PEF-työpaikkaseurannan toteuttaminen – haaste työterveyshuolloille
Työterveyshuollolla on keskeinen rooli ammattiastmojen tunnistamisessa. Epäiltäessä ammattiastmaa on PEF-työpaikkaseuranta tärkeimpiä diagnostisia tutkimuksia ja se on toteutettava varhaisessa vaiheessa. Vaikka tutkimus on potilaan kannalta melko työläs, se antaa hyvin tehtynä arvokasta tietoa hengitystieoireiden yhteydestä työhön ja ammattiastman todennäköisyydestä. PEF-työpaikkaseurannan hyvään ohjeistamiseen ja suorittamiseen kannattaa panostaa.
PEF-työpaikkaseuranta on toteuttava työterveyshuollossa tai perusterveydenhuollossa heti epäiltäessä ammattiastmaa, koska potilas saattaa vaihtaa työtiloja tai työtehtäviä. Ammattiastman osoittaminen perustuu keskeisesti PEF-työpaikkaseurantaan: esimerkiksi todettaessa IgE-välitteinen herkistyminen työperäiselle allergeenille riittää ammattitaudin osoittamiseen yleensä tyypillinen taudinkuva ja PEF-työpaikkaseuranta. Myös kosteusvaurion aiheuttamassa ammattiastmassa syy-yhteys osoitetaan PEF-työpaikkaseurannalla. Muissa tilanteissa PEF-työpaikkaseurannan perusteella voidaan arvioida lisätutkimusten, esimerkiksi spesifisen altistuskokeen tarvetta. Vuonna 2011 on ilmestynyt Suomalaisen Ammattikeuhkosairauksien Asiantuntijaryhmän suositus seurannan toteuttamisesta ja tulkinnasta.
PEF-työpaikkaseuranta kannattaa yleensä toteuttaa ennen vuorokausiseurantaa. Erityisesti alkavassa ammattiastmassa voi esiintyä puhallusarvojen laskuja ainoastaan työvuorojen aikana, eikä tuolloin voida todeta astmaa PEF-vuorokausiseurannan perusteella. Ellei astmaa ole osoitettu muilla tutkimuksilla, tehdään PEF-työpaikkaseurannan jälkeen tarvittaessa vielä viikon PEF-vuorokausiseuranta siten, että mitataan PEF aamuin ja illoin ennen avaavaa lääkettä ja 15 min sen jälkeen. Muut astman perustutkimukset tehdään Käypä hoito -suosituksen mukaisesti.
Tulkinnan kannalta olennaista on PEF-työpaikkaseurannan suorittaminen laadullisesti hyvin. Aiemman suomalaisen selvityksen mukaan ainoastaan joka neljännen ammattiastmaepäilyn vuoksi tutkimuksiin tulevan PEF-seuranta oli toteutettu hyvin. On tärkeää toteuttaa seuranta yhteneväisten ohjeiden mukaisesti kaikissa terveydenhoitoyksiköissä, joissa tutkitaan aikuisiällä alkanutta astmaa. Työpaikan tuntevien työterveyslääkäreiden ja -hoitajien asiantuntemuksen perusteella PEF-työpaikkaseuranta voidaan ajoittaa työjaksoon, jossa on riittävästi altistumista epäilylle astman aiheuttajalle.
Indikaatiot
Ammattiastman mahdollisuus on pidettävä mielessä aina, kun työssä käyvällä potilaalla epäillään uutta astmaa. Tämän vuoksi on rutiininomaisesti kysyttävä ammatti ja mahdolliset työhön liittyvät erityiset sisäänhengitettävät aineet (eli altisteet). Ammattiastma voi kehittyä vain, mikäli työssä on altistumista mahdolliselle astmaa aiheuttavalle tekijälle kuten proteiiniallergeeneille (esim. jauhopölyt tai eläinepiteelit), herkistäville kemikaaleille (esim. isosyanaatteja sisältävät maalit) tai kosteusvauriomikrobeille. Esimerkkejä ammattiastman aiheuttajista on taulukossa «Ammattiastman aiheuttajia Suomessa»1. Uusia ammattiastman aiheuttajia tunnistetaan kuitenkin jatkuvasti.
