Keuhkojen kuvantaminen työperäisten sairauksien diagnostiikassa

Johdanto

Keuhkosairaudet ovat tuki- ja liikuntaelinsairauksien ohella keskeinen työperäisten sairauksien ryhmä, jossa radiologiaa voidaan tehokkaasti hyödyntää. Paitsi yksilötasolla, voidaan radiologiaa käyttää epidemiologisena työkaluna esimerkiksi vertailtaessa (eri tavoin) altistuneiden ja altistumattomien henkilöiden löydöksiä objektiivisesti. Radiologisen menetelmän tulisi olla riittävän herkkä tunnistamaan tutkittava tauti jo varhaisvaiheessa (esim. HRCT, magneettikuvaus, spektroskopia). Radiologiset seurantatutkimukset voivat antaa viitteitä myös taudin patogeneesistä, ja viime aikoina on tutkittu muun muassa työperäisten ja geneettisten tekijöiden yhteisvaikutuksia poikkeavien kuvantamislöydösten selittäjinä. Seulonnassa todetut runsaat keuhko- ja pleuramuutokset näyttävät myös ennustavan kuolleisuutta.

Asbestisairudet

Asbestisairauksien lukumäärä on pitkään pysynyt melko vakiona, vajaana satana asbestoosina, noin satana työperäisenä keuhkon ja pleuran syöpänä (joskin määrää on usein epäilty aliarvioiduksi), useina satoina pleuramuutoksina (plakit, viskeraalipleuran fibroosi) sekä muina harvinaisempina tiloina (asbestipleuriitti, retroperitoneaalifibroosi jne.). Altistusta saattaa edelleen esiintyä mm. korjaus- ja purkurakentamisen yhteydessä. Kuvantamisen peruste on ollut tähän mennessä medikolegaali, toisin sanoen on lähinnä koetettu löytää tapaukset korvausten maksamiseksi ja kehitystrendien seuraamiseksi. Sininen kirja suosittaa thoraxin PA-kuvaa pölytyön alkaessa (referenssikuva), ellei muuta ajanmukaista kuvaa ole, sitten 10 vuoden kuluttua ja tämän jälkeen 3 vuoden välein. Tarkastuksia tulisi jatkaa työsuhteen loputtua, mikä ei käytännössä toteutune. Sivukuvan otosta ei liene hyötyä rutiinitapauksissa, ja sen säteilyaltistuskin on 2–3 -kertainen PA-kuvaan verrattuna. Fibroosin alkuvaiheen havaitseminen edellyttää kokemusta ja mielellään Kansainvälisen työjärjestön, ILO:n, luokittelujärjestelmään ja mallikuviin tutustumista, joskaan ILO-luokitusta ei tarvitse rutiinisti käyttää. Pienten tiivistymien ILO-luokkaa 1/0 pidetään usein patologisena ja tällainen (tai runsaampi) löydös olisi hyvä varmistaa HRCT-tutkimuksella. Eri aikoina tehdyt ILO-luokitukset samasta potilaasta eivät välttämättä ole täysin vertailukelpoisia muuttuvan laitetekniikan, sisäänhengityserojen ja lukijakohtaisten tulkintaerojen ansiosta. Keuhkofibroosin tulkinta on maassamme vaihtelevaa ja epäyhtenäistä sisältäen sekä yli- että alidiagnostiikkaa. Epäyhtenäisyyttä edesauttaa hajautettu järjestelmämme, jossa asbestikuvaukset nykyisin suoritetaan. Työterveyslaitoksen niin sanottu Kenttäklinikan bussi lopetti toimintansa muutama vuosi sitten.

Mikäli epäily fibroosista herää natiivikuvista tai havaitaan alentuneet keuhkofunktiot ilman keuhkokuvista löytyvää selitystä, suositellaan ohutleiketutkimusta (HRCT). Potilas on syytä kuvata vatsallaan (koska useimmiten dorsaalisesti sijaitsevat fibroosimuutokset näkyvät silloin parhaiten) melko harvaa leikeväliä käyttäen (Työterveyslaitoksessa on kuvattu 1 mm paksuisia leikkeitä 30 mm välein). Työterveyslaitoksessa ja suomalaisessa tapaturmavakuutusjärjestelmässä on käytetty fibroosin luokittelujärjestelmää asteikolla 0–V, jossa luokka II katsotaan asbestoosiin riittäväksi, mikäli altistus on riittävä ja keuhkofibroosin muut syyt on poissuljettu. Fibroosimuutosten hidas eteneminen on tyypillistä asbestoosille, kun taas monet muut keuhkofibroosit etenevät nopeasti, mitä tietoa voidaan käyttää seurannassa hyväksi.

