Kartiokeilatietokonetomografia – uusia tuulia nenän sivuontelotulehduksen diagnostiikassa

Tarkkuutta pienellä säderasituksella

Optimoidun KKTT-tutkimuksen säderasitus on huomattavasti pienempi kuin TT-tutkimuksen. Koska kuva-ala on rajattu, hajasäteily on pientä, kuvausarvot ovat TT:tä pienemmät ja hyötysuhde on parempi, voidaan eri muuttujia säätämällä saavuttaa huomattava sädeannoksen säästö. Kuva-alat vaihtelevat pienistä 50 × 50 mm kohdekuvista tarvittaessa jopa koko pään alueen kattavaksi. Kuva-ala säädetään halutun alueen kokoiseksi, valitaan sopiva vokselikoko (tarkkuus) ja kuvausarvot kuvaustehtävän mukaisesti.

Pienen vokselikoon ansiosta KKTT:n tarkkuus on erinomainen varsinkin pienissä luisissa rakenteissa, jotka TT-tekniikalla vaativat kapeita leikkeitä ja suurta sädeannosta. Esimerkiksi leukojen alueella tavanomaisen monileike-TT:n erottelukyky ei ole täysin riittävä tarkkaan diagnostiikkaan. KKTT ei puolestaan sovellu pehmytkudosten diagnostiikkaan. Esimerkiksi eri lihasten, rauhasten ja verisuonten erottaminen ei tyydyttävästi onnistu. Myöskään varjoainetehosteista kuvausta sillä ei kannata tehdä. Näissä tapauksissa kuvataan TT tarvittaessa varjoaineella tai magneettitutkimus (MRI). Näitä kolmea tutkimustekniikkaa voidaan myös yhdistää fuusiotutkimuksiksi.

Nenän sivuonteloiden diagnostinen kuvaus on alue, jossa KKTT:n tärkeimpiä ominaisuuksia (tarkkuutta ja alhaista säderasitusta) voidaan optimaalisesti käyttää potilaan hyödyksi.

Perinteinen röntgentutkimus eli natiivikuvaus on nenän sivuonteloiden kuvauksissa viime vuosina menettänyt asemaansa. Sillä voidaan havaita merkittävät limakalvopaksunnokset ja osa sivuonteloiden nestekertymistä. Sädeannos on suhteellisen pieni, mutta natiivitutkimukselta puuttuu sensitiivisyys ja spesifisyys. Röntgenkuvauksen sädeannos on noin 0,03 mSv, vastaavasti TT-tutkimuksen 0,2 mSv, ja KKTT-tutkimuksen 0,04–0,1 mSv. Sekä TT- että KKTT- tutkimuksen sädeannosta voidaan säätää halutulla tavalla, ja säderasitusta silmien linssien osalta vähentää käyttämällä säteilysuojaimia. Tutkimuksissamme olemme havainneet, että KKTT antaa matala-annos 16-leike -TT-kuvauksen annoksella yhtä tarkan kuvan anatomisista rakenteista kuin 64-leike-TT normaalilla sädeannoksella. Annoksen säästö on siis huomattava. Kontrollikuvauksissa tai esimerkiksi nuorten potilaiden kohdalla annosta voidaan vieläkin pienentää natiivikuvien tasolle.

Magneettikuvauksessa ei säderasitusta ole luonnollisesti lainkaan, mutta luisten rakenteiden kuvantamisessa siitä ei ole oleellista hyötyä. Näin ollen yleisin ja käyttökelpoisin menetelmä on röntgensäteisiin perustuva leikekuvantaminen, TT ja KKTT. Niitä molempia käytetään paitsi diagnostiikkaan myös anatomisten rakenteiden tarkasteluun, leikkausten suunnitteluun ja toteutukseen esim. navigoinnilla. Ilman leikekuvausta nenän sivuonteloiden endoskooppiavusteinen kirurgia ei olisi voinut kehittyä.

Kuvausindikaatiot näihin leiketutkimuksiin ovat pääosin samat. Tulehdukset, kystiset sivuontelomuutokset, polypoosi voidaan tutkia molemmilla menetelmillä. KKTT soveltuu erinomaisesti näihin, koska sen avulla saadaan anatomiset yksityiskohdat TT-tutkimusta vastaten tai jopa paremmin huomattavasti pienemmällä sädeannoksella.

Leikekuvaus on aiheellinen, mikäli toistuvien tai kroonisten sinuiittien hoitoa varten suunnitellaan leikkaushoitoa. Tutkimuksia tulkittaessa on syytä huomioida, että limakalvoturvotus ja eritteiden kertyminen nenän sivuonteloihin on yleistä ylähengitystieinfektioiden aikana, sekä myös oireettomilla potilailla, ja lapsilla. Nämä muutokset paranevat usein itsestään. Vastaavasti kroonisia muutoksia arvioitaessa akuuttivaihe olisi syytä saada hoidettua ensin, jotta varsinaiset krooniset muutokset voidaan arvioida paremmin.

