Hoitoon hakeutuminen työtapaturman vuoksi ja hoitokäynniltä kirjattujen tietojen merkitys työtapaturmakorvausprosessissa

Työtapaturmakorvausasian käsittelee työnantajan vakuutusyhtiö, ja käsittelyssä keskeisiä asiakirjoja ovat työnantajan tapaturmailmoituksen ohella hoitavan lääkärin laatimat potilasasiakirjat.

Keskeinen muistettava asia on, että hoitoon kannattaa hakeutua heti tai mahdollisimman pian tapaturman sattumisen jälkeen, mikäli vamma aiheuttaa oireita, jotka eivät häviä muutaman vuorokauden sisällä. Usein riittää myös soitto niin sanottuun etälääkäripalveluun, jossa terveydenhuollon ammattihenkilö arvioi hoitoon hakeutumisen tarpeen ja kiireellisyyden.

Korvaamisen puolesta puhuvia seikkoja voi heikentää merkittävä ajallinen viive hoitoon hakeutumisen ja ilmoitetun tapaturman välillä vamman tai sairauden laatu huomioon ottaen. Hoitoon hakeutumisen viive saattaa antaa viitteitä vammaenergian ja -mekanismin laadusta sekä vamman tai sairauden vakavuudesta.

Työntekijän tulee ilmoittaa työtapaturmasta viipymättä työnantajalle, joka tekee tapaturmailmoituksen vakuutusyhtiölle.

Miksi potilaskertomukseen kirjatut tiedot ovat tärkeitä?

Työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksesta maksettavat korvaukset perustuvat työtapaturma- ja ammattitautilakiin. Työtapaturman korvaamisen edellytyksenä on todennäköinen lääketieteellinen syy-yhteys tapaturman ja vamman tai sairauden välillä. Syy-yhteyden arvioinnissa otetaan huomioon erityisesti lääketieteelliset löydökset ja havainnot, vahingon sattumistapa sekä aikaisemmat vammat ja sairaudet.

Lääketieteellisen syy-seuraussuhteen arviointi edellyttää, että vakuutusyhtiön käytettävissä on luotettava selvitys tapaturmasta ja sen sattumistavasta ja -ajasta. Syy-yhteyden arviointiin kuuluu myös mahdollisten muiden syytekijöiden poissulkeminen. Tämän takia on tärkeää, että vakuutusyhtiön tietoon tulevat kaikki lääketieteelliset löydökset, jotka voivat vaikuttaa asian arviointiin. Nämä tiedot saadaan pääosin hoitavien lääkäreiden tekemistä potilasasiakirjamerkinnöistä.

Lääketieteellistä syy-yhteyttä arvioitaessa vakuutusyhtiö kiinnittää huomiota muun muassa seuraaviin seikkoihin:

• hoitoon hakeutumisen yhteydessä kirjattuun tapahtumakuvaukseen
• hoitoon hakeutumisen ja työnantajalle tehdyn ilmoituksen ajankohtaan
• vamman ulkoisiin merkkeihin tai niiden puuttumiseen
• tutkimuslöydösten sopivuuteen kuvattuun vammamekanismiin, oireisiin ja todettuun vammaan
• löydösten tapaturmaperäisyyttä puoltaviin ja sitä vastaan puhuviin merkintöihin.

Korvausedellytysten arvioinnin kannalta on tärkeää, että tapaturmaan liittyvät tiedot dokumentoidaan seikkaperäisesti heti tuoreeltaan tapaturman sattumisesta. Tämän vuoksi hoitokäynnillä tai puhelinkontaktissa saatujen tietojen kirjaamiseen potilaskertomukseen tulee kiinnittää erityistä huomiota.

Potilaskertomuksella hoitava lääkäri välittää tarpeelliset tiedot tapaturmasta työtapaturmassa vahingoittuneen työntekijän puolesta korvauksia myöntävälle vakuutusyhtiölle.

Mitä tietoja potilaskertomukseen tulee kirjata?

Potilaskertomukseen täytyy kirjata seuraavat tiedot:

• tieto vammamekanismista sekä vammaenergian laadusta ja määrästä
• tieto tapaturman sattumisajankohdasta ja hoitoon hakeutumisesta
• tieto hoitoon hakeutumisen syystä ja kellonajasta
• tieto oireiden laadusta ja ajallisesta yhteydestä tapaturmaan
• tieto vamman ulkoisista merkeistä tai niiden puuttumisesta
• vamman tai sairauden tilankuvaus
• tieto tutkimuslöydösten sopivuudesta kuvattuun vammamekanismiin, oireisiin ja todettuun vammaan
• löydösten tapaturmaperäisyyttä puoltavat ja sitä vastaan puhuvat merkinnät
• tieto aikaisemmista vammoista tai sairauksista.

Tiedot tulee kirjata niin huolellisesti ja objektiiviset havainnot on esitettävä niin täydellisesti, että vakuutusyhtiö voi niistä päätellä, täyttyvätkö korvauksen myöntämisen edellytykset.

Potilaskertomuksesta tulee käydä selkeästi ilmi mitkä seikat ovat esitietoja, mitkä potilaan omaa kuvausta hänen oireistaan ja mitkä lääkärin suorittamiin tutkimuksiin perustuvia objektiivisia havaintoja toimintakyvystä ja lisätutkimuksista. Diagnoosi tulee ilmaista myös ICD-koodia käyttäen. Yläraajavammoissa kätisyyden ilmaiseminen on tärkeää. Myös potilaan työnantajan nimi olisi hyvä merkitä kertomukseen.

Mihin perustuu vakuutusyhtiön oikeus saada tieto potilaskertomuksesta?

Julkisen terveydenhuollon toimintayksikön on täyskustannusmaksun saamiseksi annettava vakuutuslaitokselle korvausvastuun selvittämistä ja täyskustannusmaksun maksamista varten välttämättömät tiedot hoitokäynneistä. Tiedot on annettava viipymättä vahingoittuneen hakeuduttua vahinkotapahtuman vuoksi hoitoon. (Työtapaturma- ja ammattitautilaki 41. §.)

Yksityisen terveydenhuollon palvelun antajan on annettava vakuutuslaitokselle välttämättömät tiedot hoitokäynneistä (työtapaturma- ja ammattitautilaki 44. §).

Vakuutuslaitoksella on lakiin perustuva oikeus saada käsiteltävänä olevan korvausasian ratkaisemista varten terveydenhoidon ammattihenkilöltä ja toimintayksiköltä välttämättömät tiedot potilasasiakirjoista, terveydentilasta, työkyvystä, hoidosta ja kuntoutuksesta (työtapaturma- ja ammattitautilaki 252. ja 266. §).