Karsinogeenit työssä ja työterveyshuollossa

Historiallinen johdanto

Erzgebirgen vuoristossa sijaitsevan Schneebergin kaivosmiesten keuhkosairaudet tunnettiin jo 1500-luvulla, ja ne ovat jälkipolvien käsityksen mukaan olleet keuhkosyöpiä. Niiden aiheuttajana on pidetty kaivosilman radonkaasusta syntyvää alfasäteilyä. Myös malmin sisältämä arseeni on saattanut olla osasyynä näihin syöpiin.

Kemikaalien yhteys syövän kehittymiseen tajuttiin jo 1700-luvulla, kun nuuskan käyttäjillä tavattiin muuta väestöä enemmän nenäsyöpää.

Nokikolarien kivespussin ihosyöpään kiinnitti huomiota lontoolainen kirurgi Sir Percivall Pott julkaisussaan 1770- luvulla. Sairauden aiheuttajana pidettiin nokikanavien epäpuhtauksia, jotka helposti kulkeutuivat nokikolarien väljien vaatteiden välistä herkälle ihoalueelle. Kokeellisesti osoitettiin 1900-luvun alussa noen sisältämien PAH-yhdisteiden aiheuttavan ihosyöpää.

Pottin havainnon jälkeen kestikin pitkään ennen kuin uusia työperäisen syövän aiheuttajia löydettiin. Orgaanisen kemian kehittyminen Saksassa 1800- luvun loppupuolella toi käyttöön aniliinivärit, mikä johti saksalaisen Rehnin julkaisemaan tutkimuksensa väriteollisuuden työntekijöiden kohonneesta virtsarakon syövän riskistä. Värityöläisillä oli Saksassa ainakin 33-kertainen riski muuhun väestöön verrattuna sairastua rakkosyöpään. Sittemmin samankaltaiset kemikaalit kumiteollisuudessa aiheuttivat esimerkiksi Englannissa paljon työntekijöiden rakkosyöpätapauksia. Monet näistä voimakkaista rakkosyövän aiheuttajista (bentsidiini, beta-naftyyliamiini ja 4- aminobifenyyli) ovat nykyään kiellettyjä Euroopan unionin työpaikoilla.

Bentseeniä käytettiin 1900-luvun alkupuolella lääkkeenä – "20–25 tippaa kolmesti päivässä" – leukemiaan, mutta sittemmin tutkittaessa turkkilaisia jalkinetyöläisiä, jotka käyttivät bentseeniä liimojen liuottimena, havaittiin sen myös aiheuttavan leukemiaa. Monilla nykyisilläkin solunsalpaajilla tiedetään olevan sivuvaikutuksena ja työperäisenäkin vaarana sekundäärisen maligniteetin kehittyminen, mikä on huomioitu myös ammattitautiasetuksessamme (taulukko «Ammattitautiasetuksessa 1347/1988 mainitut karsinogeenit»1).

Asbesti havaittiin keuhkosyövän aiheuttajaksi jo 1930-luvulla Suomessa antofylliittikaivoksella yli 10 vuotta asbestille altistuneilla todettiin 3–5-kertainen keuhkosyöpäriski. Asbestille spesifisempi maligniteetti, mesoteliooma, varmistui asbestin aiheuttamaksi vasta 1960-luvulla.

Tutkimus on jatkuvasti pidentänyt listaa syöpää aiheuttavista kemikaaleista. Työpaikat ovat 1970-luvun lopulta joutuneet vuosittain ilmoittamaan ASA- rekisteriin syöpävaarallisille kemikaaleille työssään altistuvat työntekijät. Näitä karsinogeeneja on nimetty noin 170. Ammattitautiasetus mainitsee kuitenkin vain 15 karsinogeenia niille tyypillisine syöpäsairauden muotoineen.

Arviot työympäristön osuudesta syöpiin ovat ajan kuluessa vaihdelleet. Dollin ja Peton kuuluisassa 1980-luvun alun julkaisussa "The Causes of Cancer" päädyttiin 4 %:n työperäiseen osuuteen syövän etiologiassa. Sittemmin suomalaiset tutkijat ovat arvioineet, että syöpäkuolemista on työperäisiä 8 % – miehillä 14% ja naisilla 2 %.

Mesotelioomista 75–80 % liittynee asbestialtistukseen. Työperäistä kuolleisuutta maassamme arvioineessa tutkimuksessa katsottiin miesten keuhkosyöpäkuolemista 295 olevan työperäisiä. Leukemiakuolemista työn altisteiden osuus miehillä voi olla 18 % ja rakkosyöpäkuolemista 14 %. Nenän ja sivuonteloiden syövissä kuolleisuudesta selittyisi yli 10 % työn altisteilla.

