Neuropaattinen kipu ja syöpä

Neuropaattisen syöpäkivun syntymekanismi

Syöpäpotilaan neuropaattinen kipu syntyy syöpäkasvaimen tunkeutuessa sentraalisiin tai perifeerisiin hermorakenteisiin tai kasvaimen painaessa kyseisiä rakenteita. Syöpäkasvaimen luustopesäkkeet voivat aiheuttaa hermojuuria tai selkäydintä painavan nikamavaurion. Syöpäkirurgia saattaa aiheuttaa hermovaurion kuten myös kemoterapia.

Neuropaattisen kivun määritelmä ja diagnostiikka

Neuropaattisella kivulla tarkoitetaan kiputilaa, jonka syynä on vaurio tai tauti kipua välittävässä hermojärjestelmässä. Niin kuin yleensä diagnostiikassa, anamneesilla on olennainen merkitys. Anamneesin perusteella voi herätä epäily neuropaattisesta kivusta, joka kehittyy usein hitaasti ja jota kudosvaurio ei selitä. Usein kipualue laajenee ja kipuaistimus muuttuu ajan kuluessa. Poikkeava sensorinen oire on diagnostinen johtolanka:

Kyselylomakkeiden perusteella neuropaattisen kivun olemassaoloa arvioidessa 10–20 % näistä potilaista jää tunnistamatta. Kipupiirros antaa hyvän kuvan kivun sijainnista. Tunnon testaus on neuropaattisessa kivussa kliinisen tutkimuksen tärkein osa ja välttämätön kriteerin 3 arvioinnissa (katso jäljempänä). Tuntoa testatessa kartoitetaan kosketustunto (pumpulitikku), terävätunto (puutikku), kylmän ja lämpimän tunto (jäähdytetyllä ja lämmitetyllä refleksivasaran varrella), värinätunto (ääniraudalla). Taustasyyn selvittämiseksi tehdään neurologinen status ja tarvittavat lisätutkimukset mm. kuvantamistutkimukset ja neurofysiologiset tutkimukset.

Mahdollinen, todellinen vai varma neuropaattinen kipu

Mikäli kohdat 1 ja 2 yllämainituista kriteereistä täyttyvät, kyseessä on mahdollinen neuropaattinen kipu. Mikäli kriteerit 1 ja 2 + 3 tai 4 täyttyvät, kyseessä on todennäköinen neuropaattinen kipu ja mikäli kaikki kohdat täyttyvät, kyseessä on varma neuropaattinen kipu. Kliinisessä työssä ei ole välttämättä tarpeen tarkentaa kipua konetutkimuksin todennäköisestä varmaksi. Neuropaattisen kivun lääkehoito on joka tapauksessa aloitettava, kun varmuusaste on todennäköinen.

Neuropaattisen syöpäkivun lääkehoito

Syöpään liittyvä kipu on tavallisimmin sekamuotoista eli mukana on sekä kudosvaurio- että hermovauriokipua. Ainakin kolmasosalla syöpäpotilaista neuropaattinen kipukomponentti on mukana. Oikea diagnoosi ja oireiden kartoitus sekä spesifisen hoidon aloitus ovat tärkeitä kivun pitkittymisen ja hoidon tehon heikkenemisen ehkäisemiseksi. Hermovauriokivulle spesifisen lääkehoidon aloitus olisi tehtävä mahdollisimman varhain, viimeistään 3 kuukauden kuluessa oireiden alusta. Potilaan informointi on erittäin tärkeää (selitys oireiden mekanismista ja kivun olemuksesta). Neuropaattisella kivulla ei ole varoitustehtävää. Lääkkeiden teho on yleensä vain osittainen niin, että mikäli kipu saadaan hoidolla vähenemään puoleen, pidetään tulosta hyvänä ja mikäli kipu lievittyy kolmasosalla, vaste on tyydyttävä.

Neuropaattisen kivun tärkein hoitomuoto on lääkehoito. Tavanomaisten kipulääkkeiden teho on huono. Neuropaattisen kivun lääkkeillä muovataan kivunaistintajärjestelmän epätarkoituksenmukaista toimintaa. Valtaosalla lääkkeistä, jotka on osoitettu tehokkaiksi neuropaattisessa kivussa, on useita vaikutusmekanismeja. Hermovauriokivun hoitoon tarkoitetut lääkkeet ovat hyödyllisiä myös syöpäkivussa, koska niillä on itsenäinen vaikutus kipuun ja lisäksi niillä voidaan tehostaa opioidien kipua lievittävää vaikutusta, mikä mahdollistaa pienempien opioidiannosten käytön ja sitä myötä paremman siedettävyyden. Lisäksi niillä voidaan samalla lieventää syöpäpotilailla usein esiintyviä unihäiriöitä, ahdistuneisuutta ja masennusta.

Masennuslääkkeistä amitriptyliinillä ja nortriptyliinillä on hoidettu neuropaattisia kipuja. Potilaiden kyky sietää kyseisiä trisyklisiä masennuslääkkeitä vaihtelee. Yleisimpiä haittoja ovat etenkin hoidon alussa väsymys ja suun kuivuminen. Amitriptyliini ja nortriptyliini ovat ensisijaisia oheislääkkeitä syöpäpotilaille, joilla kipuun liittyy masennus ja/tai unihäiriö. Myös duloksetiinia ja venlafaksiinia voidaan käyttää syövän neuropaattisen kipukomponentin hoidossa. Näillä on myös hyvin vähän antikolinergisia sivuvaikutuksia ja ne ovat vähemmän sedatiivisia kuin vanhemmat mielialalääkkeet.

Epilepsialääkkeistä neuropattiseen kipuun on käytetty gabapentiiniä ja pregabaliinia. Niillä on myös opioidianalgesiaa tehostava ja ahdistusta vähentävä vaikutus. Gabapentinoidien tavallisimmat haittavaikutukset ovat väsymys, suun kuivuminen ja huimaus.

Vaikeissa ja hoitoon reagoimattomissa tapauksissa on hyvä konsultoida syöpäkivun hoitoon erikoistunutta lääkäriä tai kipupoliklinikkaa. Myös invasiiviset kivun hoitomenetelmät kuuluvat erikoissairaanhoidon piiriin.