Uusi Käypä hoito -suositus sairauspoissaolon tarpeen arvioinnista – 16 kysymystä ja vastausta sairauspoissaoloista

Sairauspoissaolosuositus ei ole aivan perinteinen Käypä hoito -suositus. Miksi tällainen suositus tehtiin? (Jorma)

Vuoden 2017 eläkeuudistuksen valmistelun yhteydessä Työterveyslaitoksen vetämä työryhmä selvitti mahdollisuuksia laatia lääkäreille ohjeistus sairauspoissaolon tarpeen ja keston arvioimisesta. Työryhmä ei ollut yksimielinen diagnoosikohtaisten suositusten tarpeesta ja päätyi ehdottamaan geneeristä suositusta, joka kuvaa sairauspoissaolon tarpeen ja keston arviointiin liittyvät tekijät. Kela rahoitti suosituksen laadinnan. Duodecimin verkostovaliokunta asetti suositustyöryhmän, joka koostui työelämän ja yhteiskunnan eri sektoreita edustavista lääkäreistä.

Millaisen prosessin tuloksena tämä suositus syntyi? (Tanja)

Hoitosuositusta varten tehtiin systemaattinen kirjallisuushaku. Suositustyöryhmä tunnisti yhteensä 16 ydinkysymystä suosituksessa vastattavaksi. Kirjoittajaryhmä koostui kahdesta Käypä hoito -toimittajasta ja kahdesta työterveyshuollon erikoislääkäristä. Suositustekstiluonnokset, vastaukset ydinkysymyksiin, näytönastekatsaukset ja lisätietoaineistot käsiteltiin hoitosuositustyöryhmän kokouksissa, jonka jälkeen kirjoittajaryhmä työsti tekstejä edelleen. Laajan lausuntokierroksen aikana suositusta esiteltiin myös Helsingin ja Pohjolan lääkäripäivillä ja saatu palaute hyödynnettiin viimeistelyssä.

Miten pelkistäisit suosituksen sisällön – mihin sairauspoissa-olosuositus pyrkii ja toisaalta mihin se ei pyri? (Leena)

Suositus terävöittää lääkärin päätöksentekoa ohjaavat periaatteet, joita lääkäri soveltaa arvioidessaan sairauspoissaolon tarvetta ja pituutta. Selkeät periaatteet vähentävät arvioijasta johtuvaa vaihtelua ja tukevat arviointien yhteydessä käytäviä keskusteluja, vaihtoehtojen punnintaa ja sitä kautta arviointien osuvuutta. Laadukkaat lausunnot tukevat oikeusturvan toteutumista. Työelämän ja sosiaalivakuutuksen säädöksiä kuvataan lisätiedoissa. Suositus ei vesitä lääkärin roolia itsenäisenä asiantuntijana. Lähtökohtana on potilaan sairauden ja hänen työnsä sekä tilanteensa yksilöllinen ar-viointi. Sairauspoissaolon tarpeen arviointi on olennainen osa hyvän hoidon ja kuntoutuksen suunnittelua.

Mitä suositus suosittaa lääkäreiden sairauspoissaolon tarpeen arvioimisen kehittämiseksi? (Alpo)

Tiedämme kansainvälisistä tutkimuksista, että lääkäreiden käytännöt työkyvyttömyyden keston arvioinnissa vaihtelevat. Eroja selittävät erilaiset sosiaaliturvajärjestelmät, mutta arvioinnin on myös todettu vaikeutuneen muuttuvasta työelämästä, muuttuvista terveyskäsityksistä ja palvelujärjestelmistä johtuen. Merkittävää on, että usein sairauspoissaolon pituuden arviointitavat eivät ole olleet strukturoituja, millä on vaikutusta arvioinnissa esiintyvään vaihteluun. Suosituksen toivotaan nyt yhtenäistävän arviointeja. Jatkossa myös palveluntuottajien sähköiset sairauspoissaolojen seurantajärjestelmät mahdollistavat vaihtelun tarkastelun. Kaikkein olennaisinta kuitenkin on, että terveydenhuollon palveluntuottajat huolehtivat lääkäreiden täydennyskoulutuksesta sairauspoissaolotarpeen arvioinnissa hoitosuosituksen mukaisesti.