Tyypillistä ammattiastmalle on, että oireet helpottavat vapaapäivinä tai pidempien vapaajaksojen aikana ja voivat liittyä tiettyihin työtehtäviin tai työssä käytettyihin aineisiin. Aina potilas ei kuitenkaan osaa yhdistää oireita tiettyyn altisteeseen. Erityisesti kun kysymyksessä on viivästynyttä yliherkkyysreaktiota aiheuttava kemikaali, voi oireiden yhdistäminen olla vaikeaa. Nuhaoire edeltää usein astmaoireiden kehittymistä.
| Proteiiniallergeenit |
|---|
| jauhopöly lehmän hilse muiden eläinten hilse, karva tai eritteet viljat rehut varastopölypunkit puupölyt (erityisesti abatsi, teak, tuija) kasvit (mm. koristekasvit) entsyymit |
| Kemikaalit |
| isosyanaatit karboksyylihappoanhydridit kampaamokemikaalit hitsaushuurut hartsit ja muovit maalit leikkuunesteet metalliyhdisteet (kromi, nikkeli, koboltti) akrylaatit ja metakrylaatit |
| Kosteusvauriomikrobit |
Vasta-aiheet
Vasta-aiheet ovat harvinaisia. Huonossa hoitotasapainossa oleva vaikea astma ja työperäiseen altistumiseen liittyneet anafylaktiset tai voimakkaat astmakohtaukseen sopivat oireet ovat este tutkimukselle. Tuolloin on turvallisempaa tutkia herkistymistä työssä oleville aineille ihopisto- tai verikokein ja mahdollisesti suorittaa varovasti spesifi hengitysteiden altistuskoe. Raskauteen liittyvä lisääntynyt supistelutaipumus on myös vasta-aihe tutkimukselle.
Seurannan suorittaminen
Taulukkoon «PEF-työpaikkaseurannan toteuttaminen.»2 on koottu yksityiskohtainen ohje seurannan suorittamisesta.
Huolellinen ohjaus on keskeistä ja siihen on varattava aikaa vähintään 20 minuuttia. Ennen ohjausta tutkimuksen määrännyt lääkäri ottaa kantaa lääkitykseen seurannan aikana ja tutkimuksen kysymyksenasetteluun (onko kyseessä ammattitautiepäily vai työkykyarvio). Ammattiastmaa tutkittaessa potilaan on altistuttava seurannan aikana epäillylle astman aiheuttajalle. Lääkäri arvioi potilaskohtaisesti hengityssuojaimen käytön seurannan aikana. Potilaalle kerrotaan, että PEF-työpaikkaseuranta on keskeinen tutkimus ammattiastman osoittamisessa ja sen toteuttaminen kerralla kunnolla on potilaan edun mukaista. PEF-puhallustekniikkaa täytyy harjoitella ohjauksen yhteydessä.
Potilasohjeet tutkimuksen suorittamisesta ja seurantalomakkeet löytyvät suomen-, ruotsin- ja englanninkielisinä Työterveyslaitoksen sivuilta linkistä www.ttl.fi/PEF. Esimerkki täytetystä seurantalomakkeesta on kuvassa «Täytetty seurantalomake. Alkuperäinen julkaisija A»1.
PEF-työpaikkaseurannan luotettavuuden varmistamiseksi suositellaan ensisijaisesti elektronisesti toimivia tallentavia PEF-mittareita. Osa tallentavista mittareista sopii huonosti PEF-työpaikkaseurannan toteutukseen ja mittarin valinnasta kannattaa keskustella esim. paikallisen keuhkosairauksien yksikön tai Työterveyslaitoksen asiantuntijoiden kanssa. Seuranta voidaan myös toteuttaa euroasteikon omaavalla manuaalisella mittarilla.
