Työterveyslääkäri

Lisääkö vastaanottosi kivun kroonistumisen riskiä?

Työterveyslääkäri
2019;37(3):56-59
Anna-Sofia Simula, Maija Paukkunen, Riikka Holopainen, Mikko Lausmaa ja Jaro Karppinen

Voiko lääkärin vastaanotto aiheuttaa kipua? Kyllä, mutta miten ja miksi? Lääkärin tehtävä on diagnosoida sairauksia ja määrätä hoitoja. Diagnoosin tarkoitus on helpottaa hoitamista ja toisaalta tehdä ero terveen ja sairaan välille. Viimeisimmässä onnistumme toisinaan liiankin tehokkaasti.

Lääkäri tutki kivun paikkaa, siis vika on siinä. Se sanoi, että kulumaa – sehän pahenee, ei ainakaan parane. Rappeumaa, eli olen jo raihnainen, kuin vanhus. Osittain revennyt, siis melkein poikki. Jos teen jotain väärin, se irtoaa kokonaan. Tulehdukselle en mahda mitään, tarvitsen varmaan kortisonipiikkejä, ehkä useita. Lääkettä pitää ottaa, miksi se ei auta. Lepään, mutta piti myös liikkua. Pelottaa. Mitä uskaltaisin tehdä, etten rasittaisi haurasta kehoani liikaa. Jätän varalta liikuntaharrastukset. En uskalla pyöräillä. Lenkillä tuntui pahalta, vaikka menin varovasti, ehkä sekin oli liikaa. Illalla mietin ja tunnustelen, joko helpottaa – ei vielä. Uni ei tule. En pärjää töissä. Ihmiset eivät usko, että olen kipeä. Menen uudestaan lääkäriin, niinhän käskettiin tehdä."

Kun ihminen tulee vastaanotolle kivun vuoksi, on luonnollista, että lääkäri etsii kivun syytä. Aika on lyhyt, ja potilas osoittaa kivun paikan, joten suunnataan siihen. Tunnustellaan, väännellään, käännellään, testataan voimia, tuntoja, heijasteita. Todetaan jäykkyyttä, epäsymmetriaa tai arkuutta. Annetaan vaivalle nimi. Jos ei muuta, niin kulumaa, rappeumaa, ylirasitusta tai venähdystä. Saattaa olla tulehtunutkin. Pahimmillaan osittain revennyt, mutta mikään ei vaikuttaisi olevan irti kokonaan. Kyllä se luultavasti paranee, mutta kannattaa nyt varoa kuormittamasta liikaa. Ota lääkettä ja lepää, mutta muista pysyä liikkeessä. Saatat tarvita fysioterapiaa. Jos pahenee, tule uudestaan.

Auttoiko lääkäri lievittämään potilaan kipua, ja selvisikö syy? Miten ihmispolo tulkitsee viestin? Ehkä ajattelee, ettei sen vakavampaa ja jatkaa elämää. Tulkitsee peilaten aiempiin kokemuksiinsa, senhetkiseen elämäänsä ja uskomuksiinsa.

"Lääkäri on vaihtunut. Kerron pari viikkoa jatkuneesta selkäkivusta. Liikkuminen sattuu, istuminen sattuu ja en voi nostella tavaroita. Lääkäri kysyy, karkaako pissa, toimiiko jalat. Hakkaa vasaralla, käskee kumartumaan, vaikka se sattuu. Määrää vahvempaa kipulääkettä ja sairauslomaa. Käskee tulla takaisin, jos pissat ja kakat menee housuun tai jalat ei liiku. Ei saa nostella painavia, mutta pitää liikkua. Lääkäri avaa oven ja pahoittelee kiirettä, seuraava on jo odottamassa. Ei kättele, ettei nuha tartu. Ei siis ollut vakavaa – vielä. Vaarana on kuitenkin halvaantuminen, ehkä myös pidätyskyvyn menettäminen. Virheitä ei ole varaa tehdä. Kipu on vaaran merkki, pyrin kaikin keinoin minimoimaan kivun. Painavia ei saanut nostella. Kaupassa pitää miettiä, mitä ostaa, ettei paina liikaa. Ostin riisiä ja maitoa. Kun nostin kassia, selässä tuntui pahalta. Ehkä se oli liikaa, siirryn juomaan vettä. Otan kipulääkettä, vahvempaa. Saan hetken helpotusta. Kipulääkkeen aikana on syytä olla entistäkin varovaisempi. Mitä jos en tunne, jos teen liikaa? Yritän liikkua, kävelen. Varovasti nostan sukan lattialta, se sattuu. Tilanne taitaa olla pahenemassa, täytyy olla varovaisempi. En enää nostele mitään, etten mene rikki ja halvaannu. Sänkyyn meneminen on hankalaa. Yritän nukahtaa. Kyljen kääntäminen tekee kipeää. Kulumaa se on, todellakin selkäni on heikko. Romahdan, en nuku, en jaksa, pelkään."

