Kohdata, kuunnella ja olla läsnä – lääkärin työn ytimessä työnohjauksen keinoin

Kenellä on potilas?” Kysymys jää leijumaan ilmaan. Kahdeksan lääkäriä istuu piirissä. He katselevat kuka minnekin: kattoon, jalkoihinsa, toisiinsa. Yksi rykäisee ja aloittaa arasti: ”No, minulla olisi yksi tapaus... mutta jos jollakulla toisellakin on, niin ei minun välttämättä tarvitse nyt kertoa.” Toinen rohkaistuu ja avaa hänkin suunsa: ”Niin, juu, minä ajattelin että jos tänään voisin kertoa yhdestä tapauksesta, joka on ollut mielessäni viime viikkoina.” Hetken hiljaisuuden jälkeen aloituskysymyksen esittänyt ryhmänohjaaja toteaa: ”Selvä, kiitos. Meillä on kaksi tapausta. Haluatteko kertoa niistä vähän enemmän, vai otammeko tämän jälkimmäisen käsittelyyn?” Yhteisymmärryksessä ryhmä päätyy siihen, että tänään käsitellään tämä jälkimmäisenä mainittu, lääkäriä kovasti pohdituttanut potilastapaus.

Ryhmänohjaaja kertaa pelisäännöt ja käytössä olevan ajan. Ryhmässä käyty keskustelu on luottamuksellista. Ryhmä ei ole ensisijaisesti konsultaatioryhmä, eikä hoito-ohjeita toivota tuputettavan tapauksen esittäjälle. Tapauksen esittävä lääkäri kertoo potilaasta ja tuntemuksistaan siinä laajuudessa ja siten kuin se hänestä parhaalta tuntuu.

Tapauksen esittelevä lääkäri aloittaa kertomuksensa. Se on vapaamuotoinen tarina, hän puhuu ilman muistiinpanoja. Puhe voi olla polveilevaa tai suoraviivaista. Vihaista, arkaa, surullista, ahdistunutta. Joku asia potilaassa tai tilanteessa on jäänyt lääkärin mieleen häiritsevänä, hämmentävänä. Miksi potilas tulee vastaanotolle, jos selkeää syytä ei ole? Miksi tämä potilas saa lääkärin aina turhautumaan, suuttumaan tai pelkäämään? Puhe voi myös olla enemmän lääkäristä kuin potilaasta: tuntuu niin ylivoimaiselta kohdata henkilö x, kaikki osaaminen tuntuu katoavan, en selviä, vaikka kuinka yritän.

Lääkäri puhuu sen verran kuin tuntuu tarpeelliselta. Häntä ei keskeytetä. Jossain vaiheessa ryhmänohjaaja pyytää muita osallistujia kysymään asioita, jotka auttavat heitä tarkentamaan kuvaa (tai mielikuvaa) tapauksesta. Kun tarkentavia kysymyksiä on esitetty sopivaksi katsottu määrä, ryhmänohjaaja pyytää tapauksen esittäjää vetäytymään hieman taaksepäin piiristä. Nyt on hänen vuoronsa olla hiljaa ja seurata sivusta ryhmän keskustelua. Ryhmäläiset rupeavat pohtimaan. Mistä voisi olla kyse? Miksi potilas käyttäytyy noin? Mielikuvitus (fantasiointi) on toivottavaa: kenelläkään ryhmäläisistä ei ole tarkkaa tietoa potilaasta, mutta se ei ole este mielikuvien syntymiselle. Itse asiassa ulkopuolisuus on usein etu, koska voi katsoa tilannetta vapaasti ja kaukaa. Ryhmässä usein myös eläydytään siihen, miltä hoitavasta lääkäristä tuntuu kuvattu tilanne, tai millainen olo itsellä olisi vastaavassa tilanteessa.

Mikä tulee esiin ryhmässä, on potilassuhteessa

Ryhmässä ilmenee usein hämmästyttävän samalla tavalla se, mikä on tunnelma tai dynamiikka tapauksen esittäneen lääkärin ja hänen potilaansa välillä. Jos lääkärin tunnetilana on hämmennys, on ryhmäkin usein ihmeissään. Jos lääkärin ja potilaan välillä on jännitteitä, tuntuu ryhmässä kireys tai suoranainen vastakkainasettelu eri kommentoijien välillä. ”Mikä tulee esiin ryhmässä, on potilassuhteessa.”

