Terveyden ja sosiaalihuollon työntekijöiden rokotukset – pakkoa vai vapaaehtoisuutta?

Uuden Tartuntatautilain 48 § asettaa työnantajalle velvoitteen sosiaali- ja terveydenhuollon henkilökunnan rokottamisesta ja rokotussuojan mukaisesta sijoittamisesta työtehtäviin. ”Työskentelyyn sosiaalihuollon ja terveydenhuollon toimintayksiköiden asiakas- ja potilastiloissa, joissa hoidetaan lääketieteellisesti arvioituna tartuntatautien vakaville seuraamuksille alttiita asiakkaita tai potilaita, saa käyttää vain erityisestä syystä henkilöä, jolla on puutteellinen rokotussuoja.”

Pykälä 48 on aiheuttanut enemmän keskustelua kuin muut lain pykälät yhteensä. Pykälä antaa mahdollisuuksia erilaisille tulkinnoille. Miten toimia esimerkiksi sairaalassa tai hoitolaitoksessa työntekijän kanssa, jolla on puutteellinen rokotussuoja? Miten työnantaja tulkitsee pykälän kohdan ”erityisestä syystä”? Miten työnantaja saa ylipäänsä tietoa rokotuksesta, joka on työntekijän terveystietoa? Sosiaali- ja terveysministeriö käynnisti valmistelutoimet pykälän muuttamiselle, mutta ainakaan toistaiseksi muutostyö ei näytä edenneen lausuntopyyntöjä pitemmälle.

Tartuntatautilain 3 §:n mukaan tarkoitetaan ”asiakas- ja potilastilalla asiakas- ja potilashuoneita, sairaankuljetuksessa käytettäviä kulkuneuvoja sekä näihin verrattavia tiloja, joissa on mahdollisuus tartunnalle tai sen leviämiselle asiakkaisiin tai potilaisiin”.

THL:n antamien esimerkkien mukaisesti tiloilla tarkoitetaan muun muassa ajanvaraus- ja päivystysvastaanottoja, äitiys ja lastenneuvoloita, laboratorion näytteenottoa, fysioterapiayksiköitä, kuvantamisyksiköitä, suun terveydenhuoltoa, vuodeosastoja, operatiivisen toiminnan yksiköitä ja ensihoitoa. Sosiaalihuollon laitoksina vanhusten asumispalveluita, lastenkoteja, perhekoteja, vammaisten asumispalveluja ja vanhusten päivätoimintaa ja vanhusten palvelukeskuksia.

Lasten päiväkoteja ja kouluja ei pidetä lain edellyttäminä sosiaali- ja terveydenhuollon toimipisteinä.

Pykälässä 48 on määritelty ne sairaudet, joita vastaan henkilökunnalla tulee olla joko sairastetun infektion aiheuttama elinikäinen immuniteetti (tuhkarokko, vesirokko) tai rokotuksen antama suoja (tuhkarokko tai vesirokko, jollei ole näitä itse sairastanut, influenssa ja alle 1 vuotiaita hoidettaessa hinkuyskärokotus). Rokotussuoja katsotaan elinikäiseksi, jos on saanut asianmukaisesti kaksi tuhkarokkorokotusta (MPR-rokote) ja kaksi vesirokkorokotusta. Influenssan suhteen edellytetään vuosittaista kausiinfluenssarokotusta ja hinkuyskän osalta alle vuoden ikäisiä hoitavissa yksiköissä 5 vuoden välein hinkuyskärokotusta (esim. DTaP-rokotus).