"Menen taas lääkäriin, kolmanteen. Samat temput tehdään, sattuu. Saan vahvempaa kipulääkettä, sairausloma jatkuu. Lähetetään sairaalaan, olen niin sairas. Kuvataan magneetilla. Kulumaa, välilevyn rappeumaa, pullistumia, mustia välilevyjä. Hermojuuriaukot osittain kaventuneet. Ei voi leikata. Olen niin rikki, ettei edes leikkaamalla voi korjata. Lääkäri sanoi, että leikataan vasta kun hermo ei toimi. Sitä odotellessa. Fyysiseen työhön ei ole palaamista, ammatti pitää vaihtaa. Vai pystynköhän mihinkään? Kotona on portaat, alan miettiä kodin myyntiä, vielä kun voin."

Kuvatun kaltainen tarina ei ole harvinainen, ja lääkäreiden sanoilla oli merkitystä. Kivun myötä potilaan elämässä muuttuivat elämäntavat, ruokavalio, ammatti, toimeentulo, koti ja itsenäinen selviytyminen arjesta. Vaikuttivatko muutoksiin enemmän kuluma tai lihaskireys vai lääkärin sanat sekä huoli selkäkivun pysyvyydestä ja pahenemisesta?

Kivun kokemukseen ja kivusta toipumiseen vaikuttavat ihmisen aiemmat käsitykset kivusta, mieliala, liikkumistottumukset, vireystila, uni, ravitsemus, uskomukset, immunologia, genetiikka, epigenetiikka, sosiaalinen tilanne ja keskushermoston herkistyminen (1,2). Kun tutkimme potilasta ja kerromme kivun syyn, määritämme potilaan käsitystä kivusta ja itsestään tuntematta useinkaan riittävästi hänen aiempia kokemuksiaan, uskomuksiaan ja ympäristöään. Mielikuva sairaudesta yhdessä toimintakyvyn kanssa vaikuttaa potilaan mielialaan ja uneen. Vastaanotolla kertynyt ymmärrys tilanteesta muovaa potilaan liikkumista sekä tietoisesti että tahattomasti. Välillisesti nämä kaikki yhdessä vaikuttavat sosiaaliseen elämään ja elintapoihin. Hyvää tarkoittava ohje voi kääntyä itseään vastaan.

Lääkärin uskomukset vaikuttavat siihen, mitä ja miten hän kertoo potilaalle tilanteesta ja minkälaisia hoitovalinnat ovat (3). Mikäli lääkärin omat käsitykset kivun syystä ovat biomedikaaliset, on epätodennäköistä, että hoito olisi hoitosuositusten mukaisesti ensisijaisesti lääkkeetöntä ja psykososiaaliset tekijät huomioivaa (4). Ammattilaisten tulee tiedostaa ja tunnistaa omat uskomuksensa sekä päivittää osaamistaan myös kivun hoidosta. Ymmärrystä helpottavana kannattaa muistaa, että psykoso-siaalisilla tekijöillä tarkoitetaan jokaisen ihmisen psykososiaalista tilannetta ja ympäristöä. Ei siis tule tyytyä huomioimaan vain psykiatrisia sairauksia tai sosiaalista ahdinkoa. Yleisempiä merkittäviä tuki- ja liikuntaelinkivun pitkittymiseen vaikuttavia tekijöitä ovat esimerkiksi pelko-välttämiskäyttäytyminen tai työhön liittyvät stressitekijät (1,5). Näitä ei ole aina helppo havaita.

