Nenälääkärin konstit tukkoisuuden, kroonisen nuhan ja toistuvien sinuiittien hoidossa

Miksi nuhaa pitää tutkia?

Pitkäaikaiset tai hankalasti toistuvat nenä- ja sivuontelo-ongelmat ovat käytännön työssä tärkeä "kansantauti", jolla on merkittävä elämänlaatua heikentävä vaikutus. Nenävaivat pahentavat myös mm. kuorsausta, uniapneaa ja astmaa. Nenän tautien oirekirjo on monimuotoinen sisältäen erityyppiset nuhaongelmat, nenäntukkoisuudet, sivuonteloiden ja pään alueen säryt, aivastelun, hyposmian ja anosmian. Esitiedoissa kannattaa potilaan vaivojen taustatekijöistä kartoittaa allergiat, astmataipumus, asa-intoleranssi, tupakointi, pölyaltistus ja yleissairaudet.

Miten tutkia?

Kipeä paikka, tässä tapauksessa nenä, tutkitaan sormella ja tähystämällä. Merkittävää ahtautta aiheuttavan nenän väliseinämäruston vinouden pystyy useimmiten palpoimaan. Eturinoskopiassa voi käyttää nenäspekulaa ja otsalamppua tai otoskooppia. Itse tutkin käytännössä kaikki nenät ohuella 3 mm jäykällä teleskoopilla. Tutkimus onnistuu useimmiten ilman puudutusta ja antaa huomattavasti enemmän informaatiota erityisesti tärkeästä nenän keskikäytävästä. Ellei takarinoskopia peilillä onnistu, pääsee jäykällä optiikalla nenän kautta näkemään myös nenänielun. Kun optiikkaan yhdistää videomonitorin, pääsee tutkittavakin näkemään löydöksensä. A-tyypin ultraääntä kannattaa käyttää etenkin akuuteissa tautimuodoissa poski- ja otsaonteloiden eritteen osoittamiseen, kun taas tavallisen sinusröntgenkuvan merkitys on vähentynyt. Mikäli potilaan nenäongelmat ovat yhtään pitempiaikaisia tai toistuvia, kannattaa nenä ja sivuonteloalue kuvantaa kartiokeilatietokonetomografialla (KKTT), joka viipaloi alueen kolmessa leikesuunnassa. Kuvista selviää nenän ja sivuonteloiden yksilöllinen anatomia ja siihen sisältyvät mahdolliset tukkoisuutta pahentavat rakenteet. Kuvat näyttävät nenän ja kaikkien sivuonteloiden senhetkisen limakalvojen paksuuden, mahdolliset eriteretentiot tai polyypit. Viimeistään tietokonekuvat tulee ottaa ennen "puuttuvia" hoitotoimenpiteitä. Valitettavasti meillä nenän alakuorikoita pienennetään radioaaltolaitteella (RFTA) tai laserilla ilman edeltävää koko alueen tutkimista.

Tärykalvoperforaatioko nenässä?

Tärkeä löydös on myös nk. accessoriset eli ylimääräiset ostiumit poskionteloiden ja nenän välillä keskikäytävässä luonnollisen ulosvirtauskanavan alapuolella. Niitä löytyy joka viidenneltä (20 %) pitkäaikaisista nenäongelmista kärsivillä, mutta terveiltä vain 0,5 %:lla. Nämä fontanelliperforaatiot ovat analogisia otiitin aiheuttamien tärykalvoreikien kanssa. Värekarvatoiminta ei kuljeta poskionteloeritteitä näiden perforaatioiden kautta, vaan suuntautuu luonnollista ulosvirtauskanavaa ostiumia – kohti ,vaikka se olisi tukossakin. Normaalitilanteessa hengitysilma ei kulje sivuonteloihin, vaan poskionteloiden limakalvosta vapautuu onteloon typpioksidia (NO), jopa 50 kertainen pitoisuus nenäkäytävän pitoisuuteen verrattuna. Typpioksidi on mikrobisidinen ja auttaa säilyttämään poskiontelot steriileinä. Kun poskionteloon on syntynyt perforaatio tai kun FESS-leikkauksessa tehdään suuri ostium, poskiontelon NO-pitoisuus putoaa. Tämä saattaa heikentää ontelon puolustusta ja altistaa bakteeribiofilmin (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa) muodostumiselle onteloon. Typpioksidi on myös värekarvatoiminnan stimuloija. Osassa perforaatioita todetaan myös nk. "kahden reiän syndrooma", jossa erite kyllä poistuu poskiontelosta luonnollisen ostiumkanavan kautta nenään, mutta palaa alempana olevan perforaation kautta takaisin poskionteloon ja alkaa pyöriä noidankehää sitkistyen ja aiheuttaen mm. "post nasal drip" -oiretta.

Rinosinuiitin omahoito – shampootako nenään?

Toistuvat poskiontelopunktiot on usein korvannut potilaan omahoito nenähuuhteluilla ja paikallisteroideilla. Huuhtelussa eri menetelmin käytetty fysiologinen keittosuolaliuos pehmentää eritettä, jolloin värekarvatoiminta jaksaa kuljettaa sen paremmin. Paikallinen nenästeroidihoito vaikuttaa limakalvoinflammaatioon. Paikallisteroidihoitoa voi kuureittain tehostaa käyttämättä flutikasonitippoja etukumarassa-pää-alaspäin -asennossa, jolloin tipat valuvat nenän kattoa pitkin. Tippojen kulkeutumista sivuonteloihin voi varsinkin FESS-leikkauksen jälkeen tehostaa liottamalla ne pieneen määrään keittosuolaliuosta ja käyttämällä nenäkannua tai -ruiskua. Sitkeän eritteen irtoamista voi parantaa käyttämällä keittosuolassa kuureittain pientä määrää pintajännitystä alentavaa pesuainetta: vauvan shampoota (1 %) tai SinuSurf geeliä. Shampoohuuhtelulla voi yrittää poistaa väljiin sivuonteloihin muodostunutta bakteeribiofilmiä. Varsinkin kroonisissa tapauksissa antibioottihoitoa pyritään ohjaamaan poskiontelosta tai nenän keskikäytävästä otettavalla bakteeriviljelyllä ja herkkyysmäärityksellä.