Mitkä ovat kulmakivet työkyvyttömyyden arvioinnissa suosituksessa? (Leena)

Tee hyvää diagnostiikkaa. Kiinnostu työstä ja työn vaatimuksista jo osana esitietoja. Mieti sairauksien vaikutus toimintakykyyn. Tue varhaista paluuta terveydelle sopivaan työhön osana toipumisen tukemista. Työpaikoilla voi olla mahdollisuuksia työn muokkaukseen ja niistä on usein sovittu työpaikkojen työkyvyn varhaisen tuen malleissa ja muissa työelämän sopimuksissa. Lääkärin kannattaa edistää osapuolten yhteistyötä ja tukea mahdollisuuksia. Muista konsultoida työterveyshuoltoa, etenkin jos työkyvyttömyys alkaa pitkittyä. Työkyvyn tuen toimenpiteet kuuluvat lakisääteiseen työterveyshuoltoon, vaikka työnantajalla ei olisi sairaanhoitosopimusta.

Muista myös lääkärinlausuntoa edellyttävät yhteiskunnan taloudellisen tuen mahdollisuudet, kun kokoaikainen työskentely ei onnistu. Näistäkin voit konsultoida työterveyshuoltoa. Lähetekäytännön vakiintumista odotellessa voit toimia näin: 1) Kysy potilaalta, missä hänen työterveyshuoltonsa on. 2) Kirjaa kysymyksenasettelusi sairauskertomukseen. 3) Kysy lupa tekstin lähettämiseen tai anna se potilaalle vietäväksi työterveyshuoltoon.

Miten potilaan psykososiaalinen tilanne tulisi huomioida suosituksen mukaan työkyvyttömyyden arvioinnissa? (Tanja)

Hoitosuositus tuo esille tapoja tunnistaa myös yksilöllisiä, muita kuin sairauteen liittyviä työhönpaluun onnistumiseen vaikuttavia tekijöitä. Suositustyöryhmä suosittaa soveltamaan WHO:n toimintakykyluokituksen (ICF, International Classification of Functioning) viitekehystä, jota käytetään laajasti myös kuntoutuksessa. Erilaisia subjektiivisia ja objektiivisia oirekartoitus- ja toimintakykymittareita on kattavasti koottu Toimia-työryhmien toimesta Terveysporttiin www.terveysportti.fi, ja psykiatristen sairauksien osalta Mielenterveystaloon www.mielenterveystalo.fi.

Suomessa sairausvakuutuksen päivärahakorvaukseen oikeuttaa kuitenkin vain WHO:n ICD-10-tautiluokituksen mukaan diagnosoitu sairaus alentuneen työkyvyn taustalla.

Mitkä ovat sairauspoissaolon myönteiset ja kielteiset vaikutukset suosituksen mukaan? (Jorma)

Lääketieteelliseltä kannalta sairauspoissaolo mahdollistaa sairaudesta tai vammasta toipumisen tai ainakin tukee sitä. Suosituksessa sairauspoissaolon tarpeen arviointi hahmotetaan osana hoito- ja kuntoutusprosessia. Lääketieteellisesti perustellun sairauspoissaolon käyttämättä jättäminen saattaa hidastaa tai vaarantaa toipumista.

Pitkät sairauspoissaolot ennakoivat työkykyongelmia ja työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymistä erityisesti silloin, kun ne aiheutuvat mielenterveyden tai tuki- ja liikuntaelimistön sairauksista. Sairauspoissaoloista voi seurata haittoina oireiden ylikorostumista ja toimintakyvyn aleneman pitkittymistä. Haitat voivat liittyä toipumista mahdollisesti tukevan sopivan kuormituksen sekä työpaikan sosiaalisten suhteiden ja tuen poisjääntiin sekä haitallisiin vuorokausirytmin muutoksiin. Toistuessaan ja pitkittyessään sairauspoissaoloista aiheutuu työstä syrjäytymistä ja tulotason laskua.

Miten voi arvioida työn vaikutusta sairaudesta toipumiseen? (Leena)

Tärkeintä on hankkia käsitys työstä: millaista toimintakykyä siinä suoriutuminen edellyttää, miltä osin työ haittaa toipumista ja onko työssä osa-alueita, jotka eivät haittaa toipumista?