Onko kuvantamisesta haittaa?

Aiemmin uskottiin, että kuvantamisella löydetään kivun alkuperä, minkä jälkeen vaurio voidaan yrittää korjata. Sittemmin kipua on opittu ymmärtämään paljon laajempana ilmiönä ja kokemuksena. Kuvantamislöydöksen olemassaolo tai suuruus ei selitäkään kivun voimakkuutta, saati siitä aiheutuvaa haittaa (2). Monet kuvantamismuutokset on todettu normaaleiksi ikääntymiseen liittyviksi muutoksiksi (Taulukko «»1). Esimerkiksi terveistä 20-vuotiaista joka kolmannella on lannerangassa välilevyrappeumaa ja joka viidennellä 40-vuotiaalla on välilevyn repeämä. Vastaavasti esimerkiksi 21-vuotiaista alaselkäkipuisista noin kolmanneksella ei löydy vielä mitään muutoksia lannerangan magneettikuvassa (MK).

Emme voi tietää yksittäisen potilaan kuvantamislöydöksen merkitystä kipuun. Sen sijaan tiedämme, että liian varhainen magneettitutkimus lisää löydöksistä ja oireiden vakavuudesta riippumatta riskiä lisätutkimuksille, injektioille ja leikkaushoidolle (7). Tarpeeton kuvantaminen on yhteydessä myös lisääntyneeseen terveyspalvelujen käyttöön ja sairausvakuutuskorvausten nousuun. Positiivisella suhtautumisella ja löydöksen tavallisuuden esiin tuomisella voidaan ehkä lievittää haittoja. Epidemiologisen tiedon lisääminen MK-lausuntoon saattaa vähentää selkäspesialistin konsultaatioita, toistuvia kuvantamistutkimuksia ja opioidireseptien määrää, mutta vaikutusta kirurgisiin toimenpiteisiin tai injektioihin ei ole todettu (8).

Kuva 1. Lannerangan muutoksia magneettikuvissa oireettomilla (6).

Voinko tunnistaa, kuka on altis iatrogeeniselle kivulle?

Selkä voi tulla kipeäksi esimerkiksi, jos hakkaa halkoja kokonaisen päivän, saati viikonlopun. Maanantaina vastaanotolle voi tulla samasta syystä Jarkko ja Matti. Oireet ovat samat, status on sama, kivun kesto on sama. Hoidetaanko Jarkko ja Matti samalla tavalla? Vaikuttaako lääkärin toiminta samalla tavalla Jarkkoon ja Mattiin?

Jarkko on diplomi-insinööri. Hän käy lenkillä muutaman kerran viikossa lasten harrastusten aikaan. Koira on ollut osa perhettä jo jonkin aikaa. Kesällä hankittiin mökki. Pari isoa puuta mökkirannassa piti nyt laittaa työkaverin kanssa paloiksi ja talveksi kuivumaan. Halkohommiin on totuttelemista, sillä urakan jälkeen selkä oli niin kipeä, että Jarkko meni lääkäriin.

Matti on raksamies, tekee urakkatöitä muutamissa rakennusfirmoissa. Ei jaksa lenkille fyysisen työn jälkeen. Emännän kanssa tulee riitaa harva se päivä, ja iltaisin olut rauhoittaa mieltä. Wilma-viestejä satelee opettajilta, kun lapset eivät osaa käyttäytyä koulussa. Perjantaina oli taas riidelty. Matti lähti kaverin mökille viikonlopuksi syrjään. Hän purki turhautumista ja kiukkua halonhakkuuseen. Tupakkaa paloi ketjussa. Unta ei juuri saanut. Maanantaina selkä oli niin kipeä, ettei rakennustöihin kyennyt. Matti toivoo sairauslomaa.