Ammattien syöpäriskeihin kiinnitti huomiota jo työlääketieteen isäksi nimetty italialainen lääkäri Bernardino Ramazzini v. 1713 ilmestyneessä kirjassaan De Morbis Artificum Diatriba. Hän piti nunnien hirvittävänä vitsauksena rintasyöpää. Myöhempi 1960-luvun epidemiologinen tutkimus osoitti tällä ammattikunnalla varsinkin vanhemmalla iällä 2–3 -kertaiseksi kohonneen rintasyövän, munasarjan syövän sekä kohtusyövän riskin.

Ammattisyövät tilastoissa

Työterveyslaitoksen tutkijoiden arvio oli, että maamme syöpäkuolemista tarkasteluvuonna 1996 työstä aiheutui 839 tapausta. Kuitenkin vuosittaisiin ammattitautitilastoihin kertyy vain noin puolentoista sataa työperäistä syöpää tai sellaisen epäilyä, pääosin asbestin aiheuttamia keuhkosyöpiä ja mesotelioomia (taulukko «Työperäisten sairauksien rekisteriin ilmoitetut syövät vuonna 2010»2). Kyse on siis huomattavasta alidiagnostiikasta.

Oikeuslääkärien ryhdyttyä Uudellamaalla 2000-luvun alkupuolelta lähtien tarkemmin selvittämään asbestille mahdollisesti altistuneiden hengityselinsyöpien ja asbestoosin mahdollisuutta lisääntyi näiden määrä alueen vuositilastoissa merkittävästi.

Iarc syöpävaarallisuuden arvioijana

Kemikaalien ja nyttemmin myös biologisten tekijöiden ja säteilyn eri muotojen syöpävaarallisuutta ihmiselle arvioi julkaistujen epidemiologisten ja kokeellisten tutkimusten perusteella WHO:n alainen syöväntutkimuskeskus International Agency for Research on Cancer (IARC) Lyonissa Ranskassa. Jo vuosikymmeniä jatkunut arviointityö on tuottanut jo 102 monografiaa, joiden perusteella on liki tuhannen altisteen syöpävaarallisuus luokiteltu. Taulukosta «IARC: n arviot syöpävaarallisuudesta ihmiselle (Monographs 1-102)»3 käy ilmi IARC: n käyttämä, näytön riittävyyteen perustuva luokitus sekä tähän asti testattujen altisteiden jakautuminen näihin luokkiin.

IARC:n arviot eivät ole eri maiden lainsäätäjiä sitovia, mutta usein ne otetaan huomioon valmisteltaessa syöpäsairauden vaaraa aiheuttavien altisteiden työ- tai kuluttajansuojelulainsäädäntöä.

Joitakin kiinnostavia esimerkkejä IARC- luokituksista ovat mielestäni formaldehydi (ryhmä 1), rikkihapposumu (ryhmä 1), hepatiitti B ja C (ryhmä 1), ultraviolettisäteily (ryhmä 1) ja yötyö (ryhmä 2A).

Euroopan unioni syöpävaarallisuuden arvioijana

Euroopan unioni (EU) on luokitellut kuluttaja- ja työpaikkakemikaaleja niiden vaarallisten ominaisuuksien mukaan. Yhtenä perusteena on ollut syöpävaarallisuus. Tämän luokituksen tuloksia on nähtävänä niin kemikaalipakkausten varoitusetiketeissä kuin EU:n karsinogeeneja koskevissa työsuojelusäännöksissä. EU:n luokitteluperusteet poikkeavat jossain määrin IARC:n perusteista, minkä vuoksi joidenkin kemikaalien kohdalla saattaa olla eroja luokituksessa. EU- luokitusta noudatetaan kansallisessa lainsäädännössä kaikissa jäsenmaissa.

Esimerkkeinä EU:n luokituksista voidaan mainita vaikka kovapuupöly ja trikloorietyleeni, joita käsitellään työsuojelulainsäädännössä ihmiskarsinogeeneina, vaikka ammattitautiasetuksemme ei näiden aiheuttamia syöpiä vielä mainitse. Ensin mainitulle altistuvia koskee ASA- luettelointivelvoite. Trikloorietyleeniä sen sijaan ei ole vielä lisätty ASA-nimikkeisiin.

EU:n kemikaaliluokitus tapahtuu nykyisin ns. REACH- asetuksen puitteissa, joka mahdollistaa myös kieltojen ja rajoitusten asettamisen vaarallisten kemikaalien, erityisesti karsinogeenien käytölle.

Karsinogeenien työilmaraja-arvot ja "hyväksyttävä" riski

Olemassa olevasta HTP- luettelosta (HTP- arvot 2011) löytyy viitearvo usealle kymmenelle syöpävaaralliselle kemikaalille. Aina ei raja-arvo kuitenkaan perustu nimenomaan syöpävaarallisuuteen.

