorkin väestöstä, että vuosittain 20 % kokee jonkin traumaattisen tapahtuman. Jos nämä tapahtumat jakautuisivat tasaisesti, se tarkoittaisi, että jokainen meistä kokisi äkillisen järkyttävän kokemuksen joka viides vuosi.

Välittömästi äkillisen järkyttävän tapahtuman jälkeen psyykkisiä reaktioita tai oireita on 95 % :lla eli melkein kaikilla. Usean kuukauden (4 kuukautta–1 vuosi) traumaattisen tapahtuman jälkeen psyykkisia häiriöitä tai oireita on havaittavissa 30–40 %:lla tapahtumalle altistuneista.

Elinikäinen riski posttraumaattisen stressihäiriön (PTSD) kehittymiselle on 5–15 % väestöstä. Lisäksi äkilliset järkyttävät kokemukset ovat monien muiden psyykkisten häiriöiden sekä altistavina että laukaisevina tekijöinä. Jotkut työtehtävät ovat luonteeltaan sellaisia, että ne lisäävät riskiä kehittää PTSD. Esim. 10–20 %:lla pelastustyöntekijöistä on korkea riski kehittää PTSD.

Vain pieni osa posttraumaattisesta stressihäiriöstä kärsivistä hakeutuu hoitoon. Esim. WTC:n terrori-iskun jälkeen raivaus- ja pelastustöihin osallistuneilla todettiin 50 % PTSD ja vain 3 % heistä hakeutui hoitoon, vaikka sitä oli maksutta heille tarjolla. Samanlaisia kokemuksia Suomessa on tsunamin kokeneiden osalta.

Äkillinen järkyttävä tapahtuma vaikuttaa aina työ- ja suorituskykyyn. Työ- ja suorituskyky on vajavainen suurella osalla useita kuukausia tapahtuman jälkeen ja riski työkyvyttömyyden kehittymiselle on suuri. Tästä syystä on todella tärkeää panostaa äkillisten järkyttävien kokemusten sekä varhaiseen psykologiseen käsittelyyn että pitkäkestoisempien oireiden ja häiriöiden osalta asianmukaiseen hoitoon.

Akuutin kriisavun tavoitteet

Monet tutkimukset osoittavat, että heistä, joita äkillinen järkyttävä kokemus koskettaa, noin kaksi kolmasosaa selviää omien kykyjensä ja sosiaalisen verkostonsa avulla. Heille on kehittynyt psyykkistä kestävyyttä, psyykkistä sitkeyttä eli resilienssiä, niin kuin kansainvälisesti asia ilmaistaan. Tieto johtaa yleensä johtopäätökseen, että näistä henkilöistä ei tarvitse akuutissa kriisiavussa kantaa huolta. Ongelmaksi vain muodostuu, miten heidät tunnistaa.

Suomessa näin ei kuitenkaan ajatella. Meillä on sosiaali- ja terveysministeriön kunnille ja kuntayhtymille lähetyssä oppaassa (2010) määritellään psyykkisen kestävyyden eli resilienssin kehittäminen yhdeksi akuutin kriisiavun tavoitteeksi. Tämä perustuu ajatteluun, että psyykkinen kestävyys kehittyy ajan ja elämänkokemusten myötä. Psyykkisen kestävyyden kehittyminen edellyttää, että

1. elämässä koetaan sopivassa määrin vaikeuksia,
2. kun kohdataan vaikeus, saadaan riittävästi opastusta ja tukea,
3. jotta saadaan kokemus, että vaikeudesta voi selvitä.

Riittävän monen selviytymiskokemuksen myötä psyykkinen kestävyys kehittyy. Jokainen uusi traumaattinen kokemus on siis resilienssin kehittymisen paikka. Jotta mahdollisimman monilla varmistetataan resilisenssin kehittyminen, tulee kaikilla järkyttävälle kokemukselle altistuneilla olla mahdollisuus saada riittävästi opastusta ja tukea eli kriisiapua jo hyvin varhaisessa vaiheessa.