PEF-arvoja puhalletaan kahden tunnin välein hereillä ollessa sekä työ- että vapaapäivinä neljän viikon ajan. Seurantaan pyritään liittämään yksi pidempi noin viikon mittainen vapaajakso. Koska vapaapäiviä on usein vähän, ovat niiden puhallukset erityisen tärkeitä, mitä on korostettava potilaille.
| Ohjaus |
|---|
| Varaa riittävästi aikaa, vähintään 20 minuuttia. Kerro potilaalle, miksi seuranta tehdään. Harjoituta potilaalla puhaltamista ja mittarin käyttöä. Kutsu potilas muutaman päivän kuluttua seurannan aloittamisesta tarkistuskäynnille ja tarkasta puhallustekniikka ja seurannan toteutuminen seurantalomakkeesta. Anna potilaalle yhteystiedot (nimi ja puhelinnumero) ongelmatilanteita varten. Ei toteuteta hengitystieinfektion aikana |
| Mittari |
| Tallentava mittari suositeltavin Vaihtoehtona euroasteikollinen manuaalinen mittari Sama mittari koko seurannan ajan |
| Seurantalomake |
| Seurantalomakkeen merkinnät: mittausajankohta, onko potilas puhallushetkellä töissä (T) vai vapaalla (V), kaikki PEF-mittaukset, oireet, käytetyt astmalääkkeet ja mittausta edeltäneet työtehtävät, työaltisteet ja työtilat. Myös infektio-oireet, fyysinen rasitus ja altistuminen vapaa-ajalla. Lomakkeet ja potilasohjeet osoitteessa: www.ttl.fi/PEF |
| Puhallustiheys |
| Yhdellä mittauskerralla 3 peräkkäistä puhallusta manuaalisella mittarilla. Kaikki arvot kirjataan ylös. Kahden parhaan puhalluksen ero korkeintaan 20 l/min: tarvittaessa lisämittaukset, enintään kuitenkin 5 mittausta/kerta. Puhalluksia työ- ja vapaapäivinä hereillä ollessa kahden tunnin välein ja lisäksi oireiden aikana vuorokaudenajasta riippumatta. Vuorotyössä puhallukset aina ennen työhön lähtöä. Puhalluksia tehdään työ- ja vapaapäivinä yhtä paljon. Vapaapäivien aamun ensimmäiset puhallukset heti herättyä ja mahdollisimman samanaikaisesti työpäivien ensimmäisten puhallusten kanssa. |
| Seurannan kesto |
| 4 viikkoa Vähintään 3 työjaksoa, joiden kesto vähintään 3 päivää ja vähintään 3 vapaajaksoa, joiden kesto vähintään 2 päivää. Mahdollisuuksien mukaan myös pidempi noin viikon mittainen vapaajakso. Jatketaan 1–2 viikkoa sairauslomalla, jos potilas jää kesken seurannan sairauslomalle. |
| Lääkitys |
| Uudessa ammattiastmaepäilyssä PEF-työpaikkaseuranta ennen säännöllisen hoitavan astmalääkityksen aloittamista. Jos käytössä säännöllinen astmalääkitys: pitkävaikutteiset avaavat lääkkeet tauolle mahdollisuuksien mukaan ja hoitava lääkitys entisellä annoksella. Yhdistelmävalmisteet: vastaava inhaloitava kortikosteroidi vastaavalla annoksella. Tapauskohtaisesti hoitavan lääkityksen tauotus tai vähennys 4 viikkoa ennen seurannan aloittamista. Lyhytvaikutteinen avaava lääke kaikilla varalla. Sen käyttö ja PEF arvot ennen ja jälkeen lääkkeen oton kirjataan ylös. Lääkitys pysyy samana koko seurannan ajan. |
| Tulostus |
| Vain luotettavasti toteutuneet seurannat tulostetaan Tulostusohjelman käyttö PEF-työpaikkaseurannan tulostus ja tulkintapalvelu (www.ttl.fi/PEF) |
Tulostaminen
Ennen tulostamista arvioidaan, onko seuranta toteutunut luotettavasti (ks. tulkinta). Epäluotettavasti toteutunut seuranta jätetään tulostamatta, muutoin hyvä visuaalinen tuloste on edellytys tulkinnalle. Ellei avoterveydenhuollossa pystytä arviomaan seurannan luotettavuutta, seurantaa ei kannata tulostaa, vaan konsultoida paikallista keuhkopoliklinikkaa tai työlääketieteen/ ammattitautien poliklinikkaa. Helsingin Työterveyslaitoksen työlääketieteen poliklinikka tarjoaa myös palveluna seurannan tulostamista ja tulkintaa. Ohje palvelun käyttöön löytyy osoitteesta www.ttl.fi/PEF, PEF-työpaikkaseurannan tulostus ja tulkinta palvelu.
