Kipu ja kivun korvaaminen – 1. osa – Kivun luokittelu
Tämän kolmiosaisen artikkelisarjan kaksi ensimmäistä osaa kertoo kivun luokittelusta, diagnostiikasta ja hoidosta nykytietämyksen valossa. Kolmannessa osassa avataan enemmän vuoden 2010 alusta voimaan tullutta uutta haittaluokitusta (asetus 1649/2009), joka on tarkoitettu lähinnä lakisääteisen tapaturmavakuutuksen käyttöön. Merkittävin muutos oli kivun aiheuttaman haitan sisällyttäminen haittaluokitukseen. Hoitavan lääkärin ei tulisi ottaa kantaa haittaluokkaan, vaan jättää arviointi vakuutuslaitoksen tehtäväksi hyvän tilankuvauksen ja toiminnallisten haittojen yksityiskohtaisen kuvauksen perusteella.
Kipu on epämiellyttävä kokemus, joka liittyy kudosvaurioon tai sen uhkaan tai jota kuvataan kudosvaurion käsittein. Se on henkilökohtainen kokemus, johon vaikuttavat kivun syy ja mekanismit, yksilölliset ominaisuudet ja psykososiaaliset tekijät. Kokijalleen kipu on vaaran merkki ja kärsimyksen aiheuttaja. Kipu on yleisin syy hakeutua lääkärin tutkimuksiin. Kliinisessä työssä kipu on oire, jonka syy ja hoitomahdollisuudet – sekä syyn- että oireenmukaisen – lääkäri pyrkii selvittämään hoitaakseen potilasta mahdollisimman hyvin.
Vakuutuslääketieteessä kipu on otettava huomioon korvauksia arvioitaessa. Kivun korvaamista arvioitaessa tulisi aina arvioida kivun syy-yhteys korvattavaan vammaan. Henkilövahinkojen korvausjärjestelmissä on eroja kivun korvaamisen suhteen. Kipua korvataan vakuutuslajista riippuen sekä tilapäisen että pysyvän haitan nojalla. Kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, hoidon laadun ja määrän sekä toipumisen kestoajan mukaan. Tilapäisen haitan kestoaika tarkoittaa aikaa henkilövahingon ilmenemisestä siihen saakka, kun vammat ovat parantuneet tai vammojen jälkitilaa voidaan pitää vakiintuneena.
Jos kipu kroonistuu, se otetaan huomioon pysyvän haitan korvauksessa. Pysyvän haitan määrittelyperusteena oli vuoden 2009 loppuun saakka sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 1986 julkaisema haittaluokitus. 1.1.2010 tuli voimaan työtapaturmia ja ammattitauteja koskeva uusi haittaluokitus, joka määrittelee ja ottaa kivun huomioon edeltäjäänsä selkeämmin. Uusittua luokitusta sovelletaan STM:n asetuksen 1649/2009 mukaan 1.1.2010 ja sen jälkeen tapahtuneisiin tapaturmiin ja ammattitauteihin. Tämän artikkelisarjan tarkoitus on selventää, miten kipua arvioidaan uutta haittaluokitusta sovellettaessa.
Millaista kipua?
Keston perusteella kipu luokitellaan akuuttiin ja krooniseen kipuun. Kipu on krooninen, jos sen kesto ylittää kudosvaurion paranemiseen tarvittavan ajan. Kroonisen kivun syynä voi olla jatkuva nosiseptoreiden ärsytys (kudosvauriokipu), vaurio kipuradassa (neuropaattinen kipu) tai muutokset kipuaistin sentraalisessa säätelyssä (idiopaattiset kipuoireyhtymät, kudosvaurion paranemisen jälkeen jatkuva pitkäkestoinen kipu).
Syntytaustansa perusteella kipu luokitellaan:
nosiseptiiviseksi eli kudosvauriokivuksi
neuropaattiseksi eli hermovauriokivuksi
idiopaattiseksi eli mekanismeiltaan puutteellisesti tunnetuksi kivuksi.
Kipu voidaan nimetä idiopaattiseksi vasta kun kudosvaurio- ja hermovauriokipu on suljettu pois riittävin tutkimuksin. Kipu voi myös olla yhdistelmä erityyppisiä kipuja, esim. kivussa on nosiseptiivinen ja neuropaattinen komponentti. Hyvä hoitotulos edellyttää kummankin kiputyypin asianmukaista hoitoa.