Ylipäänsä pitää tulla mieleen, että työ voi myös tukea sairaudesta toipumista, ja tästä tulisi osata keskustella potilaan kanssa. Pysyttely arjen kuormituksissa voi nopeuttaa toipumista. Eri töissä avautuu erilaisia mahdollisuuksia työn tilapäiseen muokkaamiseen toipumisvaihetta vastaavaksi. Näitä tulee ratkoa hyvässä yhteistyössä työpaikkojen tukimallien ohjeistamalla tavalla tunnistaen että päätösvalta työn muokkauksista on työpaikoilla.

Onko hyvä määrätä lyhyt vai pitkä sairausloma suosituksen mukaan? (Tanja)

Sairauspoissaoloa ei tule suosittaa pidemmäksi ajaksi kuin toipuminen työkykyiseksi todennäköisesti kestää. Jos tämän arviointi on hyvin epävarmaa, sovitaan uusi arvio. Keskeistä on varmistaa, että potilas saa tarvitsemansa hoidon ja kuntoutuksen. Potilaalle on tärkeää saada lääkäriltä kannustusta realistiseen työhön paluun aikataulutukseen. Erityisesti mielenterveysongelmissa tuettu ja tarvittaessa muokattu työhön paluu on osa hyvää hoitoa. Vinkkinä näiden arviointien tekemiseen Lääkäriliitolla on tarjolla aiheesta jäsenilleen maksuton verkkokoulutus «https://www.laakariliitto.fi/palvelut/koulutukset/verkkokoulutus/sairauspoissaolotarpeen-arviointi/»1.

Poissaolon pitkittyessä kynnys työhön paluuseen usein kasvaa. Tällöin on olennaista ohjata potilas työterveyshuoltoon työhön paluun suunnitelman laatimiseksi.

Sairauspoissaolon ja sen jatkamisen vaihtoehtoja (kuva «»1) kuvataan suosituksen lisätietoaineistoissa.

Miten suosituksen mukaan toimitaan liikenneammattien sairauspoissaolojen kanssa? (Alpo)

Turvallisuus- ja liikenneammateissa työkyvyn arviointiin liittyy erillissäädöksiä. Usein on tarpeellista ohjata arvioitava työntekijä omaan työterveyshuoltoonsa, jossa työkykyarvio tehdään. Näin voi menetellä myös lyhyissä sairauspoissaoloissa, jos arviointiin liittyy epäselviä tekijöitä.

Lisäksi on tärkeää tietää, että tietyissä työkyvyn arvioinnin tilanteissa voi tulla esiin asioita, joissa lääkärillä on lakisääteisiä ilmoitusoikeuksia tai -velvollisuuksia. Niitä käsitellään suosituksen taustamateriaaleissa ja Valviran sivustolla «https://www.valvira.fi/terveydenhuolto/hyva-ammatinharjoittaminen/terveydenhuollon-ammattihenkilon-ilmoitusvelvollisuuksia»2.

Mitkä säännöt koskevat etävastaanotolla määrättyjä sairauslomia? (Jorma)

Työryhmä ei löytänyt tähän kysymykseen tutkimustietoa, joten suositus pohjautuu STM:n, Valviran, Kelan ja Lääkäriliiton kannanottoihin. Suosituksen mukaan sairauspoissaolon tarve voidaan arvioida etävastaanoton yhteydessä, jos lääkäri etävastaanoton ja muiden käytettävissään olevien tietojen pohjalta on arvioinut saamansa tiedot ratkaistavana olevaa asiaa koskeviksi sekä määrältään ja laadultaan riittäviksi.

Mikä on seuraava tavoite tämä sairauspoissaolosuosituksen jälkeen? (Leena)

Suositustyöryhmässä on toivottu, että nyt koottu kokonaisesitys sairauspoissaolotarpeen arvioimisesta mahdollistaa työ- ja toimintakyvyn arvioinnin ohjeistusten huomioon ottamisen myös muissa Käypä hoito -suosituksissa. Tämänkin suosituksen päivittäminen tulee todennäköisesti ajankohtaiseksi lähivuosina aihepiirin tutkimuksen edetessä sekä työelämän, sosiaalivakuutuksen ja terveydenhuollon käytäntöjen jatkuvasti muuttuessa.

Kuva 1. Vaihtoehtoja jatkaa työssä tai palata työhön, sairaus huomioon ottaen.