Yksittäisen puhalluskerran tulos on paras arvo kolmesta rinnakkaispuhalluksesta ja myös bronkodilatoivan lääkkeen jälkeen tehdyt mittaukset otetaan mukaan tulostukseen. Suomessa on yleisesti käytössä lääkeyritys Glaxo-Smith-Klinen jakama PEF2-ilmaisohjelma (©Vesa Vilkka, ks. kuva «Esimerkki PEF2 ohjelmalla tulostetusta hyvin toteu»2 ja «Toinen esimerkki ammattiastmaan sopivasta käyrästä»3), mutta muitakin vastaavia analyysiohjelmia voidaan käyttää.
Työpäivä katsotaan alkavaksi ensimmäisestä työpaikalla tehdystä puhalluksesta ja päättyvän viimeiseen vapaalla eli yleensä seuraavana aamuna ennen töihin lähtöä tehtyyn puhallukseen. Vuorotyöläisellä työpäivien määrittely toimii samalla periaatteella.
Tulkinta
1) Onko seuranta laadullisesti onnistunut?
Tulkinta perustuu luotettavasti toteutuneisiin puhalluksiin. Seuranta on luotettava, jos rinnakkaispuhallukset ovat tasaiset (kahden parhaan ero manuaalisella mittarilla korkeintaan 20 l /min tai tallentavalla mittarilla mittarin kriteereiden mukaan riittävän tasaiset puhallukset). Puhalluskerran tulos on paras arvo rinnakkaispuhalluksista. Epätasaiset rinnakkaispuhallukset voivat johtua huonosta puhallustekniikasta tai joskus myös bronkusobstruktiosta. Jos epäonnistuneita puhalluksia on paljon (yli 10 %), on syytä epäillä koko seurannan luotettavuutta.
Seuranta on edustava, jos siinä on riittävä määrä tarpeeksi pitkiä työ- ja vapaajaksoja ja altistumista ammattiastmaa aiheuttavalle tekijälle useana päivänä. Päivä, jolloin potilas ei altistu epäilylle ammattiastmaa aiheuttavalle tekijälle, rinnastetaan yleensä vapaapäivään.
Laadullisesti riittävän hyvin onnistuneena pidetään seuraavat ehdot täyttävää seurantaa: 1) pituus vähintään kaksi ja puoli viikkoa, 2) sisältää vähintään kaksi työjaksoa, joiden pituus on vähintään kolme päivää, ja vähintään kaksi vapaajaksoa, joiden pituus on vähintään kaksi päivää, 3) rinnakkaispuhallukset ovat luotettavasti toteutuneita, 4) päivässä on vähintään neljä puhalluskertaa, 5) työ- ja vapaapäivinä on yhtä paljon puhalluksia, 6) potilas altistuu työpäivien aikana epäilylle astman aiheuttajalle, 7) seurantaa ei ole tehty hengitystieinfektion aikana. Mikäli em. kriteerit eivät täyty, on harkittava mahdollisuuksien mukaan seurannan uudelleen toteuttamista.
2) Sopiiko seuranta ammattiastmaan?