FESS ilman luun poistoa?

FESS-leikkauksella on meilläkin jo 1986 alkaen pyritty väljentämään ahtaita nenästä sivuonteloihin johtavia kanavia puremalla luuseinämiä ja niitä verhoavia limakalvoja pois mekaanisilla purevilla pihdeillä tai shaverillä. Vaikka monet potilaat saavat tällä menetelmällä hyvän avun vaivoihinsa, liittyy siihen myös useita epäkohtia. Leikkauksen jälkeen ontelot altistuvat liikaakin ilmalle, typpioksidipitoisuus putoaa ja ontelot voidaan "menettää bakteereille". Poskiontelon aktiivinen värekarvapuhdistus voi heikentyä, kun kapea käytävärakenne korvautuu pelkällä väljällä reiällä. Lievät leikkauskomplikaatiot kuten kiinnikemuodostus ovat tavallisia, mutta vakavat myös mahdollisia, joskin onneksi harvinaisia. On myös huomattava, että FESS-leikkauksessa rakenteeseen tehtävät muutokset ovat pysyviä: seinämiä ei osata rakentaa takaisin. Kun uudet katetreihin perustuvat leikkaustyökalut kehitettiin USA:ssa, aloitin 2007 niiden käytön ja lopetin luuseinämien poiston. Laajennan tarvittaessa poski-, otsa- ja kitaonteloiden ulosvirtauskanavat 5,6 tai 7 mm:n paksuisella pallolaajentimella, joka murtaa ympäröivät ohuet luuseinämät ja siirtää niitä hivenen kauemmaksi säilyttäen kuitenkin tarkoituksenmukaisen kanavarakenteen. Lopetin samalla myös seulalokeroiden seinämien poiston (ethmoidektomian). Poistan vain ahtauttavat polyypit ja kystat shaverillä. Potilaalle tämä seinämiä modifioiva leikkaus on huomattavasti helpompi kuin kudoksen poistoon perustuva eikä siihen liity samanlaisia riskejä. Osalle potilaista pallolaajennus toimenpide on mahdollista tehdä office-kirurgiana. Leikkauksen aiheuttama kudosvaurio on niin vähäinen, ettei lääkärin tekemiä jälkipuhdistuksia tarvita, vaan potilas huuhtelee itse nenäänsä päivittäin parin viikon ajan. Olen käyttänyt pallolaajentimia noin 500 potilaan nenäleikkauksessa, enkä ole valikoinut vain helppoja tapauksia. Lyhytaikaiset hoitotulokset ovat parempia ja pitkäaikaistulokset vähintään yhtä hyviä kuin aiemmalla luun poistoon perustuvalla tekniikalla leikkaamillani. Lisäksi nenäkäytävät näyttävät huomattavasti normaalimmilta. Millään toimenpiteellä ei voida tietenkään luvata potilaan nenän ja sivuonteloiden pysyvän loppuiän terveinä.

Nenän keskikuorikkotoimenpiteet

Joskus nenän keskikuorikon sisään muodostuu ylimääräinen sivuontelo, nk. concha bullosa. Tällainen liian suuri kuorikko voi ahtauttaa nenää tai sivuonteloiden ulosvirtauskanavia. Tällöin keskikuorikkoa on yleensä kavennettu resekoimalla lateraalipuolisko pois. Toimenpide jättää usein nenään epänormaalin paljon ilmatilaa ja lisäksi kuorikko on saattanut arpeutua kiinni sivuseinään. Olen korvannut tämän luun poiston nk. crush-toimenpiteellä, jossa kuorikko puristetaan tylpästi kapeaksi, jolloin ilmaonkalo kapenee.

Fontanelliperforaation paikkaus?

Aiemmin ylimääräinen ostium on leikkauksessa joko jätetty ennalleen tai yhdistetty luonnolliseen ostiumiin suureksi aukoksi. Samalla kun laajennan luonnollista poskiontelon ulosvirtauskanavaa pallolaajentimella, yritin ensin sulkea perforaatiota rasvapaikalla. Vaikka tämä on käytetty menetelmä tärykalvon paikkauksessa, ei se toiminut nenässä. Joillakin potilailla havaitsin, että perforaation kohdalle keskikuorikkon ulkosivulle oli pullistunut paikallinen polyyppi, joka yritti tukkia reikää. Nykyisin onnistun sulkemaan perforaation pienellä keskikuorikkokielekkeellä.

Sivuonteloiden lääkeannostelijat

Ongelmatapauksissa voidaan nenän sivuonteloihin asentaa toimenpiteen yhteydessä lääkeannostelija, josta vapautuu neljän viikon ajan steroidia, joka aikaansaa hyvin voimakkaan paikallisvaikutuksen limakalvoon.

Lääkehoitojen lisäksi paljon uutta tekniikkaa on kehitetty nenäpotilaita varten viime vuosina.

Kuva 1. Poskiontelon pallolaajennus

Kuva 2. Nenäendoskopiatutkimus paljastaa nenäpolyypit.

Kuva 3. Keskikuorikkokieleke sulkee perforaation.

Kuva 4. Optiikalla ja videolla onnistuu myös korvien tähystys