Jättiharppauksia syöpähoidoissa - yhä tarkempi diagnoosi ja profiloidummat hoidot
Nykyisin joka kolmas sairastuu syöpään jossain elämänsä vaiheessa, mutta kehittyneiden hoitojen ansiosta suurin osa paranee täysin. Esimerkiksi 89 % rintasyöpäpotilaista todetaan terveeksi viiden vuoden kuluttua sairauden toteamisesta. Syövän diagnosointi ja hoito ovat kehittyneet viime vuosina huimaa vauhtia. Keskeisimmät edistysaskeleet liittyvät kahteen syövänhoidon ydinosa-alueeseen: yhä tarkempaan syövän diagnosointiin (parantuneet kuvantamistekniikat sekä syöpäsolujen aineenvaihduntaan perustuvat aktiiviset kuvantamismenetelmät) sekä entistä tehokkaampiin hoitoihin. Täsmäsädehoidon käyttö on lisääntynyt, samoin entistä paremmat geeniprofiloidut lääkehoidot. Kaikkien syöpien hoito on kehittynyt paljon yksilöidymmäksi, ja kehitys jatkuu. Tulevaisuudessa tultaneen tunnistamaan yhä useampia syöpälajien alatyyppejä entistä yksilöllisempien hoitosuunnitelmien pohjaksi, mikä vähentää myös syöpähoitojen mahdollisia haittavaikutuksia.
Nykyaikaiset kuvantamismenetelmät diagnoosin perustana ja hoitovasteen määrittäjänä
Hyvän syövänhoidon edellytys on monipuolinen diagnostiikka, jonka avulla saadaan kattavaa tietoa kasvaimesta ja sen levinneisyydestä. Kuvantamistekniikat voidaan jakaa karkeasti anatomiseen (MK=magneettikuvantaminen, TT=tietokonetomografia, UÄ=ultraääni) sekä solujen aineenvaihduntaan perustuviin menetelmiin (PET=positroniemissio-tomografia, SPET=yksifotoniemissiotomografia), joihin vielä yhdistyy matala-annos-TT. MK ja TT-kuvaukset ovat perustyökaluja syövän diagnosoinnissa ja levinneisyyden arvioinnissa. MK:n uusimpia sovellutuksia vartalon alueella ovat rintojen MK, joka herkimpänä täydentää mammografian ja uä:n antia mm. leikkausta edeltävänä levinneisyystutkimuksena. Endorektaalikelalla tehty moniparametrinen MK taas antaa merkittävää lisätietoa eturauhassyövän sijainnista, levinneisyydestä ja suuntaa-antavasti sen luonteestakin.
Funktionaalinen kuvantaminen perustuu laskimon kautta annettaviin radioaktiivisiin merkkiaineisiin, jotka hakeutuvat kohteisiin, joissa on vilkastunut aineenvaihdunta. Onkologisessa diagnostiikassa F-18-DG (deoksiglukoosi) on PET-kuvantamisen tavallinen radiolääke. On myös muita merkkiaineita, jotka on räätälöity eri tautitapauksiin kuten NaF-18 (luustoon), F-18-ES (estradioli) estrogeenireseptorien kuvantamiseen mm. rintasyövässä ja F-18-koliini eturauhassyövän levinneisyyden selvittämiseen.
Sädehoidon annoslaskennassa käytetään hyväksi paitsi TT:n tuottamaa kolmiulotteista kuvaa myös tarvittaessa MK- tai PET-TT-fuusiokuvia. Ultraäänikuvantamista käytetään kudoksensisäisen sädehoidon hoitosuunnitelmien tekoon ja hoidon aikaiseen seurantaan.
Nykyaikaisella sädehoidolla tuloksia pienin sivuvaikutuksin
Rapid Arc on tehokkain ja kehittynein nykyaikaisen sädehoidon tekniikka. Se yhdistää IMRT:n (intensiteettimuokatun sädehoidon) sekä SRT:n (stereotaktinen sädehoito) parhaat puolet. Vanhempaan IMRT-tekniikkaan verrattuna kaarihoitona annettu Rapic Arc on nopeampaa ja siten merkittävä parannus potilaille, joille hoitopöydällä odottaminen on kivuliasta. Karkea säteilyrajaus tehdään X ja Y -keilarajaimilla, jonka jälkeen tarkka säteilykeilarajaus tehdään dynaamisesti liikkuvilla lyijyliuskoilla, joita on 120 kpl. Niillä saadaan mielikuvituksellisia, 3-uloitteisia muotoja, jolloin säteilykohta voidaan rajata erittäin tarkasti. Tyypillisesti laite pyörähtää 2 x 360 astetta potilaan ympäri. Wolfram-liuskat liikkuvat hoidon aikana 0,1 mm:n tarkkuudella suojaten terveitä kudoksia. Annosnopeus vaihtelee tuottaen optimaalisen annosjakauman. Lääkärin määräämä säteilyannos pystytään kohdistamaan hoitokohteeseen tarkasti, samoin määritellään annosrajat terveelle kudokselle. Piirtämiseen käytetään kaikkia kuvantamistekniikoita fyysikon fuusioimana, jolloin voidaan yhdistää esimerkiksi MRI:n ja PET:n kuvia optimaalisen lopputuloksen saamiseksi. Rapid Arc -hoito toteutetaan täysin tietokoneohjelmoidusti ja hoidon kohdistus varmistetaan integroitujen röntgenkuvantamislaitteiden avulla.