Tartuntatautien vakaville seurauksille alttiita henkilöitä esimerkiksi influenssan osalta ovat yli 65-vuotiaat, raskaana olevat, immuunipuutteiset, kroonisia sairauksia sairastavat, kuten sydän- verisuonitauteja, keuhkosairauksia tai reumaa sairastavat. Lisäksi vakaville seurauksille alttiita ovat pitkäaikaishoidossa olevat ja kotihoidossa olevat kroonisesti sairaat. Käytännössä kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijät, jotka ovat asiakas- tai potilastyössä, kohtaavat näitä vakaville seurauksille alttiita henkilöitä työssään. Ulkopuolelle voivat jäädä sellaiset työntekijät, jotka toimivat puhtaasti tukipalveluissa eivätkä työskentele asiakas- tai potilastiloissa. Näitä voivat olla esimerkiksi hallintoon kuluvat työntekijät, keittiötyöntekijät ja laboratoriossa vain näytteiden kanssa työskentelevä henkilöstö. Heillekään influenssarokotuksesta ei ole haittaa.

Miten riittävä rokotussuoja varmistetaan?

Tartuntatautien vakaville seurauksille alttiita henkilöitä esimerkiksi influenssan osalta ovat yli 65-vuotiaat, raskaana olevat, immuunipuutteiset, kroonisia sairauksia sairastavat, kuten sydän- verisuonitauteja, keuhkosairauksia tai reumaa sairastavat. Lisäksi vakaville seurauksille alttiita ovat pitkäaikaishoidossa olevat ja kotihoidossa olevat kroonisesti sairaat. Käytännössä kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijät, jotka ovat asiakas- tai potilastyössä, kohtaavat näitä vakaville seurauksille alttiita henkilöitä työssään. Ulkopuolelle voivat jäädä sellaiset työntekijät, jotka toimivat puhtaasti tukipalveluissa eivätkä työskentele asiakas- tai potilastiloissa. Näitä voivat olla esimerkiksi hallintoon kuluvat työntekijät, keittiötyöntekijät ja laboratoriossa vain näytteiden kanssa työskentelevä henkilöstö. Heillekään influenssarokotuksesta ei ole haittaa.

Influenssaan tarvitaan vuosittainen rokotus.

Miten työnantaja saa tiedon rokotussuojasta?

Pykälän 48 viimeinen momentti käsittelee asiaa: ”Työnantajalla on oikeus käsitellä työntekijän tai työharjoittelussa olevan opiskelijan 1 momentissa tarkoitettuihin tehtäviin soveltuvuutta koskevia tietoja riittävän rokotussuojan osalta työntekijän tai opiskelijan suostumuksella yksityisyyden suojasta työelämässä annetun lain (759/2004), työterveyshuoltolain ja henkilötietolain mukaisesti.”

Käytännön järjestelyt työnantajan ja työterveyshuollon välillä ovat tuottaneet paljon epätietoisuutta.

Esimerkkinä käytännöistä muutaman suuren työnantajan työterveyshuolloissa on vastuutettu työntekijää itseilmoittamiseen, josta muodostuu työntekijän luvalla esimiehen nähtäväksi selvitys siitä ovatko vaaditut asiat kunnossa. Jos asiat eivät ole kunnossa, työntekijä saa ohjeiden mukaan tarvittaessa työterveyshuollosta rokotussuojan täydentämisen. Sopivuuslausuntoa ei rokotussuojan osalta anneta, mutta toimenpiteiden (esim. rokotus) jälkeen työterveyshuollossa muodostuu selvitys esimiehelle tiedoksi, että asiat ovat kunnossa. Mikäli asiat edelleenkään eivät ole kunnossa, työnantajan tulee ensisijaisesti tarjota työntekijälle hänen työsopimuksensa mukaista työtä, jota voi tehdä ilman tartuntariskiä.

Tietosuojaa on tulkittu niin, että työterveyshuolto ei voi toimittaa työnantajalle tietoja siitä, onko työntekijä ottanut rokotuksen vai ei. Ilman henkilötunnisteita on mahdollista toimittaa kuitenkin yksikkökohtaista rokotuskattavuustietoa työnantajalle ja yksiköiden johdolle.

Entä ellei työntekijä ota rokotusta?

Lain perusteluissa todetaan: ”Erityisenä syynä rokottamattoman henkilöstön käyttöön voisi olla esimerkiksi se, ettei ole käytettävissä muuta ammattitaitoista henkilökuntaa, yliherkkyys tai muu rokotettavan ominaisuus taikka uusi työntekijä on saatava nopeasti töihin.”