Tulkinnassa kokenut henkilö arvioi sekä PEF-työpaikkaseurannan käyrän muotoa että seurantalomakkeen merkintöjä. On tärkeää arvioida, esiintyykö matalia puhallusarvoja töissä ja liittyvätkö ne tiettyihin työtehtäviin tai altisteisiin.
Käytettävissä ei ole yksiselitteisiä tulkintakriteerejä tai lukuarvoja PEF-työpaikkaseurannan tuloksen arviointiin. Astmaan viittaa useita kertoja toistuva merkitseväntasoinen vuorokausivaihtelu (vähintään 20 %). Ammattiastmalle tyypillisiä käyriä on esitetty kuvissa «Esimerkki PEF2 ohjelmalla tulostetusta hyvin toteu»2 ja «Toinen esimerkki ammattiastmaan sopivasta käyrästä»3. Käyrän muotoon vaikuttaa mm. se aiheuttaako työperäinen altistuminen välittömän allergisen reaktion ja kuinka nopeasti puhallusarvot korjaantuvat altistumisen loputtua. Ammattiastmaan viittaavat ainakin seuraavat PEF-seurantalöydökset: 1) selkeästi suurempi vuorokausivaihtelu työpäivinä kuin vapaapäivinä, 2) PEF-tason progressiivinen lasku työjakson aikana ja parantuminen vapaajakson aikana, ja 3) toistuva PEF- arvojen lasku liittyen tiettyyn työpaikan altisteeseen.
3) Tulkinnassa huomioitavia tekijöitä
Tutkimustieto lääkityksen vaikutuksesta PEF-työpaikkaseurantaan on jonkin verran ristiriitaista. Käytännön kokemuksen perusteella inhaloitavan steroidin tai runsas avaavan lääkkeen käyttö voi vaikeuttaa ammattiastman tunnistamista PEF-työpaikkaseurannasta.
Infektio ja erilaiset epäspesifit tekijät, kuten fyysinen rasitus, altistuminen pölyille tai käryille ja lämpötilan vaihtelut, voivat huonontaa puhallusarvoja sekä työ- että vapaapäivinä. Tulkinnan kannalta on tärkeää, että vapaapäivinä on puhalluksia yhtä paljon kuin työpäivinä. Joskus seuranta voi jäädä vaikeiden astmaoireiden vuoksi suositusta lyhyemmäksi, mutta se on silti mahdollista tulkita ammattiastmaan sopivaksi todettaessa toistuvasti puhallusarvojen huononeminen työjaksoihin liittyen.
Tutkimuksen tulkintaan perehtynyt lääkäri arvioi, onko seuranta laadullisesti tyydyttävästi onnistunut ja sopiiko se ammattiastmaan, onko se ammattiastmalle viitteellinen vai eikö se sovi ammattiastmaan.
Astmaatikon työkyvyn arviointi
PEF-työpaikkaseuranta antaa paljon tietoa työn vaikutuksesta astmaoireisiin ja keuhkojen toimintaan ja sen liittämistä astmaa sairastavan työkyvyn arviointiin suositellaan erityisesti, jos työssä on altistumista hengitysteitä ärsyttäville tekijöille esimerkiksi pölylle tai kärylle, lämpötilan vaihteluille tai fyysiselle rasitukselle. Potilaan astma hoidetaan hänelle parhaiten sopivalla säännöllisellä lääkehoidolla mahdollisimman hyvään hoitotasapainoon ja seuranta toteutetaan potilaan käyttäessä tätä lääkitystä. Kolmen viikon seuranta on riittävä. Työssä pahenevaan astmaan sopivat työpäivinä esiintyvät matalammat puhallusarvot, suurempi vuorokausivaihtelu ja runsaammat oireet ja/tai avaavaan lääkkeen käyttö.
Lopuksi
PEF-työpaikkaseuranta on potilaalle työläs tutkimus, jonka onnistumiseen vaikuttaa keskeisesti hoitomyöntyvyys ja hoitohenkilökunnan kyky ohjata seuranta. Kuitenkin se antaa paljon objektiivista tietoa työn ja työaltistumisen yhteydestä hengitystieobstruktioon. Kun PEF-työpaikkaseuranta toteutetaan huolellisesti työterveyshuollossa tai terveyskeskuksessa heti epäiltäessä ammattiastmaa, voidaan sen avulla arvioida ammattiastman todennäköisyyttä ja sen mahdollista aiheuttajaa, sekä toisaalta astmaatikon selviytymistä kyseisessä työssä.
