Potilastapaus: maanviljelijän ODTS

Erotusdiagnostisesti tärkeimpänä vaihtoehtona nousi esiin allergisen alveoliitin mahdollisuus. Altisteena tutkittavan kohdalla oli siilotyö ja tähän liittyvä viljapöly. Kirjallisuuden mukaan oireiden aiheuttajiksi arvellaan bakteerien erittämiä endotoksiineja tai homeiden mykotoksiineja. Työperäisiä ODTS-tapauksia on todettu tyypillisesti viljaa käsittelevillä maanviljelijöillä.

Työnkuva

Kyseessä on perusterve, tupakoimaton mies. Hänellä ei ollut säännöllistä lääkitystä eikä todettuja allergioita.

Tutkittavalla on agrologin koulutus. Tutkittava on työurallaan yksinomaan toiminut maatalousyrittäjänä, päätuotantosuuntana kasvinviljely. Tutkittava viljelee kotimaisia viljoja, nurminataa ja kuminaa. Ajoittain viljelyssä myös hernettä, härkäpapua, rypsiä ja rapsia. Eläimiä tilalla ei ole.

Tutkittavan työtehtäviin kuuluvat maanmuokkaustyöt traktorilla keväisin ja syksyisin, viljan kylvö keväällä ja mahdollisesti myös syksyllä, kasvukauden aikaisten havaintojen teko pellolla ja kasvinsuojeluruiskutukset. Ruiskutukset hän tekee itse. Sadonkorjuu tapahtuu puimurilla, sen jälkeen sato kuivataan ja säilytetään viljakuivurissa heinäkuusta lokakuuhun siihen asti, että se myydään ja lastataan asiakkaille lokakuusta kevääseen. Puimurissa on koneellinen ilmanvaihto. Viljasiilossa ilmanvaihto on luonnollinen. Tilalla on käytössä kaikkiaan 18 kemikaalia: rikkakasvien torjunta-aineita, tuholaisten torjuntaaineita ja kasvunsäädeaineita.

Tilalla on kaksi viljakuivuria. Kussakin viljakuivurissa on kaksitoista siiloa viljan varastoimiseksi. Kullekin viljalajille on oma siilonsa, joskin joitakin viljalajikkeita voi olla useammassakin siilossa. Siilot reunustavat viljakuivuria. Siilon lattia on betonia. Viljakuivurin keskellä, siiloja reunustaen, on kuivaamo- osa, josta puhalletaan kuumaa ja kylmää ilmaa viljan kuivattamiseksi. Kuivauksen kesto on tyypillisesti 2–24 tuntia, riippuen viljan kosteudesta. Siemenraakaerien lastaus ja työ viljasiilossa tapahtuu lokakuusta kevääseen. Kerrallaan yleensä tyhjennetään kaksi siiloa. Yhden autokuorman tekemiseen kuluu aikaa noin 1,5 tuntia. Kuorma-auto seisoo kuivurirakennuksen vieressä ulkona, ja vilja valuu putkea pitkin rakennuksen yläosasta auton lavalle. Talvikauden aikana kuormien tekoa ja tähän liittyvää siilotyöskentelyä tehdään noin 6–7 kertaa. Toisessa viljakuivurissa siilojen pohja on kartionmallinen, toisessa taas tasainen. Siilon lattiapinta-ala on noin 2 metriä x 2 metriä, korkeus noin 6–7 metriä. Siiloihin kiivetään viljakuivurin yläosassa olevista luukuista, josta pudotetaan tikkaat siilon pohjalle. Siilon tyhjennykseen liittyen tutkittava laskeutuu siilon pohjalle, jotta saa siilon kokonaan tyhjennettyä. Erityisesti tätä tyhjäämistä tarvitaan tasapohjaisissa siiloissa. Varsinaiseen siilon lopputyhjennykseen kuluu aikaa noin 15 minuuttia. Siilotyöskentely on pölyistä. Myös sadonkorjuu on pölyistä, mutta tutkittava kertoo, että siilossa on ”eri lailla” pölyistä. Jos siilossa on ollut rypsin tai rapsin siementä, loppusiivouksen yhteydessä siilossa tuntuu myös pistävä haju. Lisäksi muutaman kerran vuodessa tutkittava tekee muuta siivousta viljakuivurissa. Tällöin saa läpivedon aikaiseksi, eikä työskentely tapahdu ahtaassa tilassa. Työskentelyyn siilossa sisällä ja viljakuormien tekoon viljakuivurin ulkopuolella liittyen tutkittava saa välittömiä ja viivästyneitä oireita, joista tarkemmin omassa kappaleessaan.

Tutkittava on altistunut myös asbestille. Lämmitykseen on käytetty haketta lämmön lähteenä vielä 3–4 vuotta sitten. Hake aiheutti epämiellyttävää hajua, mutta ei hengitystieoireita. Lämpöpannun kivilevyn ja metallivaipan välissä oli käytössä asbestilevy, joka ajan mittaan haurastui. Tarpeen tullen tilalle leikattiin uusi asbestilevy, noin 1–2 vuoden välein. Tutkittava muistelee osallistuneensa 7–8 asbestilevyn vaihtoon 80-luvulla.