Kun ryhmä on työstänyt potilastapausta riittävästi, otetaan tapauksen esittänyt lääkäri takaisin rinkiin. Hän voi kertoa, mitä ajatuksia ja tunteita ryhmän keskustelu hänessä herätti, tai hän voi olla hiljaa. Ryhmän ohjaajan tehtävä on huolehtia siitä, että tapauksen käsittely tapahtuu turvallisessa, kunnioittavassa ja luottamuksellisessa ilmapiirissä. Ohjaaja voi nostaa esille näkökohtia, koota yhteen ryhmän käymää keskustelua ja ilmaista ääneen tunnetilaa, jonka aistii ryhmässä olevan. Ohjaajan sen paremmin kuin kenenkään ryhmäläisen ei ole perusteltua ryhtyä neuvomaan liikaa tai antamaan valmiita vastauksia tapaukseen liittyen. Olennaista on keskustelu, pohdinta, tunteiden jakaminen ja uusien mahdollisten tulkintojen syntyminen.

Työkyvyn ja ammattitaidon ylläpitämistä

Työnohjauksesta on säädetty suoraan mielenterveyslaissa ja epäsuorasti työturvallisuuslaissa. Mielenterveyslaki edellyttää toimivaa työnohjausjärjestelmää mielenterveyspalveluja annettaessa, ja työturvallisuuslain mukaan työnantaja on tarpeellisilla toimenpiteillä velvollinen huolehtimaan työn tekijöiden turvallisuudesta ja terveydestä työssä työn erityispiirteet huomioiden. Työnohjaus on suositeltavaa jokaiselle kliinistä työtä tekevälle lääkärille erikoisalasta riippumatta. Työnohjaus voi olla yksilö- tai ryhmämuotoista.

Suomen Lääkäriliiton Lääkärien työhyvinvointi -työryhmän loppuraportissa v. 2012 asetettiin tavoitteeksi seuraavat asiat: Kaikilla potilastyössä olevilla lääkäreillä on oltava lakisääteinen oikeus työnohjaukseen työsuhteesta riippumatta. Sekä lääkäreitä että heidän esimiehiään koulutetaan ja informoidaan työnohjauksen merkityksestä.

Lääkäriliiton sivuilla on kuvattu, että työnohjaus on muun muassa ”oman työn tutkivaa kehittämistä koulutettua työnohjaajaa apuna käyttäen”. ”Tutkiva kehittäminen” kuulostaa hienolta mutta on kaikessa yksinkertaisuudessaan valmiutta tarkastella ja muuttaa omia ajatus- ja toimintamalleja. Edelleen: ”Työnohjaus tukee työn laadun varmistusta, työn hallintaa, jatkuvaa ammatillista kehittymistä, työssä jaksamista ja työyhteisön toimivuutta.”

Lääkärien työnohjauksesta hyötyvät viime kädessä kaikki: potilaat, lääkäri ja työnantaja. Usein lääkärit toivovat ja kokevat hyväksi, että heidän työnohjaajallaan on lääkärin peruskoulutus. Toki työnohjaaja voi olla muustakin koulutustaustasta, mutta hän ei välttämättä tavoita lääkärin työn ydinasioita ja tunnekuormaa.

Mikä Balint-työnohjauksessa on erityistä?

Balint-työnohjauksen alullepanijoina olivat pariskunta Michael ja Enid Balint, jotka ryhtyivät pitämään 1950-luvulla Lontoossa yleislääkäreille tarkoitettuja kokoontumisia.

Balintien idean mukaisesti lääkärien vertaisryhmässä on keskiössä potilaan ja lääkärin välisen hoitosuhteen ja vuorovaikutuksen tutkiminen. Tavoitteena on potilaan kokonaistilanteen ymmärtäminen, ja sitä myöten syvempi inhimillinen yhteys niin potilaaseen kuin lääkärillä itseensä. Nykyiset hoitosuhteet, joissa jatkuvuutta ei välttämättä ole, tuovat lisähaasteen niin lääkärille kuin potilaalle. Hoitoverkoston moninaisuus (tai sekavuus) ja se, miten se rasittaa sekä potilasta että lääkäriä, tulee usein esille Balint-ryhmissä. Potilaan voimavarat saattavat jäädä yksinäiseltä lääkäri-puurtajalta huomaamatta, mutta ryhmässä ne usein pääsevät päivänvaloon.

Oman kokemukseni perusteella suosittelen lämpimästi, erikoisalasta riippumatta, hyödyntämään työnohjauksen mahdollisuuksia. Työnohjaus auttaa työssäjaksamisen tukena mutta kasvattaa ennen kaikkea ammatillista osaamista: opitaan kohtaamaan potilas paremmin. Ryhmämuotoiset työnohjaukset avartavat näkemystä. Haastaviin tilanteisiin voi löytyä ratkaisu. Usein jo se, että on saanut puhuttua mieltä painaneesta asiasta, helpottaa. Työnohjauksen myötä oma asenne tai katsantokanta voi muuttua, jolloin aiemmin hankalalta tuntunut potilas näyttäytyy jatkossa eri valossa. Opitaan ymmärrystä potilaan tilanteesta ja ennen kaikkea itsestä: sitä mikä omissa asenteissa, toiminnassa tai ajattelussa voi olla kitkana potilas-lääkärisuhteessa.