Eriasteiset kystiset ja polypoottiset muutokset ovat myös yleisiä. Tyypillinen oireeton limakalvo- tai retentiokysta harvoin antaa aihetta jatkotoimenpiteisiin. Mukosele on limakalvon rajaama umpinainen rakenne, joka voi myös painevaikutuksella syövyttää luuta. Nenäpolyyppien aiheuttama laajempi polypoosi on usein syynä leikekuvaukseen, jolla arvioidaan leikkaustarve.

Muista hammasperäiset sinuiitit

Hammasperäinen infektio on valitettavan usein unohdettu, mutta yleinen syy poskiontelotulehduksiin. Eri tutkimuksissa on esitetty vaihtelevia arvioita (10–40 %) sinuiitin hammasperäisyydelle. Mikäli lähtökohtana epäillään hammasperäistä infektiota, on KKTT välttämätön. Muissakin tapauksissa KKTT on huomattavasti tarkempi tällä alueella, ja kuvan tulkitsijan on otettava tämä aina huomioon tutkimusta arvioidessaan. Hammasjuuren pään infektio ei ole ainoa merkittävä löydös. Myös hampaiston tukikudossairaudet, kehitys- ja tulehduskystat sekä tuumorit tulee aina ottaa huomioon.

Vaikeammat kasvotraumat kuvataan useimmiten TT-laitteistolla, koska pehmytkudosvammat ja muutokset on myös saatava esille. Sen sijaan postoperatiiviset kontrollit ja vähäisemmät traumat kuvataan usein KKTT:llä.

Kasvainten diagnostiikassa magneettikuvaus on aiheellinen epäiltäessä pahanlaatuista muutosta, jolloin muutoksen rajautuminen ympäröiviin pehmytkudoksiin tulee hyvin esille. Muutoksen mahdollisesti aiheuttama luurakenteiden destruktio on arvioitavissa sekä TT- että KKTT - tutkimuksella.

KKTT syrjäyttämässä nso-natiivikuvan

Esimerkiksi Tampereen yliopistollisessa sairaalassa jo reilusti yli puolet natiivi NSO-TT-tutkimuksista tehdään nykyään KKTT-tekniikalla. Se on yleistymässä myös aluesairaaloissa ja yksityisissä röntgentutkimuslaitoksissa. Menetelmän edut ovat selvät, mutta se ei korvaa TT- tutkimusta kaikissa tapauksissa. Suurin osa voidaan kuitenkin kuvata KKTT:llä, jolloin sädeannoksen säästö on merkittävä, ja tarkkuus useimmiten parempi. KKTT vapauttaa TT:n kuvauskapasiteettia muihin sille paremmin soveltuviin tapauksiin. Lisäksi KKTT on selvästi kustannustehokas, ja saatu kuvadata on muokattavissa, siirrettävissä ja käytettävissä kuten muissakin modaliteeteissa. KKTT vaatii vähemmän fyysistä tilaa, vähemmän hoitajakapasiteettia, ja myöskin vähäisemmässä määrin huoltoa, koska se on tekniikaltaan yksinkertaisempi. Kartiokeilatietokonetomografia on osoittanut tarpeellisuutensa ja käyttökelpoisuutensa, ja siitä on tullut välttämätön työkalu radiologiassa. Valinta KKTT:n, TT:n ja MRI:n välillä tehdään kuitenkin aina potilas- ja tilannekohtaisesti, ja jokaisella menetelmällä on etunsa ja puutteensa.

Kuva 1. Krooniset sinuiittimuutokset molemmin puolin, osteomeataalikompleksit ahtautuneet, oikeassa poskiontelossa eriteretentiota. Potilaalla on ollut toistuvia poskionteloiden tulehduksia, joita on hoidettu punktoimalla ja antibiooteilla.

Kuva 2. Krooninen laajalle levinnyt polypoosi. Oireina toistuvat sinuiitit ja nenän tukkoisuus. Aiemmin ei ole tehty radiologisia tutkimuksia.

Kuva 3. Hampaan poiston yhteydessä vasemman yläviisaudenhampaan juuri on dislokoitunut poskionteloon ja kulkeutunut nenäontelon puolelle. Viereisen poskihampaan juuren kärjessä on merkkejä alkavasta tulehdusprosessista. Tämän hampaan tilanne edellyttää seurantaa. Poskiontelon pohjassa vasemmalla on perforaatio ja ontelossa kroonista limakalvopaksunnosta.