Jos epäily ammattiastmasta on taudinkuvan ja muiden tutkimuslöydösten perusteella selvä, tulee tutkimuksia jatkaa huolimatta ammattiastmalle epätyypillisestä PEF-työpaikkaseurannasta. Erityisesti säännöllisen lääkityksen aikana tehty seuranta saattaa jäädä kielteiseksi ammattiastmasta huolimatta.
Koska ammattitauti on lääketieteellis-juridinen käsite, kaikki seurantaan liittyvät alkuperäiset asiakirjat on säilytettävä. Mikäli PEF-työpaikkaseuranta ja/tai potilaan taudinkuva viittaavat ammattiastmaan, lähetetään potilas jatkotutkimuksiin erikoissairaanhoitoon: keuhkosairauksien, työlääketieteen tai ammattitautien poliklinikalle. Lähetteeseen liitetään kaikki PEF-työpaikkaseurantaan liittyvät asiakirjat, spirometriakäyrät, hyvät tiedot potilaan työperäisestä altistumisesta, käyttöturvatiedotteet ja työpaikkaselvitykset.
Riittävän varhain suositusten mukaisesti tehty PEF-työpaikkaseuranta edesauttaa ammattiastman varhaista toteamisesta ja parantaa siten taudin ennustetta.
LL, keuhkosairauksien erikoislääkäri
Työterveyslaitos
irmeli.lindstrom@ttl.fi
Hille Suojalehto
LL, keuhkosairauksien- ja allergologian erikoislääkäri
Työterveyslaitos
hille.suojalehto@ttl.fi
Kirjallisuutta
- Ammattikeuhkosairauksien asiantuntijaryhmän suositus: PEF-työpaikkaseuranta - ammattiastmadiagnostiikan perusta. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2011; 127: 2194–204
- Anees W, Gannon PF, Huggins V, Pantin CF, Burge PS. Effect of peak expiratory flow data quantity on diagnostic sensitivity and specificity in occupational asthma. Eur Respir J 2004; 23: 730–4.
- Astma [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suositus."Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, S. K. r. n., Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2000 [päivitetty 19.5.2006]. www.kaypahoito.fi.
- Moore VC, Jaakkola MS, Burge PS ym. A systematic review of serial peak expiratory flow measurements in the diagnosis of occupational asthma. Annals of Respiratory Medicine 2010(a); 1: 31–44.
- Moscato, G., J. Godnic-Cvar, Maestrelli P ym. Statement on self-monitoring of peak expiratory flows in the investigation of occupational asthma. Subcommittee on Occupational Allergy of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. American Academy of Allergy and Clinical Immunology. European Respiratory Society. American College of Allergy, Asthma and Immunology. Eur Respir J 1995; 8: 1605–10.
- Nicholson PJ, Cullinan P, Newman Taylor AJ, Burge PS and Boyle C: Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthma. Occup Environ Med 2005; 62: 290–9.
- Sauni R, Kauppi P, Helaskoski E, Virtema P, Verbeek J. Audit of quality of diagnostic procedures for occupational asthma. Occup Med (Lond) 2009; 59: 230–6.
- Sovijärvi ARA, Malmberg P, Pekkanen L, Piirilä P. Spirometria ja PEF-mittausten suoritus ja tulkinta. Moodi Ed. (2009).
- Suuronen K, Sauni R, Jaakkola MS. Altistumisen arviointi ammattiastmaa epäiltäessä Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2011; 127(20): 2215–22
- Viinanen A, K. K., Lindström I ja Suojalehto H. Miten kosteusvauriolle altistuneet tutkitaan. Suomen Lääkärilehti 2010; 65: 1013–17.