Avainkysymys on, miten toimitaan, jos työntekijä kieltäytyy rokotuksesta tai työntekijää ei voi terveydellisten perusteiden takia rokottaa. Pykälä on myös herättänyt ajatuksen terveyden ja sosiaalihuollon laitosten henkilökunnan pakkorokotuksista.

Tarkkaan ottaen pykälä 48 ei sisällä pakkorokotusta. Tartuntatautilain edellinen pykälä 47 koskee väestön pakollisia rokotuksia, ja niistä päättää valtioneuvosto erityisellä asetuksella. Tällä hetkellä Valtioneuvosto ei ole antanut asetusta pakollisista rokotuksista, joten tarkalleen ottaen Suomessa rokotuksiin ei voi lain perusteella pakottaa ketään.

Joissakin sairaanhoitopiireissä on ohjeistettu, että jos työntekijä ei ole ottanut kausi-influenssarokotusta, niin potilaan lähihoidossa on aina epidemiakauden aikana käytettävä suu-nenäsuojusta. Joissakin paikoissa rokottamattomia on siirretty toisiin tehtäviin pois kyseisistä asiakas- ja toimitiloista. Jos rokottamattomia on paljon, tämä ei tietenkään onnistu. Tartuntojen torjunnan eli potilasturvallisuuden kannalta ei työntekijän erottamisella uhkaaminen tai lakitupaan vieminen ole yleensä järkevä ratkaisu.

Työntekijän oma suoja

Tartuntatautilain 48 § ei käsittele työntekijän omaa suojausta. Tämä on kuitenkin myös huomioitava asia.

Tuhkarokkorokote (MPR) ja vesirokkorokote sisältävät eläviä heikennettyjä viruksia, ja näiden osalta rokotuksen vasta-aiheena pidetään merkittävää immunosuppressiota (sairauden tai sen hoidon takia) ja raskautta (THL). Voidaan esittää kysymys, voiko biologisia lääkkeitä saava reumaa sairastava tai elinsiirron saanut henkilö, jolla on puutteellinen suoja tuhkarokkoa tai vesirokkoa vastaan, toimia tartuntatautilain mainitsemassa terveyden tai sosiaalihuollon yksikössä. Jos henkilöllä ei ole vesirokkoimmuniteettia eli hän ei ole sairastanut tautia ja on rokottamaton, eikä hänellä ole vesirokkovasta-aineita veressä, niin hänet voidaan altistustilanteessa suojata tarvittaessa antamalla vasta-aineita tai aloittamalla viruslääkitys esimerkiksi asikloviirilla. On hyvä tiedostaa, että vesirokkovirus voi tarttua myös hoitotoimenpiteiden yhteydessä vyöruusurakkuloista.

Tuhkarokkoaltistuneelle immuunipuutteiselle tai raskaana olevalle, jolla ei ole immuniteettiä tuhkarokolle, voidaan käyttää ehkäisyyn immunoglobuliinia. Sekä tuhkarokon että vesirokon osalta immuniteetin arvioidaan kestävän henkilön koko elämän ajan, vaikka tiedetään, että joskus tuhkarokkoon voi sairastua lievillä oireilla asianmukaisten rokotustenkin läpi.

Influenssan aiheuttamat epidemiat terveyden ja sosiaalihuollon laitoksissa ovat jokavuotisia. Rokottamaton henkilökunta on rokotettuja suuremmassa riskissä sairastua influenssaan ja voi myös levittää influenssaa asiakkaisiin tai potilaisiin. Raskaana oleville ja immuunipuutteisille henkilöille influenssa on muuhun väestöön verrattuna useammin henkeä uhkaava. Käytössä olevien kausiinfluenssarokotteiden osalta on kaksi suurta ongelmaa: 1) rokotteiden teho eli suojavaikutus vaihtelee vuosittain 2) suojavaikutuksen kesto on selvästi alle vuoden. Influenssavirus on nopea muuntautumaan ja siksi kiertävä virus voi olla erilainen kuin mihin rokotteet tehoavat. Rokotteen teho on yleensä huonompi ikääntyneillä, monisairailla ja immuunipuutteisilla henkilöillä. Influenssa B -viruksen osalta maailmalla voi kiertää kahden erityyppisen viruksen kantoja, ja niin sanotun kolmivalenttisen rokotteen B-komponentti on valmistettu vain toista päätyyppiä vastaan. B-viruksen osalta näyttääkin siltä, että niin sanottu nelivalenttinen kausi-influenssarokote, joka sisältää molemmat B-viruksen päävariantit, on tehokkaampi.