HRCT soveltuu diffuusien keuhkosairauksien osoittamiseen, muttei ole keuhkosyövän toteamiseen soveltuva, koska leikkeiden väliin jää keuhkokudosta, johon paikallismuutos voi kätkeytyä. Pleuraplakkeja on asbestille altistuneilla yleensä useita ja ohutleiketutkimus toteaa ne keuhkokuvaa herkemmin. Lienee kuitenkin melko kyseenalaista pyytää mitään tietokonetomografiatutkimusta pelkästään plakkitaudin toteamiseksi tai varmistamiseksi. Viskeraalipleuran fibroosi voidaan tunnistaa thorax- tai tietokonetomografiatutkimuksella. Tämä pleuramuutos aiheuttaa hengitysfunktioiden restriktiivistä heikkenemistä.

Muut pölykeuhkosairaudet

Muut pölykeuhkosairaudet eli pneumokonioosit ovat maassamme selvästi harvinaisempia. Sininen kirja antaa ohjeistusta niiden kuvannasta, joskaan mitään selvää näyttöperustaa ohjeilla ei ole (filosofisempi kysymys olisi, minkälaista näyttöä tässä tarvittaisiin!). Silikoosia on arveltu maassamme alidiagnosoiduksi. Kenttäklinikka kuvasi kuitenkin viimeisinä töinään noin 300 kvartsipölylle altistunutta ja silikoosiepäilyjä löytyi vain muutama (julkaisematon tieto). Silikoosissa keuhkoissa nähdään vaihtelevan kokoisia kärki- ja keskikenttäpainotteisia tiivistymiä ja mediastinaalisia imusolmukkeita, jotka voivat olla kalkkeutuneita. Ongelmana on joskus havaittava mutta vähäinen radiologisten löydösten määrä, koska mistään ei tunnu löytyvän ohjeistusta silikoosin minimilöydökselle. Sekapölykeuhko, silikotuberkuloosi, kovametallikeuhko, sideroosi, aluminoosi, talkoosi jne. ovat lähinnä yksittäistapauksia. Pölyille, huuruille ja kaasuille altistuneilla voi esiintyä myös työperäistä keuhkoahtaumatautia tyypillisin radiologisin löydöksin.

Yliopistopaikkakunnilla toimii pölykeuhkosairauksien asiantuntijaryhmiä, jotka ottavat pyydettäessä kantaa ongelmatapauksiin, lähinnä työperäisten keuhkosairauksien olemassaoloon ja syövän (keuhkosyöpä, mesoteliooma) työperäisyyteen. Lähettäjänä erityisesti Helsingin asiantuntijaryhmälle on useimmin vakuutusyhtiö.

Allerginen alveoliitti

Allergisia alveoliitteja (eli hypersensitiviteettipneumoniitti) todetaan maassamme ammattitauteina muutamia kymmeniä vuodessa. Thorax-kuvauksessa tai herkemmin tietokonetomografiassa todetaan akuuttivaiheessa mm. mattalasisamentumia, nodulaarisia keuhkomuutoksia ja ilmasalpausta, kroonisessa vaiheessa fibroosia. Varsin samantyyppisin oirein esiintyvässä orgaanisten pölyjen aiheuttamassa toksisessa oireyhtymässä (ODTS) ei yleensä ole radiologisia löydöksiä.

Keuhkosyövän seulonta tietokonetomografialla

Keuhkosyövän yleisyys väestössä ja käsitys sen varhaistoteamisen ennustetta parantavasta vaikutuksesta tekevät seulonta-ajatuksesta houkuttelevan. Keuhkosyövän työperäisistä syistä asbestialtistus on merkittävin, joskin muillakin pölyillä ja passiivitupakoinnilla on etiologista merkitystä. Yritykset vähentää keuhkosyöpäkuolleisuutta thorax-kuvin ovat epäonnistuneet mahdollisesti siksi, etteivät syövät löydy riittävän aikaisessa vaiheessa. 1990-luvulta lähtien on todettu matala-annoksisen TT:n (LDCT) löytävän seulonnassa enemmän syöpiä kuin thorax-kuvauksen, ja v. 2011 laajassa monikeskustutkimuksessa osoitettiin LDCT-seulonnan vähentävän keuhkosyöpä- (20 % alenema) ja kokonaiskuolleisuutta (6,7 % alenema). Menetelmän ongelmat (säteilyrasitus, korkea hinta, runsaat väärät positiiviset löydökset, ym.) jarruttavat kuitenkin sen käyttöönottoa työperäisen syövän seulonnassa. Uusia tutkimushankkeita asiasta tarvittaisiin.