Nosiseptiivinen kipu
Nosiseptiivinen kipu on mielekäs reaktio.Vamman aiheuttaessa kudosvaurion kipureseptorit aktivoituvat, ja kipuviesti välittyy afferentteja säikeitä pitkin selkäytimeen ja edelleen aivoihin. Nosiseptiivisessa kivussa syy on hermoston ulkopuolella, itse kipurata säilyy vaurioitumattomana, kipu varoittaa kudosvaurion uhasta ja laukaisee väistöheijasteen. Välittömän varoitus- ja suojaamistehtävän toteuduttua akuutti kipu voi kuitenkin muuttua epätarkoituksenmukaiseksi. Kroonisesta kudosvauriokivusta on elimistölle hyötyä vain, jos se edistää vaurioalueen paranemista. Kova ja pitkäkestoinen kudosvauriokipu voi aiheuttaa keskushermoon plastisia muutoksia, jotka voivat johtaa kivun kroonistumiseen, vaikka kudosvaurio on parantunut. Akuutin vammakivun tehokas hoito vamman viivytyksettömällä hyvällä hoidolla ja riittävällä kivun oireenmukaisella hoidolla pienentää todennäköisesti kivun kroonistumisen riskiä.
Neuropaattinen kipu
Neuropaattinen kipu tarkoittaa kipua, jonka syynä on vaurio tai sairaus somatosensorisessa järjestelmässä. Vaurio voi olla ääreishermoston tai keskushermoston alueella. Neuropaattisen kivun kehittyminen ääreishermovamman jälkeen on kuitenkin harvinaista suomalaisen tutkimuksen mukaan vain 5 %:lle hermovammapotilaista kehittyy neuropaattinen kiputila. Neuropaattinen kipu voi olla vamman alusta asti tai kehittyä viiveellä vamman jälkeen. Sen synnyssä vaurion jälkeiset regeneraatiotapahtumat tekevät kipuradasta yliärtyvän, jolloin syntyy kipusignaaleja ilman ajankohtaisen kudosvaurion uhkaa ja hermosto reagoi kipusignaaleja tuottaen ärsykkeille, jotka eivät normaalisti aiheuta kipua.
Vaikka lääkäreiden tietämys neuropaattisesta kivusta on parantunut, neuropaattisen kivun diagnoosi viivästyy edelleen usein. Epäily hermovauriokivusta saattaa herätä kivun erikoisen laadun (esim. polttava, sähköttävä), potilaan valittamien oheisoireiden (puutuminen, tunnottomuus) tai tavanomaisten kipulääkkeiden (parasetamoli ja tulehduskipulääkkeet) huonon hoitovasteen perusteella. Potilaan huolellinen tutkiminen, etenkin tuntoaistin testaus eri ärsykkeille (kosketus, kipu, kylmä, lämmin, liikkuva ärsyke iholla, kipualueen staattinen painaminen) on avainasemassa neuropaattisen kivun diagnostiikassa. Kivun ja poikkeavien tuntolöydösten tulee sijaita neuroanatomian kannalta loogisesti, siis vastaten tietyn hermorakenteen tuntohermotusaluetta. Neuropaattista kipua epäiltäessä myös muut neurologiset löydökset (mm. voima, lihasjänteys, liiketarkkuus, jännevenytysheijasteet) on tutkittava riittävän laajasti.
Neurofysiologiset menetelmät täydentävät tutkimusta, ja etenkin lievissä ja vanhoissa vammoissa ne ovat kliinistä statusta herkempiä osoittamaan hermovaurion olemassaolon (8). On tärkeä muistaa, että normaali elektroneuromyografia (ENMG) ei sulje pois perifeerisen neuropaattisen kivun mahdollisuutta, koska kivun syynä voi olla ohuiden säikeiden vaurio, joiden vaurioita ei voi osoittaa ENMG:lla. Ohuiden säikeiden tilaa tutkitaan kvantititatiivisilla tuntokynnysmittauksilla (kylmä-, lämpö-, kylmäkipu- ja kuumakiputunto) sekä määrittämällä ihobiopsiasta ohuiden hermosäikeiden määrä.
Monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä (CRPS)
Oma erikoinen oirekokonaisuutensa on complex regional pain syndrome (CRPS) eli monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä. Taulukossa «CRPS:n kriteerit vuodelta 1994 IASP:n mukaan.»1 on esitetty IASP:n (International Association for the Study of Pain) vuonna 1994 julkaisemat CRPS:n diagnostiset kriteerit ja taulukossa «CRPS:n kriteerit Budapestin konsensuskokouksen mukaan.»2 tuoreimmat kansainvälisen konsensuskokouksen määrittämät kriteerit. Diagnoosi edellyttää oireiden lisäksi kliinisiä löydöksiä ja muiden diagnoosien poissulkua. CRPS ilmaantuu päivien–viikkojen kuluessa oireiston laukaisevasta tapahtumasta. Tapaukset, jossa CRPS:n diagnostiset kriteerit eivät täyty, mutta oireyhtymässä on CRPS-piirteitä, on luokiteltu CRPS-NOS-ryhmäksi (NOS = Not Otherwise Specified). Näissä tapauksissa hoito toteutetaan CRPS:n hoitoperiaatteiden mukaan. Kliinisen kokemuksen mukaan ennuste on suotuisa, etenkin jos asianmukainen hoito on toteutunut viivytyksettä.