Jarkko on tyytyväinen, kun lääkäri tutkimisella varmistaa, ettei selässä ole vakavaa ja että oirekuva on hyvänlaatuinen, vaikka kipu onkin voimakasta. Sen hän halusikin kuulla ja myös itse epäili halkohommia syyksi. Buranaa ja liikettä pari päivää, ja Jarkko on taas kunnossa. Mutta miten Matille kävi? Saattoi käydä kuten ensimmäisessä esimerkissä. Mattikin söi buranaa ja koitti kävellä ihan niin kuin Jarkko. Oliko Matin vika, kun ei palannut töihin ja parantunut? Jotta Mattikin saisi mahdollisuuden parantua kivusta, on meidän tunnistettava riskit ja autettava Mattia eteenpäin.

Kivun pitkittymisen riski vaihtelee yksilöllisistä tekijöistä johtuen. Riskitekijät kivun pitkittymiselle ovat läsnä jo potilaan ensimmäisellä vastaanotolla terveydenhuollossa (9). Harjaantuneenkin ammattilaisen kyky tunnistaa riskissä olevia potilaita on heikko (10).

Kivun pitkittymisen riskin tunnistamiseen on kehitetty helppoja kyselylomakkeita. Yhdeksän kysymystä sisältävän Start-selkäkyselyn avulla hoito voidaan suunnitella riskiperusteisesti. Kymmenen kysymystä sisältävä Örebro -lyhyt kysely sopii kaikille kipupotilaille ja sen avulla voidaan tunnistaa riski pitkittyvään työstä poissaoloon. Sairaus-poissaolon pitkittyessä työhön paluun todennäköisyys pienenee yllättävän nopeasti. Miksi odotella sairausloman pitkittymistä, kun asiaa voi hoitaa heti? Systemaattisella kyselyiden käytöllä voidaan jo ensikäynnillä poimia ne potilaat, jotka todennäköisesti tarvitsevat laaja-alaisempaa tukea ja ohjausta (9). Psykososiaalisten tekijöiden tunnistamisen jälkeen hoito tulee toteuttaa yksilölliset tarpeet huomioiden: linkittäen ymmärrystä kivusta, hoitoa ja tavoitteita potilaan arkeen ja kokemukseen (9,10).

Plaseboa kaikille!

Merkittävä plasebovaikutus voidaan saada aikaan ilman lääkkeitä, pelkästään puheen, eleiden ja tekemisen kautta (11). Kun tutkimme potilasta, voimme käyttää rohkaisevaa ja positiivista kieltä vahvistamaan potilaan terveyden kokemusta ja uskoa toipumiseen (12). Ohjeita antaessa hoidon tehon vakuuttaminen lisää todennäköisyyttä saada hyötyä hoidosta. Vastaavasti mahdollisesta haitasta varoittaminen lisää haitan riskiä ja vähentää hyötyä. Myös turvallisuuden tunnetta lisäävät ohjeet ovat hyödyksi, etenkin jos kuullaan potilaan huoli ensin. Esimerkiksi: "On luonnollista, että kipu säikäyttää. Silti kipu ei tarkoita, että jokin olisi rikki." ja "Voit liikkua kivusta huolimatta." Näin potilas mieltää itsensä ehjäksi ja uskaltaa liikkua. Positiivinen asenne sekä luottamus toipumiseen vähentävät kipua ja mahdollistavat kuntoutuksen ja paranemisen.

Palataan vielä Matin tarinaan. Psykososiaaliset tekijät huomioivalla vastaanotolla Matti olisi eniten äänessä, jolloin Matin tarina tulisi esille. Lääkärin osuus voisi kuulostaa vaikka tältä:

"Selkäsi on vahva. Hermosi ovat ehjät, koska ne hermottavat jalkojesi lihaksia normaalisti ja tunto on normaali. On luonnollista, että paljosta halonhakkuusta selkälihakset kipeytyvät ja voimakas kipu aiheuttaa huolta. Kivun voimakkuuteen ja paranemiseen vaikuttavat monet asiat. Tiedetään, että esimerkiksi huono uni saattaa voimistaa kipua. Kuulostaa siltä, että monet asiat kuormittavat sinua tällä hetkellä. Mihin asiaan uskoisit voivasi vaikuttaa? On hyvä purkaa turhautumista mieluummin halonhakkuuseen kuin alkoholin käyttöön. Se oli viisas valinta. Taidat olla vahvaa tekoa ja selviytyä monenlaisista tilanteista. Käyttämämme Start-kyselyn perusteella fysioterapia olisi varmasti hyödyksi. Moniin kyselyssä ilmenneisiin tekijöihin voidaan vaikuttaa. Sopiiko, että varataan sinulle fysioterapeutin aika? Minkälaista apua muuten toivoisit?"

Kiitokset

Kiitämme yhteistyöstä Rokuan Terveys- ja Kuntouttamissäätiötä.

Anna-Sofia Simula
LL, yleislääketieteen erikoislääkäri
Oulun yliopisto ja ESSOTE
anna.simula@oulu.fi
Maija Paukkunen
Työfysioterapeutti
Pihlajalinna Terveys Oy
maija.paukkunen@pihlajalinna.fi
Riikka Holopainen
TtM, fysioterapeutti, kipufysioterapian
erikoisasiantuntija
riikka.holopainen@movedoc.com
Mikko Lausmaa
OMT, fysioterapeutti
Loisto Terveys Oy
mikko.lausmaa@loistoterveys.fi
Jaro Karppinen
Professori, fysiatrian erikoislääkäri
Työterveyslaitos ja Oulun yliopisto
jaro.karppinen@ttl.fi

Kirjallisuutta

  1. Martinez-Calderon J, Flores-Cortes M, Morales-Asencio JM ym. The Journal of Pain 2019;Vol 00, No 00 ()1–22. Pain-Related Fear, Pain Intensity and Function in Individuals With Chronic Musculoskeletal Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis.
  2. . Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A ym. Lancet 2018;391:2356-2367. What low back pain is and why we need to pay attention.
  3. Darlow B, Fullen BM, Dean S ym. Eur J Pain 2012;16:3–17. The association between health care professional attitudes and beliefs and the attitudes and beliefs, clinical management, and outcomes of patients with low back pain: A systematic review.
  4. Epstein-Sher S, Jaffe DH, Lahad A. Spine 2017;42:247–252. Are They Complying? Physicians' Knowledge, Attitudes, and Readiness to Change Regarding Low Back Pain Treatment Guideline Adherence.
  5. Buscemi V, Chang WJ, Matthew B ym. The Journal of Pain 2019: Vol 00, No 00 (),pp 1–13. The Role of Perceived Stress and Life Stressors in the Development of Chronic Musculoskeletal Pain Disorders: A Systematic Review.
  6. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B ym. Am J Neuroradiol. 2015;36:811-6. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations.
  7. Webster BS , Choi YS , Bauer AZ ym. SPINE 2014; 39:1433 – 1440. The Cascade of Medical Services and Associated Longitudinal Costs Due to Nonadherent Magnetic Resonance Imaging for Low Back Pain.
  8. Fried JG, Andrew AS, Ring NY ym. Radiology 2018;287:563–569. Changes in Primary Care Health Care Utilization after Inclusion of Epidemiologic Data in Lumbar Spine MR Imaging Reports for Uncomplicated Low Back Pain.
  9. Linton SJ, Nicholas M, Shaw W. Pain. 2018 Dec;159(12):2437-2441. Why wait to address high-risk cases of acute low back pain? A comparison of stepped, stratified, and matched care.
  10. Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M, Bryan S, Dunn KM, Foster NE, Konstantinou K, Main CJ, Mason E, Somerville S, Sowden G, Vohora K, Hay EM. Lancet 378, 1560–71 (2011). Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial.
  11. Dodd S, Dean OM, Vian J, Berk M. Chlinical Therapeutics 2017. A Review of the Theoretical and Biological Understanding of the Nocebo and Placebo Phenomena.
  12. Simula AS, Holopainen R, Lausmaa M ym. Suomen lääkärilehti 2018;17:1059-63. Alaselkäkivun tutkiminen ja hoito perusterveydenhuollossa.