Jokaisella äkillisen järkyttävän tapahtuman kokeneella ensimmäinen ajatus on, että haluaisi kääntää kelloa taaksepäin aikaan, jolloin kaikki oli vielä hyvin. Me toteamme tämän kuitenkin mahdottomaksi ja seuraavaksi haluaisimme vain unohtaa ja sulkea pois sen, mitä on tapahtunut ja jatkaa elämää niin kuin ennenkin. Nämä kokemukset ovat kuitenkin luonteeltaan sellaisia, että ne tunkeutuvat mieleen ja pakottavat ottamaan ne käsittelyyn. Näin käynnistyy psykologinen sopeutumisprosessi, jonka tehtävänä on traumaattisen kokemuksen sulauttaminen omaan persoonallisuuteen ja elämänkokemukseen.

Traumaattiseen kokemukseen liittyvien tosiasioiden, ajatusten ja tunteiden integroiminen omaan persoonallisuuteen ja henkilöhistoriaan on toinen akuutin kriisiavun psykologinen tavoite. Tavoite on erittäin vaativa , eikä siinä aina täysin onnistuta. Jos tavoitetta ei saavuteta, seuraukset näkyvät elämän kuluessa dramaattisella tavalla – ei pelkästään oireina tai häiriöinä, vaan usein koko elämä alkaa mennä pieleen. Ajaudutaan umpikujaan, joka sitten pakottaa uudelleen käsittelemään näitä kokemuksia. Silloin se on vain paljon vaikeampaa ja vaatii enemmän aikaa ja hoitoresursseja.

Äkillisen järkyttävän kokemuksen käynnistämä psykologinen sopeutumisprosessi on vaativa tehtävä. Siinä kaikki sekä psyykkiset että fyysiset voimavarat otetaan käyttöön. Kun meillä on kaikki voimavarat käytössä, meitä luonnostaan pelottaa, riittävätkö ne. Hyvin yleinen kysymys tässä vaiheessa asiantuntijalle on: "selviänkö tästä koskaan". Tämä kertoo itseluottamuksen olevan koetuksella. Kaikkien äkillisen järkyttävän tapahtuman kokeneiden itseluottamus on koetuksella, ja siksi yksi akuutin kriisiavun psykologista tavoitteista on itseluotttamuksen tukeminen ja ylläpitäminen.

Akuutille kriistyössä voidaan asettaa myös laajempia yhteiskunnallisia tavoitteita. Näitä ovat:

• työ- ja toimintakyvyn edistäminen ja sairauspoissaolojen vähentäminen
• lääkeiden käytön vähentäminen
• turhien terveydenhuoltopalvelujen käytön vähentäminen
• väliaikaisen ja pysyvän työkyvyttömyyden vähentäminen

Nämä ovat myös työterveyshuollon yleisiä tavoitteita. Jotta akuuttin kriisityön vaikutukset näkyisivät näissä tavoitteissa, on traumaattisten kriisien hoitoa työterveyshuollossa olennaisesti tehostettava. Tämä tarkoittaa traumaattisia kriisejä ja niiden varhaisen puuttumisen ja hoidon osaamisen laajentamista ja syventämistä työterveyshuollossa, mutta myös puuttumisen ja ohjauksen mallien kehittämistä työpaikoilla.

Työyhteisöjen ja työntekijöiden kriisiavusta huolehtiminen kuuluu yleensä työterveyshuollon tehtäviin. Työterveyshuollon tulee tarjota apuaan kaikissa kriisin vaiheissa.

Kriisiprosessin eteneminen ja kriisiapu (kaavio 1)

Äkillisen järkyttävän tapahtuman käynnistämässä psykologisessa sopeutumisprosessissa on erotettavissa kolme vaihetta. Sokissa tapahtuma ei tunnu todelta. Sokin tehtävä on suojata mieltä sellaiselta kokemukselta ja tiedolta, jota se ei kestä. Sokissa mieli ottaa aikalisän. Kun mielellä ei ole etukäteen mahdollista valmistautua tulevaan, sokki tarjoaa tuon tarvittavan valmistautumisajan.