CRPS kehittyy yleisimmin kolhaisun, venähdyksen, selvän vamman tai normaalistikin sujuneen kirurgisen toimenpiteen jälkeen. Oireisto on naisilla 3–4 kertaa yleisempi kuin miehillä. Hollantilaisen tutkimuksen mukaan CRPS:n ilmaantuvuus on 26 tapausta 100 000 henkilövuotta kohden. Radius-murtuman jälkeen CRPS kehittyi 1 %:lle ja perifeerisen hermovamman jälkeen 4 %:lle potilaista.
CRPS:n patofysiologia tunnetaan vain osittain. Nykykäsityksen mukaan CRPS on ensisijaisesti systeemisairaus, jonka syntyyn vaikuttavat sekä keskushermosto että ääreishermosto. Rannemurtumapotilailla C-vitamiini (500 mg/vrk 50 vrk ajan) vähentää CRPS:n riskiä. Tuoreen systemoidun katsauksen mukaan psykologiset tekijät eivät ole yhteydessä CRPS:n kehittymiseen. CRPS:n vaikeusaste ja ennuste vaihtelevat tapauksesta toiseen. Hollantilaisessa väestöpohjaisessa tutkimuksessa kolmasosa potilaista parani täysin, puolelle jäi vakiintunut krooninen oireisto ja seitsemäsosalla oireet progressiivisesti vaikeutuivat. Toimintakyvyn kohentuminen tapahtuu pääosin ensimmäisen vuoden aikana, mutta tehokas hoito pitkänkin viiveen jälkeen saattaa korjata oireita ja toimintakykyä, jos vaikeita troofisia muutoksia ei ole kehittynyt.
| 1. Oireyhtymän laukaisee vamma tai immobilisaatio. |
| 2. Jatkuva kipu, allodynia (normaalisti kivuton ärsyke aiheuttaa kipua) tai hyperalgesia (enentynyt kipuherkkyys), joka on suhteettoman voimakas laukaisevaan syyhyn nähden. |
| 3. Ainakin jossain vaiheessa esiintyvä turvotus, ihoverenkierron muutokset tai hikoiluhäiriö oirealueella. |
| 4. Muun vastaavan oireiston aiheuttava sairaus sulkee CRPS-diagnoosin pois. |
| Tyyppi 1: ei osoitettavissa olevaa hermovauriota |
| Tyyppi 2: hermovaurio on osoitettavissa |
| 1. Jatkuva kipu, joka on suhteettoman voimakas laukaisevaan syyhyn nähden. |
| 2. Vähintään yksi oire vähintään kolmessa neljästä ryhmästä: |
| a) tuntopoikkeavuudet: hyperestesia (lisääntynyt tuntoherkkyys) ja/tai allodynia |
| b) vasomotoriset poikkeavuudet: iholämmön puoliero ja/tai ihon värin muutokset ja/tai puoliero |
| c) hienerityksen muutokset/turvotus: turvotusta ja/tai hikoilumuutosta ja/tai hikoilun puoliero |
| d) motoriset/troofiset muutokset: liikelaajuuden rajoittuminen ja/tai motorinen toimintahäiriö (heikkous, vapina, dystonia) ja/tai troofiset muutokset (hius, kynsi, iho) |
| 3. Vähintään yksi löydös tutkimusaikana vähintään kahdesta ryhmästä: |
| a) tuntopoikkeavuus: hyperalgesia (terävälle) ja/tai allodynia (keveälle kosketukselle ja/tai lämpötilan muutokselle ja/tai syvälle paineelle ja/tai nivelen liikkeelle) |
| b) verenkierron muutokset: iholämmön puoliero (>1oC) ja/tai ihon värin muutokset ja/tai puoliero |
| c) hikoilumuutos/turvotus: turvotusta ja/tai hikoilumuutosta ja/tai hikoilun puoliero |
| d) motoriset/troofiset muutokset: liikelaajuuden rajoittuminen ja/tai motoriikan häiriö (heikkous, vapina, dystonia) ja/tai troofiset muutokset (hius, kynsi, iho) |
| 4. Mikään muu diagnoosi ei paremmin selitä löydöksiä ja oireita |
Kirjallisuusviitteet ovat saatavissa kirjoittajilta.
dosentti, ylilääkäri,
Kuntoutus ORTON
apulaisylilääkäri,
Keskinäinen Eläkevakuutusyhtiö Etera
Timo Pohjolainen
dosentti, johtava ylilääkäri
Kuntoutus ORTON
Jan-Magnus Björkenheim
dosentti, ylilääkäri,
Ortopedian ja traumatologian klinikka, HYKS
ylilääkäri, If Vahinkovakuutusyhtiö Oy
Ilkka Torstila
dosentti, professori, ylilääkäri
LähiTapiola
ilkka.torstila@lahitapiola.fi