Syöpää aiheuttavat kemikaalit ryhmitellään usein vaikutusmekanisminsa mukaan kahteen pääryhmään: 1) genotoksiset ja 2) ei-genotoksiset karsinogeenit. Edellä mainittujen osalta on pitkään ollut yleisenä käsityksenä, että kynnysarvoa ei genotoksiselle vaikutukselle ja syövälle ole, vaan pienikin altistuminen voi teoriassa aiheuttaa karsinogeneesin, vaikka sen todennäköisyys kasvaa – ehkä lineaarisesti – altistuksen kasvaessa.

Viime aikoina on kuitenkin alkanut yleistyä käsitys, että osalle genotoksisia aineita voisi aidosti asettaa kynnysarvon. Niinpä EU on asettanut liimanvalmistuksessa käytetylle genotoksiselle vinyyliasetaatille sitovan työilmaraja-arvon sijaan tavanomaisen raja-arvon, toisin kuin kuin yleensä karsinogeeneille.

Melko äskettäin oli tunnettua genotoksista karsinogeenia – etyylimetaanisulfonaattia – päässyt valmistusprosessissa vähäisiä määriä sveitsiläisen lääketehtaan erääseen HIV- lääke-erään (Viracept). Asian havaitsemisen jälkeen lääketehdas teki perusteelliset genotoksisuustutkimukset päätyen tulokseen, että lääkkeeseen päässyt karsinogeeni ei todetulla annoksella aiheuta käyttäjille karsinogeenisiä vaikutuksia.

Kokeellisista ja epidemiologisista tutkimuksista saatujen havaintojen perusteella on esitetty laskennallisia riskitasoja, yksikköriskejä, monille eri karsinogeeneille. Tämän perusteella voidaan arvioida, kuinka paljon ylimääräisiä syöpäsairauksia työelämän aikainen altistuminen määrätylle karsinogeenille tietyllä pitoisuustasolla voisi aiheuttaa. Hollannissa karsinogeenien työilmaraja-arvot asetetaan usein pitoisuustasolle, joka laskennallisesti aiheuttaa neljä ylimääräistä syöpää sataatuhatta altistuvaa kohti. Tällaista tavallaan hyväksyttävää riskitasoa karsinogeeneille ei yleisesti ole käytössä muissa maissa. EU on kuitenkin asettanut ainakin bentseenille sitovan raja-arvon perustuen tiettyyn laskennalliseen syöpäriskiin.

Lainsäädäntö on säteilytyössä asettanut työntekijöiden altistumiselle syöpäriskiin perustuvan enimmäisarvon 20 millisievertiä vuodessa. Vuosia sitten vertasin tätä asetuksen "hyväksymää" riskitasoa kemiallisten karsinogeenien työssä aiheuttamaan syöpäriskiin käyttäen mm. WHO:n julkaisemia yksikköriskejä kemikaaleille. HTP-arvojen tasolla useimmat tarkastellut kemikaalit aiheuttivat alemman laskennallisen syöpäriskin kuin säteilyn enimmäisarvon tasoinen altistuminen. Ainoastaan kromi-(VI)-yhdisteiden ja bentso-(a)-pyreenin HTP-arvot johtivat korkeampaan syöpäriskiin.

Ajatuksia työterveyshuollon roolista

Työpaikkaselvityksen yhteydessä kannattaa tunnistaa syöpävaaralliset kemikaalit ja päästöt sekä arvioida niiden aiheuttaman altistuksen tasoa.

Työpaikkaselvityksen perusteella voidaan suunnitella terveystarkastukset sekä olla valmiit neuvomaan työnantajaa ASA-rekisteröintitarpeesta, minkä lisäksi ollaan valmiit ottamaan kantaa erityisäitiysvapaan tarpeeseen syöpävaarallisten altisteiden osalta.

Terveystarkastusten ja riskin arvioinnin osana voidaan suunnitella työntekijöiden biomonitorointia. monille karsinogeeneille (esim. arseeni, kadmium, kromi, nikkeli, bentseeni, PAH-yhdisteet, trikloorietyleeni) on olemassa biomonitorointimahdollisuus viranomaisen tai Työterveyslaitoksen asettaminen tulkintarajoineen.

Uusien syöpätapausten vastaan tulleessa kannattaa selvittää mahdollista työperäisyyttä.

Olemassa olevat syöpää ja työtä koskevat säädökset on työterveyshuollossakin hyvä tuntea. Ne löytyvät yleensä helposti netin kautta FINLEX.

Lähdeviitteet ovat saatavissa kirjoittajalta.