Tiedontarve tapahtumasta on ensimmäisten tuntien aikana huutava. Tietoa tarvitaan tapahtuman "kelaamiseen". Tapahtumaa käydään läpi uudestaan ja uudestaan ja joka kerta tarina muuttuu yksityiskohtaisemmaksi ja tarkemmaksi. Me pyrimme tällä kelaamisella käsittämään, mitä on tapahtunut.

Reaktiovaiheeseen siirtyminen edellyttää, että ollaan turvassa. Nyt tullaan tietoiseksi siitä, mitä itselle on tapahtunut ja mitä se merkitsee itselle ja elämälle. Tapahtuman käsittely jatkuu todellisuuden kohtaamisena. Tämä todellisuuden kohtaaminen on ristiriitaista: tapahtunutta ei haluta hyväksyä, mutta sitä ei saa myöskään tapahtumattomaksi. Tälle vaiheelle tyypillisiä ovat myös jossitteluajatukset ja syyllisyydentunnot. Ne kertovat tarpeesta hallinnantunteeseen, jota tapahtuma olennaisesti vaurioitti. Joillakin on tarve etsiä ja löytää syyllisiä, heitä, jotka ovat vastuussa tapahtuneesta. Reaktiovaiheeseen liittyy myös paljon voimakkaita, joskus hallitsemattomia tunteita: ahdistusta, irrationaalisia pelkoja, surua, kaipausta ikävää, epätoivoa, häpeää jne.

Kriisiprosessi etenee alkuvaiheessa rajusti. Yleensä noin viikon kuluttua siirrytään työstämis- ja ksäittelyvaiheeseen. Tässä vaiheessa tulee tarve olla yksin ja omassa mielessään käsitellä tapahtunutta ja sen herättämiä ajatuksia ja tunteita. Tapahtumaan saadaan vähän etäisyyttä ja reaktioiden hallittavuus lisääntyy. Uusina oireina ilmenevät muisti- ja keskittymisvaikeudet, ärsyyntyminen ja kyvyttömyys kestää pettymyksiä tai vastoinkäymisiä.

Tavassa käsitellä traumaattista kokemusta tulee ottaa huomioon kriisin vaihe. Tavoite on vahvistaa ja tehostaa sitä, mitä luonnostaan mielessä on tapahtumassa. Sokkivaiheen psyykkisessä ensiavussa keskeistä on aktiivinen kuuntelu ja läsnä- ja käytettävissä oleminen. Uhrin rauhoittaminen säilyttämällä tilanteessa oma levollisuus ja samalla myötätunnon ilmaiseminen on tärkeää. Uhrille tulee antaa tilaa käsitellä tapahtumaa, sen yksityiskohtia ja kulkua ja mahdollsia jossitteluajatuksia ja syyllisyydentunteita. Kysymykset antavat tilaa uhrin omille ajatuksille, mielipiteen ilmaisu, kannanottaminen, jopa lohduttaminen sulkee. Kannattaa muistaa, että syyllisyydentunnot ovat uhreille tavottoman tärkeitä ajatuksia. Niissä pitää voida rypeä ja niitä käsitellä riittävästi, jotta niistä voi luopua.

Reaktiovaiheessa kriisiavun tulee auttaa uhreja kohtaamaan vaikeita ajatuksia ja tunteita, purkaa juuttumia ja auttaa prosessia eteenpäin. Se on aktiivista, kohti menevää työskentelyä. Erinomainen työmuoto on ryhmälle tai yhteisölle järjestetty kriisi-istunto. Ryhmässä traumaattisten kokemusten käsittely on paljon tehokkaampaa kuin yksilöllinen käsittely, koska ryhmässä käsittely on monipuolisempaa ja laajempaa. Jakamalla omia ja kuuntelemalla muiden kokemuksia on mahdollisuus saada omiin kokemuksiin etäisyyttä ja ymmärrystä. Vertaamalla omia kokemuksia muiden vastaaviin saa väljyyttä omaan reagoimiseen. Ryhmässä yleensä on jäseniä, jotka ovat hyviä tunnistamaan omia ajatuksia ja tunteita ja kykenevät kuvaamaan ja käsittelemään niitä hyvin. Sellaiset jäsenet, joilla ei ole näitä kykyjä, oppivat muilta ryhmän jäseniltä, ja se auttaa omien ajatusten ja tunteiden tunnistamisessa ja käsittelyssä.