Altistuminen hengitysteitse

Työssään tutkittava altistuu hengitysteitse viljan pölylle ja sen mukana kulkeutuvalle muulle materiaalille ja pölylle yleensä, erityisesti siilotyöskentelyssä lokakuusta kevääseen. Lisäksi hän altistuu ruiskutusten yhteydessä kasvinsuojeluaineiden höyryille. Asbestille tutkittava on altistunut 80-luvulla vähäisessä määrin liittyen hakelämpökeskuksen huoltotöihin.

Suojautuminen

Tutkittava on käyttänyt hengityssuojainta, ensin satunnaisesti, myöhemmin säännöllisesti viimeisen viiden vuoden ajan viljasiilossa työskennellessään. Kysyttäessä, mikä on omassa työssä ylipäätään saanut käyttämään hengityksen suojausta, niin tutkittavan kertoman mukaan tarve nousi intuitiosta. Tutkittava koki sen olevan tarpeellinen osa työtä. Aiemmin tutkittava käytti kertakäyttöistä, kevyttä paperisuodatinta, mutta työterveyshuollon suosituksesta hän otti käyttöön moottoroidun hengityssuojaimen. Moottoroidun hengityssuojaimen käytön tutkittava on kokenut talvella ikävänä, koska kokee laitteen puhaltavan kylmää ilmaa kasvoille. Tästä syystä suojaimen käyttö välillä jäänyt. Kevyempi suojain taas on tiivistänyt kosteutta herkästi. Kasvinsuojeluruiskutuksia tehtäessä tutkittavan käytössä on hengityssuojain (P3), suojakäsineet ja suojavaatteet.

Oireet

Kymmenisen vuotta sitten tutkittava koki ensimmäisiä oireita, jotka ovat sitten hiljalleen voimistuneet. Oireet ovat liittyneet aina viljasiilotyöskentelyyn. Tutkittava ajatteli oireiden ”kuuluvan” osana omaan työhön. Työterveyshuollon vaihtumisen myötä keväällä 2018 oireisiin kiinnitettiin huomiota, ja se johti lopulta perusteltuun ammattitautiepäilyyn ja jatkotutkimuksiin.

Tutkittavan oireet ilmenevät erityisesti viljasiilotyöskentelyn yhteydessä. Tutkittavan mukaan ei ole merkitystä, mitä viljalajia käsittelee. Tilalla käytössä olevista kemikaaleista hän ei koe saavansa oireita. Ahtaassa viljasiilossa, erityisesti tasapohjaisessa siilossa, jossa viljaa jää siilon pohjalle, tulee hengenahdistusta ja yskää 10–15 minuutin kuluttua siiloon menosta. Auton lastausvaiheessa ulkona tuulen puhaltaessa sopivasti pölystä ei ole haittaa. Mutta silloin, kun on tuuletonta, pöly jää leijumaan pidempään auton ympärille aiheuttaen oireena nenän tukkoisuutta. Oire alkaa tuntua noin 1,5 tuntia kestävän lastauksen loppuvaiheessa.

Noin 2–4 tunnin kuluttua siilotyöskentelyn jälkeen oireina tulee ensin niska- hartiaseudun kipuilua, sitten päänsärkyä ja illasta tai yöstä lämmönnousua ad 37,3 astetta.

Lisäksi tutkittavalla on ympärivuotista ja kokopäiväistä valuvaa nuhaa, äänen käheyttä ja silmien ärsytysoireita. Ei itse kuitenkaan näitä oireita yhdistä työperäisiksi. Ei iho-oireita.

Siilotyöskentelyn jälkeen nukkumaan mennessä tutkittava ottaa tulehduskipulääkkeen (ibuprofeeni 400 mg 1–2 tablettia), jonka avulla saa paremmin nukuttua. Oireet ovat yleensä aamulla pois, vaikka ei lääkitystä käyttäisikään. Moottoroitua hengityssuojainta käyttäessä ei oireita esiinny.

Tutkimukset

Statuksessa keuhkojen kuuntelulöydös oli normaali, hengitys vapaata. Nielun statuksessa ei poikkeavaa, nenän limakalvot punakat, vasemman silmän alaluomessa lievää ärtyisyyttä. Iho siisti. Ruumiinrakenne hoikka.

Kesäkuussa 2018 spirometriatutkimuksessa todettiin normaalit keuhkofunktiot. Bronkodilaatiovastetta ei esiintynyt ja diffuusiokapasiteetti oli normaali.

Kesäkuussa 2018 laboratoriokokeina katsottiin perusverenkuva, lasko, crp, kokonaisIgE, viljat IgE (<0,35 kU/l), homepölyvasta-ainemääritykset IgG ja IgE (<0,35 kU/l). Tulokset olivat normaaleja.