Kudoksensisäiset HDR (high dose rate) brachy-terapiat on aloitettu Suomessa ensimmäisenä Docrates Syöpäsairaalassa. Ulkoisen sädehoidon (Rapid Arc) ja kudoksensisäisen sädehoidon kombinaatioilla voidaan antaa hoitoja, joissa syöpäkudokseen kohdistettu sädeannos on jopa kaksinkertainen aiempiin hoitotekniikoihin verrattuna. Suurista annoksista huolimatta hoidon sivuvaikutukset ovat pienemmät ja tulokset ovat olleet lupaavia. Tekniikka mahdollistaa jopa uusintasädehoidon eturauhasessa.
Tiivistäen voidaan sanoa, että yhä useammalle syöpäpotilaalle käy hoitomuodoksi sädehoito tai sädehoidon ja lääkehoidon yhdistelmä. Kirurgian merkitys syövänhoidossa on vähentynyt viime vuosien aikana kehittyneiden sädehoitotekniikoiden ansiosta.
Geeniprofiloinnilla entistä yksilöidympiä lääkehoitoja
Lääkkeitä käytetään syövän hoidossa sekä parantavana että taudin kulkua jarruttavana hoitona. Kiinteiden kasvainten hoidossa paikallinen hoito (leikkaus ja/tai sädehoito tms.) on paranemisen kannalta tärkeintä. Sen jälkeen annettava ns. adjuvanttilääkehoito (liitännäishoito) suurentaa paranemistodennäköisyyttä ja siirtää monen syövän uusiutumista myöhäisemmäksi. Liitännäislääkehoidot ovat esimerkiksi rintasyövän tietyissä alatyypeissä kehittyneet viime vuosina voimakkaasti. Parhaimmillaan liitännäislääkehoito voidaan nykyään suunnitella spesifisti kasvaimen ominaisuuksien mukaan, jolloin hyödyn todennäköisyys on suurin. Näin esimerkiksi rintasyövässä, jossa todetaan c-erbB2-geenin (HER-2) monistuma, voidaan ennustetta parantaa huomattavasti leikkauksen jälkeen annettavalla trastutsumabi-täsmälääkehoidolla (Herceptin®). Liitännäislääkehoitojen ongelmana on edelleen, että vain osa lääkityksen saaneista hyötyy siitä. Osa paranisi syövästä myös ilman sivuvaikutuksia aiheuttavaa lääkehoitoa, ja osa taas ei parane, vaikka saakin nykyaikaisen hoidon. Kasvaimen molekylaarisen profiloinnin avulla lääkehoito voidaan joissain tapauksissa suunnata tehokkaammin niille, jotka siitä hyötyvät. Esim. rintasyövässä voidaan käyttää OncotypeDX® tai MammaPrint® -testejä ja uusia, entistä parempia testejä on kehitteillä.
Levinneen (paikallisesti edenneen tai etäispesäkkeitä lähettäneen) syövän lääkehoito johtaa vain harvoin paranemiseen, jos hematologiset syövät jätetään tarkastelun ulkopuolelle. Karkeasti yleistäen voidaan sanoa, että 90 % paranemisista tapahtuu alle 10 %:ssa syövistä. Tietyt syöpätyypit, kuten miesten kivessyöpä, ovat tietyille solunsalpaajille hyvin herkkiä ja usein laajalle levinnyt kasvainkin paranee. Valtaosa syövistä (esim. yleiset rintasyöpä ja suolistosyöpä) voivat lääkehoidon ansiosta pysähtyä tai perääntyä pitkäksikin aikaa, mutta lopulta syöpä menettää lääkeherkkyytensä ja etenee. Nykyaikaiset biologiset ("täsmä-") lääkehoidot eivät tässä mielessä toistaiseksi ole eronneet solunsalpaajahoidoista. Tosin esimerkiksi harvinaisessa suoliston sarkoomassa (GIST eli gastrointestinaalinen stromaalinen tuumori) erinomaiset hoitovasteet biologisille lääkkeille voivat olla vuosien mittaisia.