Reaktiovaihe on traumaattisen kokemuksen käsittelyn etsikkovaihe. Silloin kaikkia ajatukset ja tunteet ovat tuoreita, pinnalla ja helposti tavoitettavissa ja tarve niistä puhumiseen ja käsittelyyn on voimakas. On tärkeää, että kriisi-istunto ajoittuu oikein. Jos se ajoittuu sokkivaiheeseen, osalllistujat kyllä puhuvat, mutta heillä ei vielä ole olemassa kaikkia niitä ajatuksia ja tunteita, jotka vaativat käsittelyä. Liian myöhään ajoittuneen istunnon vaikutuksia osallistujat usein kuvaavat, että se tuntui siltä "kuin jo arpeutunutta haavaa revittäisiin auki" ja sitä se psyykkiseltä käsittelyltään onkin. Työyhteisössä yleensä paras kriisi-istunnon ajoitus on traumaattista tapahtumaa seuraava tai joskus sitä seuraava päivä.

Työstämis- ja käsittelyvaiheessa järkyttävän kokemuksen käsittely tapahtuu kriisi- ja taumaterapeuttisella lähestymistavalla. Usein kokemuksen tuottamia ajatuksia ja tunteita ei pystytä käsittelemään kriisin varhaisessa vaiheessa ja tarvitaan sitä täydentämään pitemmän aikaa kestävää psykoterapiaa. Myös ammatillisesti johdetusta vertaistuesta, johon kootaan samanlaisen tapahtuman kokeneita, on saatu hyvin myönteisiä tuloksia.

Äkilliset järkyttävät tapahtumat ja työ

Äkillisillä järkyttävillä tapahtumilla on yleensä rajusti haittaava vaikutus työkykyyn. Sokkivaiheen aikana uhrit itse usein arvioivat olevansa työkykyisiä, vaikka näin ei ole asianlaita. He muodostavat sokissa suuren työturvallisuusriskin. Toisaalta kotiin lähettäminenkään ei ole hyvä ratkaisu, varsinkin jos he joutuvat olemaan siellä yksin. Järkyttävän kokemuksen kokeneiden vapauttaminen työtehtävistä niin, että he voisivat notkua jonkin aikaa työpaikalla ja siten jakaa kokemustaan työtovereiden kesken, voisi olla hyvä ratkaisu.

Reaktiovaiheessa uhrien on syytä olla sairauslomalla. Tällöin pitää olla tilaa käsitellä vaikeita ajatuksia ja tunteita, johon työssä ei ole mahdollisuuksia. Kriisi-istuntoon kuitenkin on syytä osallistua tänä aikana.

Myös työstämis- ja käsittelyvaiheen aikana useimmiten työkyky on heikentynyt. Melkein kaikki kärsivät suurista muisti- ja keskittymiskyvyn puutteista. Tämä vaikuttaa työhön yleensä hidastavasti, kun joudutaan jatkuvasti tarkistamaan tekemisiä ja se tekee työstä myös tavanomaista rasittavampaa, aikana, jolloin muutenkin osa energiasta menee järkyttävän kokemuksen käsittelyyn. Uhrit kuvaavatkin, että he ovat tavanomaisen työpäivän jälkeen ainakin kaksi kertaa väsyneempiä. Kuitenkin työssä on useimmiten paljon kuntouttavaa. Se ylläpitää itsearvostusta ja auttaa etäisyyden saamista tapahtuneesta. Osa-aikainen sairausloma on hyvin käyttökelpoinen tapa ratkaista näitä jaksamisen ongelmia juuri järkyttävien kokemusten jälkeen. Tällaisesta menettelystä on erinomaisia kokemuksia henkilökunnan keskuudessa esim. Jokelan ja Kauhajoen koulusurmien jälkeen. Mahdollisuus joustaa työssä eli mahdollisuus tehdä lyhyempää työpäivää, työviikkoa tai kevennetyin tehtävin vaikuttaa selkeästi työkykyä edistävästi ja sairauslomien tarvetta vähentävästi.