Suurin osa kausi-influenssarokotteista on vain antigeenia sisältäviä rokotteita eikä sisällä eläviä heikennettyjä viruksia. Näitä antigeenirokotteita voidaan antaa myös immunosuppressiopotilaille. Paikallisreaktioita lukuun ottamatta influenssarokotteiden haittavaikutukset ovat harvinaisia. Vakavampia haittavaikutuksia tulee alle 1 prosentille rokotetuista. Influenssakausi alkaa yleensä joulukuussa ja jatkuu keväälle ainakin huhtikuuhun asti. Influenssan osalta terveyden ja sosiaalihuollon työntekijöiden rokotus onkin jokasyksyinen tapahtuma.

Rokotuskattavuus

Kun rokotussuoja väestössä on riittävän korkea, se yleensä estää laajemmat epidemiat. Tämän laumaimmuniteetin antama turva vaihtelee jonkin verran eri tartuntataudeilla, mutta tuhka- ja vesirokon osalta suoja saavutetaan noin 95 prosentin rokotuskattavuudella. Epidemioiden torjunnan kannalta ei siis tarvita ihan kaikkien rokottamista.

Laki on ollut erityisen hankala sellaisissa yksiköissä, joissa kausi-influenssarokotusten rokotuskattavuus jää matalalle. Ongelmia ei yleensä ole ollut yksiköissä, joissa rokotuskattavuus on noussut yli 90 prosentin. Osassa sairaanhoitopiirien sairaaloita on päästy yli 90 prosentin kausi-influenssarokotusten tavoitteeseen.

Taulukossa «»1 on kuvattu keinoja kausi-influenssarokotuskattavuuden nostamiseksi

Tärkein asia on työntekijöiden asenne. Henkilökunta, joka on oivaltanut, että influenssarokotus on osa potilasturvallisuutta, on yleensä ottanut rokotuksen. Toinen tärkeä asia on johdon tuki rokotuskattavuuden lisäämiseksi. Myös median asenteilla on vaikutusta rokotuskattavuuteen. Joukkorokotusten organisoiminen niin, että ne on helppo ottaa, on tärkeä käytännön seikka. Rokotuskattavuuden seuraamiseksi tärkeää on ollut kehittää myös seurantajärjestelmä sille, kuinka moni yksikön työntekijöistä on ottanut kausi-influenssarokotuksen. Vaikka yksikön johto ei tietäisikään, kuka on tai ei ole ottanut rokotusta, niin ajantasaisella seurantajärjestelmällä voi yksikön johto arvioida omaa tilannettaan ja muistuttaa rokotuksesta, jos rokotuskattavuus ei saavuta tavoitetta.

Toimintakäytännöt ovat epäselviä

Tartuntatautilain 48 § on osoittautunut selvästi hankalaksi. Lakiin tai sen perusteluihin ei ole kirjattu sosiaali- ja terveydenhuollon yksikön rokotuskattavuuden tavoitteista mitään. Asia on jäänyt yksittäisen työntekijän ja työnantajan väliseksi. Jonkin verran hankaloittaa myös käytännössä se, että pykälä koskee myös opiskelijoita, joiden terveydenhuollosta ei työpaikan työterveyshuolto vastaa. Terveydenhuollon tai sosiaalihuollon työntekijöiden rokotuksista ei myöskään ole olemassa valtakunnallista rekisteriä.