Täsmälääkkeiden ja myös tavanomaisten solunsalpaajien tehoa ennustavia kasvaimen ominaisuuksia on vuosien varrella opittu tuntemaan jo iso joukko. Eräiden lääkkeiden kohdalla tietyllä geenimutaatiolla voi olla lähes on/off-tyyppinen vaikutus lääkkeen tehoon, mutta osin nämä tehoa ennustavat ominaisuudet ovat vaikutukseltaan heikompia. Tehokkaan hoidon löytäminen voi olla ongelmallista etenkin, jos useita lääkehoitoja on jo aiemmin kokeiltu. On kehitteillä ja jo käytössäkin kaupallisia testejä, joiden ideana on kasvaimen tarkan molekylaarisen profiloinnin kautta löytää kokeilemisen arvoisia lääkehoitovaihtoehtoja ja toisaalta poissulkea lääkkeitä, joista suurella todennäköisyydellä ei ole hyötyä. Esim. kaupallisessa TargetNow® -testissä kudospalasta määritetään kymmeniä ominaisuuksia, jotka analysoidaan tilastollisesti. Testi on "oppiva" eli tieteellisen tiedon lisääntyessä uudet havainnot pyritään integroimaan testipatteristoon nopealla aikataululla. Tulevaisuudessa lääkehoidon arvioidaankin olevan huomattavasti tehokkaampaa molekylaarisen profiloinnin mahdollistaman paremman lääkevalinnan ansiosta.
Viiveettömyys hoitoon pääsyssä kriittistä niin potilaalle kuin yhteiskunnallekin
Vaikka syövän diagnosointi ja hoidot ovat ottaneet jättiharppauksia eteenpäin, jätämme Suomessa edelleen käyttämättä keinoja parantaa syöpäpotilaan saamaa hoitoa ja elämänlaatua muilla kuin puhtaasti kliinisillä keinoilla. Mielestäni meidän tulisi ponnistella yhtenä rintamana sen eteen, että keskittäisimme paremmin voimavaramme syöpään sairastuneen primaarihoitoon pääsyn esteiden purkamiseksi. Valitettavasti julkisuudessakin viime aikoina palstatilaa saaneiden tietojen perusteella hoitoviiveet julkisella sektorilla ovat todellisia. Vastaavasti on olemassa lääketieteellistä dataa esim. STM:n raportin perusteella siitä, miten viiveet hoitoketjun eri vaiheissa vaikuttavat negatiivisesti potilaan ennusteeseen ja taudin uusiutumiseen. Purkamalla esteet primaarivaiheen syöpähoidoilta voidaan estää syövän leviäminen ja siten hoitokustannusten holtiton karkaaminen. Levinnyttä syöpää ei yleensä kyetä parantamaan täysin, mutta hoitotulokset uusilla erittäin hintavilla täsmälääkkeillä ovat parantuneet niin, että hoitoja annetaan potilasta kohden enemmän ja hyvin pitkään, jopa vuosikausia. Uhkakuvana onkin, että syövän lääkehoitokulut kasvavat hallitsemattomasti muodostaen uhkan julkisen terveydenhuollon rahoituksen jatkuvuudelle.
Kukaan ei sairastu suoralta kädeltä levinneeseen syöpään. Syöpämuutos on aluksi aina paikallinen. Uusilla tehokkailla hoitokeinoilla potilaat voivat monestikin jatkaa lähes normaalia elämää useiden vuosien ajan työssä käyden ja elämäänsä täysipainoisesti eläen. Edellytyksenä tälle on kuitenkin syövän varhaisvaiheen diagnosointi ja viiveetön hoidon aloittaminen. Tässä yksityinen sektori voisi auttaa tasaamalla julkisen järjestelmän ruuhkahuippuja ja lyhentämällä jonoja tarjoamalla tutkimuksia, hoitoja ja osaavaa työvoimaa. Parantavat lääkehoidot leikkaukseen tai sädehoitoon liitettynä ovat aina lyhytkestoisia, jolloin kustannuksetkin ovat hallittavissa.
Onnistunein syövänhoito perustuu yleensä aina syövän löytymiseen oireettomana. Yleisimmässä suomalaisten työikäisten syövässä, naisten rintasyövässä onkin jo muodostunut rutiiniksi etsiä syöpää mammografiaseulonnoin. Erityisesti alle 50-vuotiailla usein sensitiivisempi ja ionisoivaa säteilyä tuottamaton tutkimus eli rintojen magneettikuvaus on turvallisempaa ja parantaa hoitotuloksia entisestään. Suolistosyövissäkin ollaan aloittamassa seulontoja, ja skopioissa voidaankin poistaa tehokkaasti jo syövän esiasteet. Miesten yleisin syöpä eturauhassyöpä voidaan myös hoitaa käytännössä lähes täysin haitattomasti nimenomaan sädehoidolla silloin, kun syöpä löytyy oireettomana PSA-testauksen perusteella.
kliinisen onkologian dosentti
Syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri
Docrates Syöpäsairaala
timo.jotensuu@docrates.fi