Järkyttävät kokemukset ja nukkuminen

Järkyttävät kokemukset vaikeuttavat melkein kaikilla nukkumista. Välittömästi kokemuksen jälkeen unen saanti tuntuu mahdottomalta tai uni on hyvin katkonaista. Elimistöä on vaikea saada rauhoittumaan ja mieltä tyhjentymään, kun on niin paljon ajateltavaa ja käsiteltävää.

Aikaisemmin on arvioitu, että on tähdellistä kuitenkin nukkua, jos ei muuten, niin sitten unilääkkeillä. Akuutti kriisityö on opettanut, että elimistömme ja mielemme on hyvin viisas järkyttävien kokemusten käsittelyssä. Meihin on sisäänrakennettu tarkoituksenmukaisia reaktiotapoja, jotka edesauttavat järkyttävästä kokemuksesta toipumista.

Viimeisimmät tutkimukset viittaavat siihen, että tuo luontainen unettomuus, joka järkyttävää kokemusta seuraa, voikin olla hyvä tapa edistää toipumista. Kokeellisissa tutkimuksissa on saatu selväksi tulokseksi se, että uni vahvistaa traumamuistoja ja muutaman tunnin valvominen edistää niiden "unohtamista" todennäköisesti siksi, että niitä silloin työstetään. Siksi nykyisin ohje järkyttävän tapahtuman kokeneelle on, että ensimmäisenä yönä ei tarvitse nukkua, olennnaista on, että lepää. Jos unettomuus sitten jatkuu pitempään (yli kolme vuorokautta ilman unta), on unilääkitys tarpeen. Kuitenkin kynnyksen uni- tai nukahtamislääkkeiden käyttöön järkyttävän kokemuksen jälkeen tulisi olla suhteellisen korkea.

Äkilliset järkyttävät kokemukset ja toipuminen

Ihminen on perusolemukseltaan selviytyjä. Olen monesti nähnyt, miten traumaattisen kokemuksen uhri selviää sellaisista kokemuksista, joissa ensimmäinen ajatus on, miten tuosta kukaan voi selvitä. Yleensä se vie paljon enemmän aikaa kuin asianomainen itse uskoo, se vie moninkertaisesti enemmän aikaa kuin perheenjäsenet, työtoverit tai ystävät uskovat ja se usein vie pitemmän aikaa kuin hoitavat henkilöt arvioivat tai odottavat.

Olennainen tukimustulos viimeaikaisista tukimuksista, joissa toipumista on tutkittu laajasti, eikä pelkästään oireiden tai PTSD:n vähenemisenä, on, että toimintakyky paranee nopeammin kuin oireet. Niilläkin joilla ensimmäisinä kuukausina työ- ja toimintakyky on vaikesti häiriintynyt, jo yhden vuoden jälkeen toimintakyky on selvästi parantunut, vaikka oireissa ei todettaisi vastaavaa muutosta.

Järkyttävistä kokemuksista toipuminen edellyttää paljon psyykkistä työtä. Se vaatii kykyä ja uskallusta kohdata psyykkistä kipua ja rohkeutta kohdata ja käsitellä vaikeita ajauksia ja tunteita. Se vaatii sekä asianosaiselta että ympäröiviltä ihmisiltä kärsivällisyyttä ja sitkeyttä. Se edellyttää, että ihmissuhteissa ja muutenkin elämässä on tilaa kokemuksen käsittelylle ja että saa riittävästi tukea sekä ympäröiviltä ihmisiltä että hoitohenkilökunnalta. Se vaatii myös, että uhri osataan ohjata oikeanlaiseen hoitoon. Esim. Jokelan ja Kauhajoen koulusurmien loppuraportin eräs johtopäätös on, että erittäin vaikeasti traumatisoituneet tarvitsevat nimenomaan traumaterapiaa, vähemmän traumatisoituneet hyötyvät myös muusta psykoterapeuttisesta työskentelystä.

Kirjallisuusluettelo saatavilla toimituksesta.