Kesäkuussa tehtiin myös ihopistokoe (Prick) viljojen osalta. Prick-ihotestissä positiivinen kontrolli oli kooltaan 5 mm, negatiivinen kontrolli 0 mm ja viljojen osalta ei saatu reaktiota.

Elokuussa 2018 tutkittavan asioita pohdittiin työlääketieteen poliklinikan ja keuhkopoliklinikan lääkäreiden yhteistapaamisessa, jossa päädyttiin ottamaan lisätutkimuksena keuhkojen HRCT-kuvaus. Tutkittavasta edeltävästi 6/2018 otettu keuhkojen natiiviröntgenkuva oli normaali. Alveoliittia poissuljettaessa keuhkoröntgenkuva ei välttämättä ole riittävä, sillä vähäiset muutokset ovat selvemmin kuvannettavissa vain HRCT:ssä. Kuvaus pyrittiin ajoittamaan hetkeen, jolloin tutkittava on työskennellyt edeltävästi viljasiilossa. Kuvaus tehtiin lokakuun alussa, jolloin tutkittava oli kuvausta edeltävänä päivänä työskennellyt viljakuivurissa ja siilossa (ilman hengityssuojainta) viitisen tuntia. Tutkittava oli lopettanut työskentelyn noin klo 17 ja klo 21–22 hänelle oli tullut flunssainen olo, niskahartiaseudun oireet ja päänsärky. Yöllä oli ollut viluinen olo ja lämmön nousun tunnetta kuten aiemminkin. Tutkittava jätti tulehduskipulääkkeen ottamatta, minkä johdosta hän nukkui huonosti. Oireet jatkuivat tällä kertaa seuraavan päivän eli kuvauspäivän iltaan asti. Kuvauspäivän aamuna tutkittava oli edelleen oireinen. HRCT-löydös tutkittavalla oli täysin normaali.

Johtopäätökset

Tutkittava altistuu maanviljelijän työssään viljan pölyille ja tilalla käytössä oleville kemikaaleille. Lisäksi tutkittava on 80-luvulla altistunut asbestille vähäisessä määrin. Viljasiilotyöskentelyyn liittyen ja viljan pölylle altistuessaan tutkittava saa oireita. Oireina on hengenahdistus siilossa sisällä ja nenän tukkoisuus viljakuivurin ulkopuolella. Noin 2–4 tunnin kuluttua siilotyöskentelystä oireina ovat lihaskivut ja lämpöily. Oireet ohittuvat seuraavaan aamuun mennessä. Ei merkitystä, mikä viljalaji kyseessä, eikä tutkittava koe kemikaalien aiheuttavan oireita. Moottoroitu hengityssuojain pitää oireet poissa.

Oireet ilmaantuvat viljasiilossa ahtaassa tai suljetussa tilassa työskennellessä, jolloin altistumisen arvioidaan olevan voimakasta. Oireita myös viljakuivurin ulkopuolella ulkotilassa lastaustyössä tuulettomassa säässä, jolloin pölyä on runsaammin ilmassa. Tutkittavan arvioidaan altistuvan työssään mikrobien saastuttamalle orgaaniselle pölylle, mitä pidetään orgaanisten pölyjen aiheuttaman toksisen oireyhtymän (ODTS) laukaisevana tekijänä.

Tutkimustuloksissa sekä IgE- että IgG-luokan vasta-aineet ja ihopistokoe jäivät negatiivisiksi, eikä siten herkistymistä ollut osoitettavissa. Ventilaatiotutkimukset olivat normaaleja. Keuhkojen kuvantamisessa (rtg ja HRCT) ei tullut poikkeavaa esille: ei alveoliittiin viittaavia löydöksiä eikä myöskään pleuraplakkitautiin tai muuhun asbestisairauteen viittaavaa.

Tutkittavan asioita käsitelty myös kahteen otteeseen työlääketieteen ja keuhkopoliklinikan lääkäreiden yhteiskokouksessa. Keuhkolääkäreiden arvion mukaan diagnoosin vahvistamiseksi tai erotusdiagnostisessa mielessä ei katsottu olevan tarvetta keuhkojen tähystyksessä otettavalle bronkoalveolaariselle huuhtelunesteelle (BAL) HRCT-kuvauksen ollessa normaali. Tutkimukset arvioitiin tehdyksi riittävällä tarkkuudella ODTS:n diagnosoimiseksi. Todettiin, että altistumisanamneesi, taudinkuva ja tutkimuslöydökset sopivat työperäiseen ODTS:ään (ns. siilokuume/viljapölykuume) ja ammattitaudin kriteerit täyttyvät.

Vakuutusyhtiölle laadittiin E-lausunto ja aluehallintovirastoon ammattitautiilmoitus. Vakuutusyhtiön päätöksestä emme vielä tätä kirjoitettaessa ole tietoisia.

Tutkittavaa kehotettiin käyttämään moottoroitua hengityssuojainta aina viljasiilotyöskentelyn yhteydessä altistumisen ehkäisemiseksi ja työkyvyn tukemiseksi.